Ketamina: una novedosa terapia prometedora para la ansiedad y el TEPT

La ketamina fue aprobada originalmente por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) como anestésico, pero se usa cada vez más para tratar los trastornos del estado de ánimo, como la depresión resistente al tratamiento, los trastornos de ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT).^1,2 Varios estudios también han encontrado que es eficaz para tratar la ideación suicida.^3,4

«La ketamina puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de los trastornos de ansiedad», según Prakash Masand, MD, cofundador, presidente y CEO de los Centros de Excelencia Psiquiátrica (COPE) (https://www.copepsychiatry.com) y profesor adjunto en el Instituto de Educación de Medicina Académica, Duke-National University of Singapore Medical School (Duke-NUS).

«Hoy en día, las personas con trastornos de ansiedad son tratadas con un antidepresivo genérico, como un ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina), un IRSN (inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina) o una benzodiacepina y si no responden a uno de estos, tienen una prueba de otro o varios más «, dijo el Dr. Masand.

Sin embargo, entre el 30% y el 40% de estos pacientes no alcanzarán la remisión, a pesar de 3 o 4 agentes tradicionales diferentes, e incluso con terapias no farmacológicas basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo conductual (TCC) o la terapia basada en la mentalización (MBT), El lo notó.

«No hay buenas estrategias actuales disponibles para estos no respondedores, por lo que se están estudiando nuevos agentes, incluida la ketamina, que está acumulando una base de evidencia como [being] Rápidamente eficaz para una variedad de trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de ansiedad social (SAD) y el TEPT «, dijo.

¿Cómo funciona la ketamina?

Un creciente cuerpo de evidencia apunta al papel del glutamato, un neurotransmisor excitador ampliamente distribuido, en la mediación de la respuesta al estrés y la formación de recuerdos traumáticos.² La ketamina es un glutamatérgico ionotrópico norte-metil-d-aspartato (NMDA) antagonista del receptor. Se presume que sus efectos antidepresivos y ansiolíticos se producen mediante la activación de la plasticidad sináptica al aumentar la traducción y secreción del factor neutrófico derivado del cerebro y también al inhibir la glucógeno sintasa quinasa-3 y activar el objetivo mamífero de la señalización de rapamicina.^{5 5}

El factor neutrófico derivado del cerebro desempeña un papel en las respuestas conductuales a los antidepresivos clásicos, pero el impacto en la plasticidad sináptica puede tardar varias semanas en manifestarse. En contraste, los cambios de plasticidad sináptica mediados por ketamina parecen ocurrir en cuestión de horas después de la administración de ketamina.^{5 5}

«El pensamiento actual es que eventualmente, de 6 a 12 semanas después de iniciar el tratamiento con antidepresivos tradicionales, se produce un crecimiento dendrítico y un aumento de las conexiones sinápticas, pero con ketamina, esto puede ocurrir dentro de las 24 horas posteriores a la infusión», dijo el Dr. Masand.

Ketamina y ansiedad: una base de evidencia creciente

«La ketamina ha sido estudiada y mostrada [to be] eficaz con una variedad de trastornos de ansiedad, incluyendo SAD, trastorno de ansiedad general (TAG) y TEPT, aunque los datos sobre su efectividad en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) son más variados «, observó el Dr. Masand.

GAD / SAD

• Un pequeño estudio de pacientes con TAG y / o TAS (n = 12) comparó 3 dosis ascendentes de ketamina con midazolam. Cada uno se administró a intervalos de 1 semana, con midazolam contrabalanceado en la posición de dosificación en todos los pacientes. Se encontró que la ketamina mejora las puntuaciones de forma dependiente de la dosis en el Cuestionario de miedo. Además, su impacto en la disminución de la frecuencia theta en los sitios frontales derechos evaluados mediante electroencefalograma (EEG) fue comparable al de los ansiolíticos convencionales.^{6 6}
• Glue et al evaluaron la eficacia y seguridad de la ketamina en 12 pacientes con TAG y / o SAD refractarios que no estaban deprimidos actualmente usando una dosis única ascendente en el diseño del estudio a intervalos semanales. Dentro de 1 hora de la dosificación, los pacientes informaron una reducción de la ansiedad, que persistió durante hasta 7 días.^{7 7}
• Una continuación de ese estudio evaluó el impacto del tratamiento de mantenimiento con ketamina en pacientes con TAG y / o TAS (n = 20) y descubrió que 18 de los 20 pacientes informaron mejoras continuas en el funcionamiento social y / o el funcionamiento laboral durante el tratamiento de mantenimiento. Los investigadores concluyeron que la terapia de mantenimiento «puede ser una alternativa terapéutica para pacientes con TAG / SAD resistente al tratamiento».⁸

«Lo interesante de este estudio es que el impacto de una sola infusión duró 14 semanas, lo que sugiere que el paciente[s] con trastornos de ansiedad podría tener un mantenimiento de la respuesta más prolongado que los pacientes con depresión mayor, donde la respuesta se mantuvo durante solo una semana ”, comentó el Dr. Masand.

Depresión ansiosa

• Un estudio de pacientes con depresión bipolar ansiosa y no ansiosa (n = 21 para ambos grupos) encontró que los pacientes ansiosos y no ansiosos con depresión bipolar tenían respuestas antidepresivas significativas a la ketamina, aunque el grupo deprimido ansioso no mostró un antidepresivo claro. desventaja de respuesta sobre el grupo no ansioso.⁹ «Dado que se ha demostrado que la ansiedad es un predictor de una pobre respuesta al tratamiento en la depresión bipolar cuando se usan tratamientos tradicionales, nuestros hallazgos sugieren la necesidad de nuevas investigaciones sobre el nuevo papel de la ketamina en el tratamiento de la depresión bipolar ansiosa», concluyeron los investigadores.⁹

TOC

• Un ensayo abierto de ketamina en 10 pacientes con TOC resistente al tratamiento descubrió que los efectos de la ketamina sobre los síntomas del TOC, en contraste con los síntomas depresivos, no parecían persistir o progresar después de que los efectos agudos de la ketamina se hubieran disipado.¹⁰
• Por otro lado, otro ensayo controlado aleatorio (ECA) de 15 pacientes con TOC encontró que los efectos anti-TOC de una dosis intravenosa única de ketamina persistieron durante más de 1 semana en algunos pacientes con TOC con pensamientos intrusivos constantes, lo que demuestra que «un El fármaco que afecta la neurotransmisión de glutamato puede reducir los síntomas del TOC sin la presencia de un [SSRI]. «¹¹

TEPT

En el trastorno de estrés postraumático, hay «evidencia creciente de un papel del neurotransmisor excitador glutamato en la capacidad de respuesta al estrés, la formación de recuerdos traumáticos y la fisiopatología del trastorno de estrés postraumático, lo que aumenta la posibilidad de identificar nuevas intervenciones glutamatérgicas para este trastorno».¹²

• Un estudio doble ciego demostró que la infusión de ketamina reduce rápida y significativamente la gravedad de los síntomas en pacientes con TEPT en comparación con el midazolam.²
• Otro estudio encontró que la administración de ketamina inmediatamente después de presenciar un evento traumático ha demostrado prevenir la mejora del aprendizaje de evitación pasiva en ratones.¹³ De este modo, la ketamina puede apuntar a los mecanismos involucrados en la consolidación de la memoria traumática y puede permitir al cerebro reconsolidar la memoria y liberar el trauma.¹⁴
• Un estudio de caso de un niño con TEPT informó la remisión de la desregulación conductual después de recibir ketamina procesal.¹⁵

Inconvenientes y posibles efectos adversos

La principal preocupación con respecto al uso de ketamina para los trastornos de ansiedad es la falta de una hoja de ruta con respecto al mantenimiento, señaló el Dr. Masand.

«En COPE, hemos descubierto que aproximadamente del 30% al 40% de nuestros pacientes tratados con ketamina requieren infusiones de mantenimiento, y personalizamos altamente este enfoque para que los pacientes puedan identificar signos tempranos de recurrencia o recaída y podamos diseñar un programa de tratamiento para prevenirlos «, dijo.

Algunos pacientes continúan el tratamiento con farmacoterapia, incluidos los antidepresivos estándar, las benzodiacepinas o un estabilizador del estado de ánimo como el valproato, y algunos pacientes se vuelven más receptivos a las psicoterapias como la TCC «, afirmó.

Sin embargo, «hay muy pocos datos sobre lo que sucede a largo plazo en esta población de pacientes».

«La mayoría de los efectos secundarios son leves y transitorios», informó el Dr. Masand. «Los pacientes deben ser monitoreados debido a posibles aumentos en la presión arterial y el pulso».

Los eventos adversos adicionales incluyen náuseas o vómitos, que también son leves y transitorios. Los pacientes pueden ser tratados previamente con medicamentos profilácticos contra las náuseas, como ondansetrón, para prevenir estos síntomas, dijo.

Algunos pacientes experimentan disociación, o una experiencia extracorporal, que también suele ser transitoria pero que algunos pacientes consideran «molesta», señaló. «Las experiencias disociativas a veces se ven como un biomarcador para una respuesta insuficiente y sugieren que la dosis debe aumentarse».

Los proveedores deben ser conscientes de que se ha informado de cistitis y patologías del tracto urinario inferior (p. Ej., Sobreactividad del detrusor) en usuarios de ketamina a largo plazo, pero generalmente solo en dosis altas.^dieciséis

Los efectos psicodélicos de la ketamina la convierten en una «droga recreativa popular».^dieciséis A dosis más bajas, los efectos predominantes son estimulantes, y los usuarios experimentan una disociación leve con alucinaciones y una distorsión del tiempo y el espacio. Sin embargo, dosis más altas pueden inducir síntomas y percepciones más graves, similares a la esquizofrenia.^dieciséis Aunque estos efectos se resuelven rápidamente, el uso a largo plazo «puede causar síntomas neuropsiquiátricos más pronunciados y persistentes. Por esta razón, la ketamina debe «usarse con precaución con otras drogas que alteran el estado de ánimo y la percepción, como el alcohol, los opioides, las benzodiacepinas y el cannabis».^dieciséis

Rol prometedor

«La ketamina para la depresión resistente al tratamiento tiene una base de evidencia sólida y una base de evidencia de rápido crecimiento para su uso en los trastornos de ansiedad», dijo el Dr. Masand.

“Dadas las brechas en el tratamiento actual, este prometedor agente está desempeñando un papel más prometedor en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, como el TEPT. Teniendo en cuenta cuán común es el TEPT, la ketamina puede marcar una diferencia importante para una gran cantidad de personas que sufren de esta afección debilitante ”, concluyó.

Cuenta en primera persona de la terapia con ketamina: una entrevista con Kimberly Palmer

Para obtener información sobre la experiencia del tratamiento con ketamina en una persona con depresión y ansiedad, Asesor de psiquiatría entrevistó a Kimberly Palmer de Los Ángeles, California. La Sra. Palmer recibió tratamiento en las clínicas de ketamina de Los Ángeles (https://www.ketamineclinics.com). La Sra. Palmer trabaja como gerente de programas para una empresa de consultoría donde organiza y dirige eventos corporativos para grupos pequeños.

Asesor de psiquiatría: ¿Qué te hizo decidir seguir el tratamiento con ketamina?

Sra. Palmer: Fui criado en un hogar abusivo y, como adulto, tenía depresión grave grave, así como ansiedad. Me trataron con medicamentos, como antidepresivos, pero tuvieron muchos eventos adversos y terminaron haciéndome sentir como un zombie, así que los descontinué. Me las arreglé bien por un tiempo, pero luego tuve otro episodio depresivo mayor.

Estaba recibiendo psicoterapia en ese momento y solo fue moderadamente útil, no lo suficiente como para detener el episodio. Afortunadamente, conocía a alguien que trabaja en una clínica de ketamina. Ella me dijo cuántos pacientes habían sido ayudados por la ketamina y yo estaba interesada, principalmente porque los eventos adversos de la ketamina parecían leves y no son a largo plazo.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles fueron sus experiencias durante su infusión?

Sra. Palmer: Me sentí increíble durante la infusión. La mejor manera de describirlo es haciendo referencia a la película. Avatar, específicamente la escena en la que el protagonista camina por una jungla por la noche por primera vez y toca todas las plantas, que se iluminan con bonitos colores, muy vívidos, coloridos y no lineales. Tenía la sensación de estar en una especie de montaña rusa, recorriendo diferentes escenas.

En un momento, sentí como si mi silla estuviera en una nube. Entonces, de repente, la silla desapareció y yo estaba flotando en la nube. Fue una experiencia maravillosa.

Asesor de psiquiatría: ¿Cómo te afectó el tratamiento con ketamina después?

Sra. Palmer: Después de solo un tratamiento, fue como si un interruptor se hubiera activado en mi cerebro que me permitió digerir las cosas y superar mi trauma. Antes de la infusión, mucho de lo que estaba pasando conmigo tenía que ver con problemas de autoestima y diálogo interno negativo. Estas fueron conductas aprendidas durante muchos años. Después de la infusión, el diálogo interno negativo desapareció de inmediato. Todos esos pensamientos, como decirme a mí mismo que no soy lo suficientemente bueno, que me impedían trabajar a través de problemas emocionales, se resolvieron. Pude comenzar a mirar las cosas de manera más objetiva en lugar de tomarlas personalmente, y no asumir la responsabilidad de las emociones y reacciones de otras personas.

Actualmente estoy trabajando con un terapeuta y un entrenador de vida para ayudarme a sentirme más cómodo con la comunicación porque me criaron para no pedir cosas y soportar todo lo que me piden que haga. Como resultado, he desarrollado una visión mucho más positiva de mí mismo y del mundo.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuántos tratamientos con ketamina has tenido?

Sra. Palmer: Durante un período de 6 meses recibí 6 tratamientos, todos muy útiles. Luego, 6 meses después de la conclusión de esta primera serie de tratamientos, surgieron algunos problemas nuevos, por lo que recibí 2 más: un tratamiento regular de 60 minutos y otro prolongado de 90 minutos.

Recientemente, con la llegada de las vacaciones, decidí evitar el efecto de algunos factores estresantes y recibir otro tratamiento. Mi infusión más reciente tuvo lugar el día después de la muerte de mi padre. Me di cuenta de que durante la infusión, pude evitar pensamientos negativos sobre ese tema. Aunque no puedo controlar qué visiones o experiencias podría tener, tengo cierto control sobre la dirección de mis pensamientos y las secuelas han sido positivas y útiles.

Asesor de psiquiatría: ¿Tuvo algún evento adverso de los tratamientos?

Sra. Palmer: No tuve efectos físicos negativos. Tuve una reacción levemente mala, cuando llegué a la sesión de tratamiento en un estado de agitación porque me había peleado con alguien justo antes. Estaba triste y llorando cuando terminé la infusión. Pero estaba en un mal espacio para la cabeza incluso antes de entrar en la habitación. Y mi experiencia no fue aterradora, solo triste.

Asesor de psiquiatría: ¿Qué impacto ha tenido su tratamiento en su vida cotidiana?

Sra. Palmer: Mi depresión había interrumpido mis estudios. Estuve en la escuela durante 3 años y medio y luego llegué a un obstáculo. Después de los tratamientos, pude completar mis estudios y graduarme con una licenciatura en administración y administración de empresas.

Mi trabajo es estresante. Contrapeso el estrés con pasatiempos como el surf y la fotografía. Pero todavía hay factores estresantes, y tengo un perro que está llegando al final de la vida, lo que me está afectando. Los tratamientos con ketamina me han ayudado a controlar esos factores estresantes.

Referencias

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