Agorafobia: una comprensión evolutiva de las definiciones y el tratamiento

La agorafobia se puede definir como «miedo irracional o desproporcionado a una variedad de situaciones en las que una persona cree que escapar o acceder a la ayuda puede ser imposible, muy difícil o muy vergonzoso si desarrolla síntomas de pánico o alguna otra pérdida incapacitante de controlar.»1

La prevalencia de agorafobia a lo largo de la vida en la población general de los EE. UU. Es de aproximadamente el 2%,2 con 1 estudio que muestra una prevalencia más alta (10.4%) en adultos mayores de 65 años.3 A pesar de su alta prevalencia en adultos mayores, la edad promedio de inicio es en realidad entre las edades de 25 y 30 años.4 4 La agorafobia es dos veces más común en mujeres y también es más discapacitante en mujeres que en hombres.5 5

Durante sus vidas, el 87.3% de las personas con agorafobia también cumplirán los criterios para otro trastorno psiquiátrico, incluido el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad social, la fobia específica, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG),4 4 y trastorno por uso de sustancias.6 6

Una historia en evolución

Aunque la agorafobia es muy común, a menudo se malinterpreta, según C. Alec Pollard, PhD, profesor emérito de medicina familiar y comunitaria en la Facultad de Medicina de la Universidad de Saint Louis y director del Centro para el TOC y los trastornos relacionados con la ansiedad en el Saint Louis Instituto de Medicina del Comportamiento. Por ejemplo, una idea errónea común es que la agorafobia necesariamente significa miedo a salir o que las personas con agorafobia generalmente están confinadas en sus hogares.

«La comprensión de la agorafobia ha ido evolucionando», dijo el Dr. Pollard Asesor de psiquiatría, señalando que el término fue acuñado originalmente en 1871 por el neurólogo alemán Westphal, quien usó la palabra griega «agora», que significa mercado, para referirse al miedo a los espacios grandes y abiertos.7 7

«La atención se centró en el entorno externo, en estar lejos de casa o en público», explicó el Dr. Pollard, y agregó que Freud también describió la agorafobia, y «presagió el tratamiento final de elección, que es la exposición, porque la comprensión por sí sola no sería suficiente.»

Describió 2 trayectorias paralelas de investigación y comprensión. «Los terapeutas conductuales estaban trabajando con la terapia de exposición y haciendo que las personas enfrentaran gradualmente sus fobias».

En este contexto, “el foco permaneció en la situación externa; por ejemplo, ir al centro comercial, rodearse de multitudes y desarrollar una jerarquía de tareas a exponer, paso a paso, al objeto del miedo «.

Una segunda línea de enfoque desarrollada más por la comunidad psiquiátrica se centró en los ataques de pánico, «que a menudo eran el centro del miedo», dijo el Dr. Pollard, coautor de El libro de ejercicios de agorafobia: un programa integral para poner fin a su miedo a los ataques de síntomas.8

«El temor no es la situación per se, como estar en una multitud, sino tener un ataque de pánico en esa situación en particular», dijo.

La agorafobia ha sido reformulada como «miedo al miedo»9 uniendo las 2 líneas de pensamiento. Sin embargo, el Dr. Pollard señaló que la investigación médica «se centró más en detener los ataques de pánico y comprender sus fundamentos biológicos», lo que condujo a la investigación de una variedad de farmacoterapias para detener los ataques de pánico.

El enfoque de la terapia cognitiva conductual (TCC) es diferente. «El objetivo no es tanto deshacerse de los ataques, sino ayudar a los pacientes a tener menos miedo de ellos porque cuando una persona tiene menos miedo, él o ella tiene menos ataques», señaló el Dr. Pollard.

Agorafobia y trastorno de pánico

La relación entre la agorafobia y el pánico ha pasado por algunos cambios y reconceptualizaciones, como lo demuestran las categorías de diagnóstico establecidas en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM). En DSM-III,10 La agorafobia sin ataques de pánico fue conceptualmente diferente de la agorafobia con ataques de pánico.11 En DSM-III-R,12 sin embargo, aunque se eliminó la distinción entre agorafobia con y sin pánico, la agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico seguía siendo un diagnóstico separado que podría codificarse como tal.

Uno de los cambios en DSM-513 fue que el trastorno de pánico y la agorafobia se separaron nuevamente, y se agregaron criterios para distinguir la agorafobia de la fobia específica.11 Por lo tanto, se temen y evitan las situaciones porque la persona cree que escapar podría ser difícil o que la ayuda podría no estar disponible en caso de varios síntomas angustiantes (por ejemplo, incontinencia), no solo pánico.11 Sin embargo, los ataques de pánico son un posible especificador.

DSM-5 Los criterios de diagnóstico para la agorafobia incluyen los siguientes:13

  • Miedo o ansiedad intensos provocados por la exposición real o prevista a 2 o más de las siguientes situaciones:
    • Usando transporte público
    • Estar en áreas abiertas
    • Estar en áreas cerradas
    • Parado en fila o una multitud
    • Estar solo afuera de la casa
  • Él o ella evita las situaciones anteriores porque el individuo cree que puede quedarse atascado o que la ayuda podría no estar disponible en caso de que el individuo comience a entrar en pánico.
  • Las situaciones enumeradas generalmente incitan al miedo o la ansiedad.
  • Las situaciones enumeradas se evitan, requieren la ayuda de un ser querido o sufren un fuerte miedo.
  • El miedo que tiene el individuo está fuera de proporción con la posibilidad de peligro.
  • El miedo o la evitación es persistente, ya que generalmente dura al menos 6 meses o más.
  • El miedo o la evitación causan angustia significativa al individuo.
  • Si existe otra afección médica junto con este trastorno, el miedo o la evitación es indudablemente excesivo.
  • El miedo a la evasión no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno médico o una circunstancia situacional.

«La agorafobia implica el miedo a algún tipo de ataque que pueda surgir de la nada, y abarca no solo el pánico sino también el desmayo, la pérdida del control de la vejiga, los vómitos o incluso la migraña», observó el Dr. Pollack, y agregó que todavía hay desacuerdo sobre «cómo clasificar mejor el desarrollo de respuestas fóbicas en torno a otros tipos de ataques de síntomas».

«Lo que tienen en común es que la persona los percibe como abrumadores e impredecibles y muy intensos, pero tendemos a verlo como otro tipo de agorafobia», dijo.

Aunque la incontinencia y la migraña son afecciones médicas, la respuesta en la agorafobia es exagerada en términos de lo que un médico recomienda médicamente.

Señaló que lo único de los ataques de pánico es que generalmente son inesperados. «Una persona con aracnofobia puede tener miedo a las arañas, pero entrará en pánico solo cuando vea una araña y no se preocupe por los síntomas durante el pánico, como mareos o latidos cardíacos en ese entorno».

Por el contrario, alguien con agorafobia no sabe por qué el ataque de pánico se produjo de repente; por ejemplo, en la tienda de comestibles. «El paciente piensa:» Sé que no le tengo miedo a las tiendas de comestibles, entonces, ¿por qué estoy teniendo este ataque? «A los pacientes les preocupa que estén perdiendo el control o tengan un ataque cardíaco», dijo el Dr. Pollack.

Entonces, aunque no tienen miedo de la tienda per se, tienen miedo de tener un ataque en la tienda y comienzan a evitar ir de compras.

Enfoques de comportamiento y farmacoterapéuticos

Se utilizan varias clases de medicamentos para tratar los síntomas del trastorno de pánico, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y las benzodiacepinas.14

Tabla 1: farmacoterapias para el trastorno de pánico en adultos15

Clase Agente
ISRS
  • Citalopram
  • Escitalopram
  • Fluoxetina
  • Fluvoxamina
  • Paroxetina
  • Sertralina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina norepinefrina
  • Duloxetina
  • Venlafaxina
Antidepresivos tricíclicos
  • Clomipramina
Modulador de calcio
  • Pregabalina
Benzodiacepinas
  • Pastillas de fusión de lorazepam según sea necesario para ataques de pánico agudo
Azapirona
  • Buspirona
Inhibidor reversible de la monoamino oxidasa A
  • Moclobemida

* Considere cuidadosamente los riesgos / beneficios y úselos solo por un período limitado; puede usarse en combinación con ISRS e IRSN durante las primeras semanas antes del inicio de la eficacia antidepresiva.

El enfoque psicoterapéutico mejor investigado es la TCC con ganancias clínicas mantenidas a los 2 años de seguimiento.dieciséis Un metaanálisis de 124 estudios encontró que la TCC fue al menos tan efectiva como la farmacoterapia y, en algunos ensayos, incluso significativamente más efectiva.17 Otra revisión encontró que la TCC es al menos tan efectiva como la farmacoterapia para el pánico.14

El efecto neurobiológico de la TCC se puede ver en la resonancia magnética. Un estudiodieciséis Al comparar la TCC con los ISRS y los IRSN, se encontró que ambos tratamientos condujeron a una reducción significativamente mayor en los ataques de pánico, la depresión y la ansiedad general que los experimentados por el grupo de control de la lista de espera. Sin embargo, la TCC tuvo una disminución significativamente mayor en la evitación, el miedo a las situaciones fóbicas y los síntomas de ansiedad según las escalas de autoinforme. También arrojó una gran reducción en la activación de la amígdala bilateral, en comparación con los grupos SSRI / SSNRI y de lista de espera.18 años

Se ha encontrado que la combinación de farmacoterapia con TCC es superior a cualquier tratamiento solo durante el tratamiento de fase aguda. Sin embargo, los estudios a largo plazo de tratamientos que combinan farmacoterapia con TCC para el trastorno de pánico con o sin agorafobia han encontrado pocos beneficios para estas combinaciones frente a las monoterapias.19

«La medicación y la TCC pueden detener los ataques de pánico y reducir la evitación a corto plazo», señaló el Dr. Pollack. «Pero la TCC fue superior a la medicación a largo plazo, con tasas más bajas de recaída».

El Dr. Pollack considera la TCC como «el tratamiento de primera línea» de la agorafobia. «Les decimos a nuestros pacientes que el tratamiento preferido es la TCC sola, si pueden manejarlo».

Sin embargo, si el paciente no está dispuesto o no puede probar la TCC sin medicación, «no sugeriría suspender la medicación», enfatizó.

La TCC juega un papel importante incluso en pacientes que han optado por la farmacoterapia en varios puntos particularmente críticos de la terapia.

«El riesgo de recaída es mayor cuando los pacientes disminuyen sus medicamentos, y la TCC puede ser extremadamente útil en ese momento», señaló.

También puede ser útil cuando la persona atraviesa una situación estresante, «ya que un precursor del desarrollo de ataques de pánico puede ser eventos vitales sustancialmente estresantes, tanto positivos como negativos».

Además, la TCC se puede usar en el caso de ataques de pánico «innovadores» que a veces ocurren, incluso cuando una persona ha estado tomando medicamentos con éxito. «Si el medicamento ha estado funcionando pero de todos modos ocurrió un ataque de pánico, este puede ser un momento común para una posible recaída».

Consejos para psiquiatras

En un «caso bastante leve» de agorafobia, ya sea que se receten medicamentos o no, los psiquiatras pueden considerar recomendar libros u organizaciones confiables (por ejemplo, la Asociación de Ansiedad y Depresión de América) a pacientes que no desean asistir a sesiones formales de TCC.

Sugirió que, en lugar de aconsejar a los pacientes que esperen hasta que el medicamento funcione para comenzar a experimentar con la salida, los médicos deberían alentarlos a comenzar el proceso contra la evitación inmediatamente.

