La estimulación cerebral profunda trata con éxito el TOC refractario, aunque los objetivos varían

La estimulación cerebral profunda (DBS) puede disminuir significativamente los síntomas en aproximadamente el 60% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo refractario (TOC), que afecta a una quinta parte de todos los pacientes con TOC.1,2,3 La seguridad y eficacia de DBS, que involucra hardware implantado quirúrgicamente permanente, se ha establecido en pacientes con trastorno depresivo mayor refractario severo. En estos casos, DBS puede proporcionar alivio a largo plazo (> 8 años) para los pacientes.4 4

Sin embargo, las respuestas al tratamiento dependen del objetivo elegido, con 5 objetivos que arrojan resultados positivos, incluida la extremidad anterior ventral de la cápsula interna (vALIC), el núcleo subtalámico (STN), el núcleo accumbens (NAcc), la cápsula ventral / el cuerpo estriado ventral (VC) / VS), o pedúnculo talámico inferior (PTI), todos los que involucran circuitos fronto-estriato-talamocorticales.5 5 Independientemente del área destinada a los electrodos implantados, el 60% de los pacientes que responden a DBS muestran una disminución> 35% en la escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS),6 6 mientras que las puntuaciones de los respondedores parciales disminuyen del 25% al ​​34% y los que no responden muestran disminuciones de <24%.7 7

Miembro anterior ventral de la cápsula interna

La investigación inicial se centró en el vALIC basado en estudios que demuestran mejoras en pacientes después de la capsulotomía anterior,8 con la mitad de los pacientes respondiendo al tratamiento. Un estudio de 70 pacientes, la cohorte más grande de pacientes que recibieron DBS por TOC, demostró resultados positivos.A los 12 meses de seguimiento, el 52% de los pacientes respondieron y el 17% experimentó alivio parcial.7 7

Núcleo subtalámico

El STN se convirtió en un objetivo después de que DBS en la enfermedad de Parkinson (EP) demostrara alivio de los síntomas del TOC en 3 pacientes con EP y TOC comórbidos.9 En 2 de 3 estudios completados dirigidos a la STN, todos los pacientes informaron una reducción media de hasta 31 puntos en las puntuaciones de Y-BOCS.10,11 En el estudio más grande (n = 16) de la STN, el 75% de los pacientes con TOC habían disminuido las puntuaciones de Y-BOCS. Sin embargo, esta tasa de respuesta más alta puede provenir del bajo umbral de respuesta del estudio.12

Núcleo accumbens

El NAcc es un objetivo prometedor para DBS basado en evidencia de disfunción del sistema de recompensa en el TOC.13 En un estudio temprano sobre la implantación unilateral de NAcc del lado derecho en 4 pacientes con TOC, 3 pacientes respondieron, aunque el estudio no informó las puntuaciones de Y-BOCS.14 Un estudio de imágenes de resonancia magnética (fMRI) funcional de incentivo monetario de 18 pacientes midió los resultados basados ​​enteramente en imágenes de NAcc, solo usando puntajes Y-BOCS para la gravedad basal del TOC. Los pacientes exhibieron una actividad reducida de NAcc, con más hipoactivación en pacientes con síntomas relacionados con el miedo a la contaminación que la evitación del riesgo.15 Después de DBS, los pacientes mostraron activación de NAcc comparable a los controles sanos. Otros estudios de NAcc han mostrado disminuciones en las puntuaciones de Y-BOCS de hasta un 52%16-19 aunque pocos pacientes respondieron parcialmente al tratamiento.16,18 Mientras que la mayoría de los pacientes experimentaron alivio de los síntomas del TOC, la ansiedad o los problemas de humor permanecieron.16-18

Cápsula ventral / cuerpo estriado ventral

El objetivo VC / VS coloca los cables DBS en el mismo plano anteroposterior que el NAcc, estimulando el NAcc y el ALIC y alineándose con las proyecciones límbicas de la amígdala, el hipocampo y las cortezas prefrontal y cingulada.20 En el estudio más grande de este objetivo, el 61% de los pacientes experimentaron reducciones> 35% en las puntuaciones de Y-BOCS, con mejoras observadas en 36 meses. Cabe destacar que el 100% de los encuestados informaron reducciones importantes en obsesiones y controles, 55.6% en simetría y orden y 45.5% en limpieza y lavado. A medida que los investigadores refinaron la colocación de VC / VS durante el período de estudio, más pacientes experimentaron un mayor alivio de los síntomas.21 Si bien el STN puede desempeñar un papel en la mejora de la flexibilidad cognitiva, el VC / VS podría mejorar la ansiedad y los síntomas del estado de ánimo.22,23

Miembro anterior de la cápsula interna y núcleo Accumbens

Los investigadores han intentado cubrir de manera más amplia la región estriatal apuntando simultáneamente al ALIC y al NAcc. En un estudio de DBS para ALIC y NAcc (n = 20), el 40% de los pacientes experimentaron una respuesta completa y el 70% al menos una respuesta parcial a los 12 meses de seguimiento.24 Un estudio que utilizó un tratamiento similar (n = 22) encontró que los perfiles de conectividad de los pacientes entre los sitios de estimulación ALIC y NAcc y sus cortezas prefrontales medial y lateral predijeron significativamente las tasas de respuesta del paciente.25

Pedúnculo talámico inferior

El ITP, involucrado en la depresión y la fisiopatología del TOC, conecta los circuitos del sistema talámico inespecífico y la corteza orbitofrontal. En un estudio temprano (n = 8), el 75% de los pacientes respondieron por completo a los 3 meses de seguimiento, aunque los investigadores informaron un número inusualmente alto de eventos adversos graves en la cirugía y los períodos de estimulación activa.26 Un estudio posterior (n = 6) demostró resultados prometedores y pocos eventos adversos, con un 66% de pacientes que respondieron completamente al tratamiento; 1 paciente con TOC y depresión experimentó un alivio casi completo de todos los síntomas 5 años después.27 El atractivo de la PTI para atenuar los síntomas del TOC condujo a un estudio piloto de fase 1, en el que los 5 pacientes respondieron completamente al tratamiento. Sin embargo, a los 2 años de seguimiento, ocurrieron 3 eventos adversos, 1 resultó en la eliminación de la DBS.28

DBS: sigue siendo raro en el tratamiento del TOC

Hasta la fecha, el DBS para el TOC sigue siendo raro, tratando a menos de 300 pacientes en todo el mundo y con la mayoría de los estudios con <5 pacientes.29 Los estudios más grandes en el futuro serán invaluables para evaluar la eficacia de DBS para el TOC e identificar la colocación más eficaz de los cables.Los metanálisis entre objetivos arrojan resultados diferentes, según los criterios de mejora clínica y la colocación unilateral o bilateral de electrodos.30 Algunos investigadores han cuestionado la precisión del Y-BOCS para capturar la naturaleza multidimensional de los síntomas del TOC,sugiriendo que una prueba de desafío de Maudsley durante fMRI puede revelar la mejor colocación de DBS y el grado de mejora después de la activación.30 Esta prueba permite a los médicos apuntar a circuitos disfuncionales específicos de cada paciente al dividir su presentación de TOC en 4 dimensiones: contaminación y lavado; acaparamiento; simetría y repetición u ordenamiento; y pensamientos y verificaciones prohibidas.29

La promesa de DBS de atenuar el impacto del TOC refractario severo dio como resultado que la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos otorgara una exención de dispositivos humanitarios.21 En particular, el 75% de una muestra aleatoria de miembros de la Asociación Americana de Psiquiatría declaró que considerarían derivar a los pacientes para el tratamiento neuroquirúrgico del TOC refractario severo.31 Sin embargo, pocos pacientes pueden experimentar el alivio potencial de DBS, ya que las aseguradoras privadas han optado por no cubrir los costos. Actualmente, DBS está disponible principalmente para pacientes inscritos en estudios.

«El sistema de salud de EE. UU. Falla a los pacientes con enfermedades mentales», señala Kelly Foote, MD, profesora de neurocirugía en la Universidad de Florida en Gainesville y co-investigadora en múltiples estudios sobre el impacto de DBS en el TOC refractario, «La calidad de estos pacientes de vida podría salvarse porque DBS es una intervención que ahorra costos [that works] después de que todos los demás tratamientos hayan resultado ineficaces «.

Referencias

1. Skapinakis P, Caldwell DM, Hollingworth W, et al. Intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en adultos: una revisión sistemática y un metanálisis de red. Lancet Psychiatry. 2016; 3: 730–9. doi: 10.1016 / S2215-0366 (16) 30069-4

2. Alonso P, Cuadras D, Gabriëls L, et al. Estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo compulsivo: un metaanálisis del resultado del tratamiento y predictores de respuesta. Más uno. 2015: 10: e0133591. doi: 10.1371 / journal.pone.0133591

3. Kisely S, Hall K, Siskind D, et al. Estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo compulsivo: una revisión sistemática y un metanálisis. Psychol Med. 2014; 44: 3533-3542. doi: 10.1017 / S0033291714000981

4. Crowell AL, Riva-Posse P, Holtzheimer PE, et al. Resultados a largo plazo de la estimulación cerebral profunda cingulada subcallosal para la depresión resistente al tratamiento. Soy J Psiquiatría. 2019; 176 (11): 949-956. doi: org / 10.1176 / appi.ajp.2019.18121427

5. Senova S, Clair A-H, Palfi S, et al. Estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo compulsivo refractario: hacia un enfoque individualizado. Psiquiatría frontal. 2019; 10: 905. doi: org / 10.3389 / fpsyt.2019.00905

6. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. La escala obsesiva compulsiva de Yale-Brown: I. Desarrollo, uso y confiabilidad. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1006-1011. doi: org / 10.1001 / archpsyc.1989.01810110048007

7. Denys D, Graat I, Mocking R, et al. Eficacia de la estimulación cerebral profunda de la extremidad anterior ventral de la cápsula interna para el trastorno obsesivo compulsivo refractario: una cohorte clínica de 70 pacientes [published online January 7, 2020]. Soy J Psiquiatría. doi: org / 10.1176 / appi.ajp.2019.19060656

8. Mindus P, Rasmussen SA, Lindquist C. Tratamiento neuroquirúrgico para el trastorno obsesivo compulsivo refractario: implicaciones para comprender la función del lóbulo frontal. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1994; 1: 26-36.

9. Mallet L, Mesnage V, Houeto JL, et al. Compulsiones, enfermedad de Parkinson y estimulación. Lanceta. 2002; 360: 9342: 1302-1304. doi: org / 10.1016 / S0140-6736 (02) 11339-0

10. Fontaine D, Mattei V, Borg M, et al. Efecto de la estimulación del núcleo subtalámico en el trastorno obsesivo compulsivo en un paciente con enfermedad de Parkinson: reporte de un caso. J Neurosurg. 2004; 100 (6): 1084-1086. doi: org / 10.3171 / jns.2004.100.6.1084

11. Le Jeune F, Verin M, N’Diaye K, et al. Disminución del metabolismo prefrontal después de la estimulación subtalámica en el trastorno obsesivo compulsivo: un estudio de tomografía por emisión de positrones. Biol Psychiatry. 2010; 68: 1016-1022. doi: org / 10.1016 / j.biopsych.2010.06.033

12. Mallet L, Polosan M, Jaafari N, y col. Estimulación del núcleo subtalámico en el trastorno obsesivo compulsivo severo. N Engl J Med. 2008; 359 (20): 2121-2134. doi: org / 10.1056 / NEJMoa0708514

13. de Koning PP, Figee M, van den Munckhof P, y col. Estado actual de la estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo compulsivo: una revisión clínica de diferentes objetivos. Curr Psychiatry Reports. 2011; 13 (4): 274-282. doi: org / 10.1007 / s11920-011-0200-8

14. Sturm V, Lenartz D, Koulousakis A, et al. El núcleo accumbens: un objetivo para la estimulación cerebral profunda en los trastornos obsesivo-compulsivos y de ansiedad. J Chem Neuroanat. 2003; 26: 293-299. doi: org / 10.1016 / j.jchemneu.2003.09.003

15. Figee M, Vink M, de Geus F, et al. Circuito de recompensa disfuncional en el trastorno obsesivo compulsivo. Biol Psychiatry. 2011; 69 (9): 867-874. doi: org / 10.1016 / j.biopsych.2010.12.003

16. Huff W, Lenarz D, Schormann M, et al. Estimulación cerebral unilateral profunda del núcleo accumbens en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento: resultados después de un año. Clin Neurol Neurosurg. 2010; 112 (2): 137-143. doi: org / 10.1016 / j.clineuro.2009.11.006

17. Aouizerate B, Cuny E, Martin-Guehl C, et al. Estimulación cerebral profunda del núcleo caudado ventral en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo y la depresión mayor. Reporte de un caso. J Neurosurg. 2004; 101: 682-686. doi: org / 10.3171 / jns.2004.101.4.0682

18. Franzini A, Messina G, Gambini O, et al. La estimulación cerebral profunda del núcleo accumbens en el trastorno obsesivo compulsivo: consideraciones clínicas, quirúrgicas y electrofisiológicas en dos pacientes consecutivos. Neurol Sci. 2010; 31 (3): 353-359. doi: org / 10.1007 / s10072-009-0214-8

19. Denys D, Mantione M, Figee M, et al. La estimulación cerebral profunda del núcleo accumbens para el trastorno obsesivo compulsivo refractario al tratamiento. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67 (10): 1061-1068. doi: org / 10.1001 / archgenpsychiatry.2010.122

20. Burdick A, Goodman WK, Foote, KD. Estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo compulsivo refractario. Frente Biosci, Landmark Ed 2009; 14: 1880-1890. doi: org / 10.2741 / 3348

21. Greenberg B, Gabriels L, Malone Jr D, et al. Estimulación cerebral profunda de la cápsula interna ventral / estriado ventral para el trastorno obsesivo compulsivo: experiencia mundial. Mol Psiquiatría. 2010; 15: 64. doi: .org / 10.1038 / mp.2008.55

22. Barcia JA, Reneses B y Nombela C. Cirugía de precisión para el trastorno obsesivo compulsivo: ¿cuál es el objetivo adecuado? Ann Transl Med. 2019; 7. doi: org / 10.21037 / atm.2019.07.65

23. Tyagi H, Apergis-Schoute AM, Akram H, et al., Un ensayo aleatorizado que compara directamente la cápsula ventral y la estimulación del núcleo subtalámico anteromedial en el trastorno obsesivo compulsivo: evidencia clínica y de imágenes de efectos disociables. Biol Psychiatry 2019; 85 (9): 726-734. doi: org / 10.1016 / j.biopsych.2019.01.017

24. Huys D, Kohl S, Baldermann JC, et al. Ensayo abierto de la extremidad anterior de la cápsula interna: núcleo accumbens estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo compulsivo: conocimientos adquiridos. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019; 90: 805-812. doi: org / 10.1136 / jnnp-2018-318996

25. Baldermann, JC, Melzer, C, Zapf, A y col. Perfil de conectividad predictivo de la estimulación cerebral profunda efectiva en el trastorno obsesivo compulsivo. Biol Psychiatry. 2019; 85 (9): 735-743. doi: org / 10.1016 / j.biopsych.2018.12.019

26. Mallet L, Polosan M, Jaafari N, y col. Estimulación del núcleo subtalámico en el trastorno obsesivo-compulsivo severo. Nuevo Engl J Med. 2008; 359 (20): 2121-2134. doi: org / 10.1056 / NEJMoa0708514

27. Jiménez F, Nicolini H, Lozano AM, et al. Estimulación eléctrica del pedúnculo talámico inferior en el tratamiento de la depresión mayor y los trastornos obsesivos compulsivos. World Neurosurg. 2013; 80 (3-4): S30-e17-S30-e25. doi: org / 10.1016 / j.wneu.2012.07.010

28. Lee DJ, Dallapiazza RF, De Vloo P, et al. Estimulación cerebral profunda del pedúnculo talámico inferior para el trastorno obsesivo compulsivo refractario al tratamiento: un ensayo piloto de fase 1. Estimulación cerebral. 2019; 12 (2): 344-352. doi: org / 10.1016 / j.brs.2018.11.012

29. Lipsman N, Neimat JS, Lozano AM. Estimulación cerebral profunda para el trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento: la búsqueda de un objetivo válido. Neurocirugía. 2007; 61: 1-11. doi: org / 10.1227 / 01.neu.0000279719.75403.f7

30. Barcia JA, Reneses B y Nombela C. Cirugía de precisión para el trastorno obsesivo compulsivo: ¿cuál es el objetivo adecuado? Ann Transl Med. 2019; 7 (6): S184. doi: org / 10.21037 / atm.2019.07.65

31. Mathew SJ, Yudofsky SC, McCullough LB et al. Actitudes hacia los procedimientos neuroquirúrgicos para la enfermedad de Parkinson y el trastorno obsesivo compulsivo. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999; 11: 259-267. doi: org / 10.1176 / jnp.11.2.259

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *