Manejo de la tricotilomanía: un enfoque coordinado para el tirón compulsivo del cabello

La tricotilomanía (TTM), también llamada trastorno del tirón del cabello, se «caracteriza por el tirón repetitivo del cabello, lo que lleva a una pérdida de cabello notable y un deterioro funcional».¹ Aproximadamente el 4% de la población se ve afectada por TTM.² Es siete veces más frecuente en niños que en adultos, y la mayoría de los casos ocurren entre las edades de 4 y 17 años.³ Sin embargo, la prevalencia de TTM es probablemente mayor, ya que muchas personas no buscan ayuda para la afección. De aquellos que buscan tratamiento, 88% a 94% son mujeres.^{4 4}

Las complicaciones médicas de TTM incluyen irritaciones de la piel en el sitio de extracción del cabello, infecciones y lesiones en las manos de uso repetitivo.^{5 5} Un subconjunto de pacientes ingiere pelos después de tirar de ellos, arriesgando problemas dentales y complicaciones gastrointestinales graves causadas por tricobezoares (bolas de pelo).^{6 6} TTM puede causar angustia y deterioro significativos en los dominios emocionales y sociales debido a la vergüenza y la evitación social.^{7 7}

La comorbilidad psiquiátrica en pacientes con TTM es muy común e incluye trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos por consumo de sustancias, trastornos alimentarios y trastornos de la personalidad. La ansiedad y los trastornos de conducta disruptivos son comunes en pacientes más jóvenes.^{6 6}

TTM toma varias formas diferentes. Los pacientes a veces usan sus dedos para jalar los pelos, mientras que otros usan pinzas. El cuero cabelludo, las cejas y las pestañas son las áreas más comunes para tirar del cabello, pero algunos pacientes también tiran del cabello de las piernas, las axilas y la región púbica.^{7 7} Algunos juegan con el cabello que han arrancado, y aproximadamente del 10% al 30% de las personas con TTM ingieren el cabello.^{7 7}

Neuropatología de TTM

Los modelos animales y los estudios de imágenes cerebrales de pacientes con TTM sugieren anormalidades en las regiones neurales involucradas en la cognición (corteza frontal), la regulación del afecto (formación de amígdala-hipocampo) y el aprendizaje de hábitos (putamen).⁸ Un estudio sugiere que TTM puede estar asociado con un procesamiento de recompensa alterado dentro del sistema nervioso central.⁹

Diagnosticando TTM

TTM no es una condición recientemente identificada. Hipócrates recomendó que los médicos deben determinar si una persona «se arranca el pelo».¹ En 1889, el dermatólogo francés Francois Hallopeau acuñó el término «tricotilomanía» («locura por arrancarse el cabello») al describir a un paciente que le arrancó todo el vello corporal.¹ La condición se incorporó formalmente en la tercera edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico (DSM-III-R).¹⁰ También se incluyó en el DSM-IV, que enfatizaba la tensión del paciente cuando intentaba resistir la necesidad de tirar.¹¹ En el DSM-5,¹² TTM se clasifica en trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. Los criterios de diagnóstico se pueden encontrar en Tabla 1.

Tabla 1.

Criterios de diagnóstico del DSM-5 para la tricotilomanía (trastorno del tirón del cabello)

Retirada recurrente del cabello, lo que resulta en pérdida de cabello

El tirón del cabello no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (por ejemplo, intentos de mejorar un defecto percibido o una falla en la apariencia del trastorno dismórfico corporal)

El tirón del cabello causa angustia o deterioro clínicamente significativo en las áreas sociales, laborales u otras áreas importantes de funcionamiento.

El tirón o la caída del cabello no son atribuibles a otra afección médica (p. Ej., Una afección dermatológica)

El tirón del cabello no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (por ejemplo, intentos de mejorar un defecto percibido o una falla en la apariencia del trastorno dismórfico corporal)

Asociación Americana de Psiquiatría.

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un diagnóstico erróneo común de TTM. Aunque TTM y OCD a menudo coexisten y se agregan en la misma familia, existen diferencias notables, que se enumeran en Tabla 2, junto con otros diagnósticos diferenciales psiquiátricos. Algunas afecciones dermatológicas y médicas se presentan con síntomas de tirones repetidos del cabello y calvicie, por lo tanto, antes de diagnosticar TTM, a menudo se justifica una evaluación dermatológica.^{7 7} Las herramientas de evaluación útiles incluyen la Entrevista de diagnóstico de tricotilomanía (TDI) y el Cuestionario de tricotilomanía del Instituto Nacional de Salud Mental.^6,13

Tabla 2.
Diagnóstico diferencial de la tricotilomanía
Diagnóstico potencial			Sintomatología			Tricotilomanía
Trastorno obsesivo compulsivo			Obsesiones patológicas Preocupaciones sobre posibles daños Deseo patológico de simetría.			Tirar del cabello raramente precedido por obsesiones patológicas Asociado con sentimientos placenteros Simetría causada por el deseo de «igualar» las cejas o mejorar la apariencia
Desórden dismórfico del cuerpo			Tirar del cabello debido a preocupaciones por verse feo o anormal			Tirar del cabello dentro del rango normal de mejora de la apariencia
Psicosis			Delirios (p. Ej., De parasitosis)			Sin delirios
Snorrason I, et al.7 7

Farmacoterapia para TTM

La fluoxetina, la naltrexona, la clomipramina y la olanzapina se han investigado para tratar los síntomas de TTM, pero los estudios se han visto limitados por los tamaños de muestra pequeños. Se necesitan ensayos doble ciego con seguimiento a largo plazo para evaluar estos y otros tratamientos farmacológicos potencialmente beneficiosos.¹

El modulador de glutamato N-acetilcisteína ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento de TTM, con un perfil de seguridad favorable.^14,15 Aunque está disponible en tiendas de alimentos naturales, actualmente no está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.

Psicoterapia para TTM

«Las personas con este trastorno se tiran del pelo por muchas razones diferentes», dijo Douglas Woods, PhD, profesor de psicología de la Universidad de Wisconsin, Milwaukee. Asesor de psiquiatría.

Algunas personas están motivadas por el hábito. «Ni siquiera son conscientes de que están tirando», según el Dr. Woods. «Es tan automático que no se dan cuenta hasta que ven un montón de pelo a su alrededor».

Para otros, tirar alivia ciertas sensaciones, como las sensaciones en el cuero cabelludo, según el Dr. Woods. “Algunos usan tirar para regular las emociones si están molestos, tensos, tienen un mal día o están aburridos. Lo usan como una forma de llenar el tiempo o calmarse «. Por lo tanto, al comienzo de la terapia, «identificamos qué función cumple la extracción del cabello y elegimos una terapia que aborde el propósito de ese individuo en particular».

Los enfoques de comportamiento cognitivo han demostrado su eficacia en la reducción de los síntomas de tirón del cabello en TTM, según el Dr. Woods. Aproximadamente del 50% al 60% de las personas con TTM obtienen beneficios clínicamente significativos de las intervenciones que involucran el entrenamiento de reversión del hábito, junto con la intervención de control de estímulo.^{7 7}

«El entrenamiento de reversión de hábitos enseña a los pacientes a ser más conscientes cuando se involucran en el comportamiento y ofrece una respuesta competitiva: una acción específica que hacer cuando notan que el tirón está por comenzar», explicó el Dr. Woods.

El control del estímulo implica «tratar de cambiar el entorno para que tirar sea más difícil o produzca una sensación diferente, ya que creemos que el estilo de tirar se refuerza en un sentido táctil», dijo. Por ejemplo, en situaciones de alto riesgo, los pacientes pueden poner vaselina en la punta de sus dedos para que no puedan agarrar sus pestañas, o un paciente podría darle las pinzas a otra persona para que estén menos disponibles.

Las personas con TTM tienen dificultades para regular sus emociones internas. La terapia conductual dialéctica y la terapia de aceptación y compromiso (ACT) utilizan la atención plena y otras técnicas para ayudar a los pacientes a aumentar las habilidades de regulación emocional y «no reaccionar a los pensamientos o emociones como si fueran cosas reales con las que lidiar», afirmó el Dr. Woods. «Les enseñamos que no tienen que estar completamente libres de emociones negativas para pasar por la vida con éxito». El Dr. Woods explicó además que estas terapias a menudo se usan juntas.

Las psicoterapias utilizadas para tratar TTM se enumeran en Tabla 3.

Tabla 3.
Psicoterapias para TTM
Terapia		Características principales
Entrenamiento de inversión de hábitos		Aumentar la conciencia de los comportamientos de tirar del cabello Desarrollar respuestas competitivas Fomentar apoyos sociales
Intervenciones de control de estímulo.		Reduce las influencias ambientales en tirar del cabello
Terapia cognitiva		Identificar pensamientos / creencias problemáticos relacionados con el tirón del cabello. Desafiar las creencias Reemplazar con pensamientos / creencias más adaptativos
Terapia dialéctica conductual		Abordar las dificultades de regulación emocional que subyacen en el tirón
Terapia de aceptación y compromiso		Reduce la evitación experiencial que subyace al tirón del cabello Modificar las reglas verbales que se cree que contribuyen a las reacciones de mala adaptación a los eventos internos.
Mejora motivacional		Mejora la motivación para dejar de tirar del cabello Reduce la ambivalencia sobre la interrupción
Técnicas de relajación		Reduce el estrés, especialmente en entornos de alto riesgo.
Prevención de recaídas		Reduce la probabilidad de recaída después del tratamiento
Snorrason I, et al.7 7

Recursos

Organizaciones como el Trichotillomania Learning Center (http://www.trich.org) han brindado una educación importante y han ayudado a reunir a los pacientes para que se den cuenta de que no están solos. «Conocer a otros con la misma condición les da a los pacientes la oportunidad de» salir del armario «, lo que a menudo comienza el proceso de cambio», dijo el Dr. Woods.

Batya Swift Yasgur MA, LMSW, es psicoterapeuta y escritor independiente que vive en Teaneck, Nueva Jersey. Practica terapia en la ciudad de Nueva York.