Aunque, en última instancia, lo ideal para los pacientes es poder funcionar de manera independiente, si primero necesitan traer a un familiar o amigo, pueden hacerlo, dijo.

«Puede sugerir que comiencen gradualmente, a un ritmo que puedan manejar, tomándolo con calma y avanzando paso a paso», dijo.

Referencias

  1. Bienvenidos OJ, Wuyek LA, Stein MB. Diagnóstico de trastornos de ansiedad: algunos antecedentes y controversias. Curr Top Behav Neurosci. 2010; 2: 3-19.
  2. Kessler RC, Ruscio AM, Shear K, Wittchen HU. Epidemiología de los trastornos de ansiedad. Curr Top Behav Neurosci. 2010; 2: 21-35.
  3. Ritchie K, Norton J, Mann A, Carrière I, Ancelin ML. Agorafobia de inicio tardío: incidencia general de la población y evidencia de un subtipo clínico. Am J Psychiatry. 2013; 170 (7): 790-798.
  4. Michael T, Zetsche U, Margraf J. Epidemiología de los trastornos de ansiedad. Epidemiol Psychopharmacol. 2007; 6 (4): 136-142.
  5. McLean CP, Asnaani A, Litz BT, Hofmann SG. Diferencias de género en los trastornos de ansiedad: prevalencia, curso de la enfermedad, comorbilidad y carga de la enfermedad. J Psychiatr Res. 2011; 45 (8): 1027-1035.
  6. Goodwin RD, Stein DJ. Trastornos de ansiedad y drogodependencia: evidencia de secuencia y especificidad entre adultos. Psiquiatría Clin Neurosci. 2013; 67 (3): 167-73.
  7. Boyd JH, agorafobia de Crump T. Westphal. J Anx Disord. 1991; 5 (1): 77-86.
  8. Pollard CA, Zuercher-White A. El libro de ejercicios de agorafobia: un programa integral para acabar con su miedo a los ataques de síntomas. Oakland, CA: Nuevas publicaciones de Harbinger; 2003.
  9. Goldstein AJ, Chambless DL. Un nuevo análisis de agorafobia. Behav Ther. 1978; 9 (1): 47-59.
  10. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, tercera edición (DSM-III). Washington, DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 1980
  11. Asmundson GJ, Taylor S, Smits JA. Trastorno de pánico y agorafobia: una visión general y comentario sobre DSM-5 cambios Deprimir la ansiedad. 2014 Jun; 31 (6): 480-6.
  12. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, tercera edición revisada (DSM-III-R). Washington, DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 1987.
  13. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5). Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría; 2013
  14. Pull CB, Damsa C. Farmacoterapia del trastorno de pánico. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008; 4 (4): 779-95.
  15. Bandelow B, Michaelis S, Wedekind D. Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Diálogos Clin Neurosci. 2017; 19 (2): 93-107.
  16. Gloster AT, Hauke ​​C, Höfler M, Einsle F, Fydrich T, Hamm A, Sthröhle A, Wittchen HU. Estabilidad a largo plazo de los efectos de la terapia cognitiva conductual para el trastorno de pánico con agorafobia: un estudio de seguimiento de dos años. Behav Res Ther. 2013; 51 (12): 830-839.
  17. Mitte K. Un metaanálisis de la eficacia de la psico y farmacoterapia en el trastorno de pánico con y sin agorafobia. J afecta el desorden. Septiembre de 2005; 88 (1): 27-45.
  18. Liebscher C, Wittmann A, Gechter J, y col. Enfrentando el miedo: efectos clínicos y neurales del comportamiento cognitivo y la farmacoterapia en el trastorno de pánico con agorafobia. Eur Neuropsychopharmacol. 2016; 26 (3): 431-444.
  19. Mavissakalian M. Terapia combinada del comportamiento y farmacoterapia de la agorafobia. J Psychiatr Res. 1993; 27 (Supl. 1): 179-191.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *