Recomendaciones para el tratamiento psicológico de la ansiedad en atención primaria

La prevalencia estimada de los trastornos de ansiedad entre los pacientes de atención primaria es del 15% al ​​20%, y la ansiedad subclínica afecta a un número sustancial de pacientes adicionales.1-3 Sin embargo, los resultados sugieren que solo una minoría de estos individuos recibe un tratamiento farmacológico o psicológico adecuado para la ansiedad en las clínicas de atención primaria, aunque este es el entorno de tratamiento preferido citado por muchos pacientes.4,5 Aquellos que sí reciben una atención adecuada para la ansiedad son tratados con medicamentos con más frecuencia que con intervenciones psicológicas, a pesar de que esta última es la preferencia de la mayoría de los pacientes de atención primaria.5 5

Los estudios sobre la terapia cognitivo-conductual breve (TCC) adaptada para el tratamiento de la ansiedad en la atención primaria han demostrado tamaños de efecto grandes y moderados (d = 1,06 y 0,57, respectivamente).6,7 La TCC se adapta bien a este entorno, ya que ha demostrado su eficacia para una variedad de trastornos de ansiedad y es apropiada para sesiones breves y duración del tratamiento. Según una revisión reciente financiada por el Departamento de Asuntos de Veteranos, una mayor implementación de la atención primaria integrada (IPC) podría ayudar a mejorar la disponibilidad de tratamiento psicológico para esta población de pacientes.5 5

Uno de los modelos más comunes de prestación de servicios de PCI es la salud conductual de atención primaria (PCBH), un modelo basado en la población8,9 en el que los proveedores de salud conductual están «integrados en la atención primaria para servir como consultores para [primary care physicians (PCPs)], proporcionando evaluación e intervención breve [while sharing] el mismo espacio físico, historia clínica y plan de tratamiento «, explicaron los autores de la revisión.5 5 «El modelo PCBH proporciona una base excelente para la traducción de intervenciones psicológicas basadas en evidencia en atención primaria para ayudar a satisfacer las necesidades de tratamiento no satisfechas de los pacientes de atención primaria» con síntomas de ansiedad clínica o subclínica.

Observando la escasez de evidencia con respecto a PCBH, examinaron investigaciones relacionadas generalmente con intervenciones psicológicas para la ansiedad en pacientes adultos de atención primaria.5 5 La revisión incluyó 44 estudios, de los cuales hubo 31 ensayos controlados aleatorios (ECA), 12 diseños previos y posteriores y un estudio de cohorte emparejado. La mayoría de la investigación se realizó en los Estados Unidos y el Reino Unido e involucró principalmente a participantes blancos cuando se observó la raza. Los tamaños de muestra variaron ampliamente, al igual que el número y la duración de las sesiones proporcionadas en cada estudio.

La TCC fue la intervención principal en la mayoría de los estudios, mientras que otros implementaron enfoques relacionados, como la terapia cognitiva basada en la atención plena o la terapia de aceptación y compromiso. La mayoría de las intervenciones fueron administradas por psicólogos, seguidas de un diseño de autoayuda o de asesores, PCP o tanto PCP como psicólogos. Las intervenciones se proporcionaron cara a cara individualmente (52.3%) o en formato grupal (20.5%), por computadora (9.1%) o en formato de autoayuda (20.5%), y algunas utilizaron una combinación de estos enfoques .

Los hallazgos con respecto a las evaluaciones utilizadas y la efectividad del tratamiento se resumen a continuación.

  • De los 44 estudios, 29 (65,9%) demostraron una reducción de los síntomas de ansiedad de los pacientes.
  • En 15 de los 18 estudios (83,3%) con al menos una evaluación de seguimiento posterior al tratamiento, la respuesta al tratamiento se mantuvo durante el seguimiento.
  • De los 29 estudios que mostraron disminución de la ansiedad del paciente, 17 fueron ECA. En los ECA con una evaluación de seguimiento, 9 informaron ganancias sostenidas del tratamiento.
  • De los 12 estudios previos y posteriores, 11 mostraron reducciones en la ansiedad del paciente, con ganancias sostenidas de tratamiento observadas en 6 de los 8 estudios con un seguimiento posterior al tratamiento.
  • Se utilizaron cuestionarios de autoinforme como la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria y el Inventario de ansiedad de Beck en 35 estudios, y 9 estudios incluyeron escalas calificadas por el médico, como la Escala de calificación de Hamilton para la ansiedad o entrevistas clínicas de diagnóstico.
  • En 32 de los 44 estudios revisados, la depresión comórbida también se incluyó como un resultado y se evaluó con mayor frecuencia mediante cuestionarios de autoinforme, incluido el Beck Depression Inventory-II y la Escala de ansiedad y depresión del hospital. De estos, se encontró una reducción en los síntomas depresivos de los pacientes en 20 estudios, incluidos 13 ECA. Se observaron ganancias sostenidas del tratamiento en 9 de los 16 estudios que incluyeron una evaluación de seguimiento, incluidos 5 ECA.

Aunque estos resultados son prometedores en general, los formatos más largos y los objetivos de síntomas más estrechos de las intervenciones utilizadas por la mayoría de los estudios revisados ​​limitan su posible traducción a la práctica clínica, según los autores. Por ejemplo, más de la mitad de los estudios requirieron un trastorno de ansiedad diagnosticado para la inclusión de pacientes, aunque la PCI no suele implicar una evaluación diagnóstica formal y muchos pacientes tienen síntomas subclínicos.

“La falta de inclusión de condiciones por debajo del umbral es problemática ya que están a la altura [2 to 4] veces más común3 que los trastornos de nivel diagnóstico y se tratan comúnmente en la atención primaria «, anotaron los investigadores. «La detección temprana y la intervención para la ansiedad por debajo del umbral encajan bien con el enfoque de atención escalonada de PCBH10 ayudando a prevenir la escalada de los síntomas a niveles más perjudiciales «.5 5

Para una amplia aplicabilidad en el entorno de atención primaria, se justifican las intervenciones dirigidas a la ansiedad en varios niveles de gravedad. Los autores también citaron limitaciones metodológicas, como muestras homogéneas y criterios de elegibilidad restrictivos, que deben superarse para facilitar la integración exitosa de las intervenciones de ansiedad en la atención primaria.

Teniendo en cuenta la «implementación generalizada y creciente del modelo PCBH, y su gran potencial para ayudar a abordar el subtratamiento de las condiciones de salud mental en la atención primaria, se necesitan intervenciones de ansiedad que sean compatibles con el modelo PCBH», concluyeron. «Se necesita investigación futura con diseños de desmantelamiento para identificar los componentes esenciales de las intervenciones para acortar el número y la duración de las sesiones, en un esfuerzo por facilitar la traducción a la práctica clínica del mundo real».5 5

Referencias

  1. Ansseau M, Dierick M, Buntinkx F, et al. Alta prevalencia de trastornos mentales en atención primaria.J afectar el trastorno. 2004; 78 (1): 49-55.
  2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW, Monahan PO, Löwe B. Trastornos de ansiedad en atención primaria: prevalencia, deterioro, comorbilidad y detección. Ann Intern Med. 2007; 146 (5): 317-325.
  3. Helmchen H, Linden M. Trastornos por debajo del umbral en psiquiatría: realidad clínica, artefactos metodológicos y el problema del doble umbral. Compr Psiquiatría. 2000; 41 (2; Supl. 1): 1-7.
  4. Weisberg RB, Beard C, Moitra E, Dyck I, Keller MB. Adecuación del tratamiento recibido por pacientes de atención primaria con trastornos de ansiedad.Deprimir la ansiedad. 2014; 31 (5): 443-450.
  5. Shepardson RL, Buchholz LJ, Weisberg RB, Funderburk JS. Intervenciones psicológicas para la ansiedad en pacientes adultos de atención primaria: una revisión y recomendaciones para futuras investigaciones.J trastorno de ansiedad. 2018; 54: 71-86.
  6. Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Breves terapias psicológicas para la ansiedad y la depresión en la atención primaria: metanálisis y metarregresión.BMC Med. 2010; 8:38.
  7. Seekles W, Cuijpers P, Kok R, Beekman A, van Marwijk H, van Straten A. Tratamiento psicológico de la ansiedad en atención primaria: un metanálisis. Psychol Med. 2013; 43 (2): 351-361.
  8. Hunter CL, Funderburk JS, Polaha J, Bauman D, Goodie JL, Hunter CM. Modelo de investigación en salud conductual de atención primaria (PCBH): estado actual de la ciencia y un llamado a la acción. Configuración de J Clin Psychol Med. 2018; 25 (2): 127-156.
  9. Vogel ME, Kanzler KE, Aikens JE, Goodie JL. Integración de la salud del comportamiento y la atención primaria: conocimiento actual y direcciones futuras. J Behav Med. 2017; 40 (1): 69-84.
  10. Magruder KM, Calderone GE. Consecuencias para la salud pública de diferentes umbrales para el diagnóstico de trastornos mentales.Compr Psiquiatría. 2000; 1 (2; Supl. 1): 14-18.

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