Tratamiento antipsicótico para adultos con trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son un espectro heterogéneo cuyos criterios diagnósticos siguen evolucionando. Con el DSM-5, los trastornos de ansiedad, los trastornos relacionados con el trauma y los factores de estrés y los trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados se han separado en un esquema de clasificación separado.

Entre otros cambios, el DSM-5 también agregó un grupo de síntomas para «alteraciones negativas en la cognición y el estado de ánimo» a los criterios para el trastorno de estrés postraumático, separó la agorafobia de los criterios del trastorno de pánico, cambió la opción de especificación dentro del trastorno de ansiedad social y definió varios nuevos trastornos en el subconjunto obsesivo-compulsivo.1

De manera similar, existe una evidencia creciente de un amplio espectro de respuestas al tratamiento, tanto a modalidades farmacológicas como no farmacológicas, en los diagnósticos de ansiedad. Esta diversidad es evidente cuando se habla de la eficacia antipsicótica. La lista de diagnósticos de ansiedad con eficacia demostrada de los antipsicóticos es mucho más estrecha que la lista de trastornos de ansiedad que muestran beneficios de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por ejemplo.

Los riesgos de efectos secundarios metabólicos, así como las secuelas del bloqueo de la dopamina, pueden afectar significativamente la morbilidad y la mortalidad, limitando la utilidad de los antipsicóticos. Ningún antipsicótico ha obtenido una indicación de la FDA para un trastorno de ansiedad y los estudios citados en el resto de este artículo se centrarán en el tratamiento de adultos.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene evidencia sólida y de primera línea para tratar el trastorno obsesivo compulsivo (TOC).2 Cuando se emplea la farmacología, el primer paso habitual es un ISRS. Cuando el TOC es refractario a una prueba inicial con un ISRS, el siguiente paso aún no es el aumento con un antipsicótico. La clomipramina, por ejemplo, puede vencer a los ISRS en los ensayos de monoterapia para el TOC.3

Muchos médicos, de manera apropiada, prueban varios ensayos de monoterapia de diferentes antidepresivos antes de considerar el aumento. Incluso si en última instancia se considera el aumento de un ISRS, es posible que los antipsicóticos no sean la primera opción, dada la evidencia de que el aumento con CBT es superior al aumento con antipsicóticos.4

Dicho esto, ahora hay metanálisis que respaldan la eventual consideración del aumento antipsicótico en los algoritmos para el TOC refractario.5 La falta de ensayos comparativos hace que sea difícil llegar a una recomendación firme y basada en la evidencia sobre qué antipsicótico es el más eficaz. Sin embargo, los estudios de risperidona, cuando se agrupan, son particularmente convincentes.

De los estudios incluidos en el metanálisis de Dold, et al, los dos ensayos de aumento de risperidona controlados con placebo que emplearon dosis flexibles sugirieron una eficacia de 2 mg a 3 mg por día.6,7 Sin embargo, también se ha observado eficacia con dosis tan bajas como 0,5 mg por día.8 En comparación con las muchas otras modalidades de tratamiento que demuestran beneficios para el TOC, la risperidona transmite tasas más altas de, entre otras cosas, efectos secundarios significativos del bloqueo metabólico y de la dopamina. Ciertos efectos secundarios del bloqueo de la dopamina, como la discinesia tardía, pueden ser irreversibles. Estos factores de eficacia comparativa y efectos secundarios hacen que la risperidona sea menos probable que se considere en los algoritmos de tratamiento del TOC.9

Si bien los estudios antipsicóticos del TOC emplean con mayor frecuencia una estrategia de aumento, los ensayos de quetiapina para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) a menudo se han diseñado para estudiar el medicamento como monoterapia. Se han realizado suficientes ensayos de quetiapina en monoterapia para permitir la construcción de metanálisis que confirmen la eficacia del fármaco en el TAG.10 Sin embargo, la monoterapia con quetiapina no parece ser más eficaz que la monoterapia con ISRS en ensayos comparativos.11

También hay una serie de otras intervenciones con pruebas positivas controladas con placebo para el TAG. La venlafaxina y la duloxetina cuentan con la aprobación de la FDA para el TAG. Las azapironas, de las cuales la buspirona es un ejemplo, tienen datos positivos controlados con placebo.12 Aunque no está aprobado por la FDA para el TAG, la pregabalina tiene datos positivos controlados por placebo.13

La CBT también puede ser eficaz para el TAG.14 En comparación con muchas otras intervenciones, la quetiapina tiene un perfil de efectos secundarios más significativo. Por tanto, a pesar de la evidencia de eficacia, la quetiapina no aparece entre las primeras opciones de intervenciones farmacológicas en los algoritmos de tratamiento del TAG.15

El risperdal y la olanzapina se han estudiado en el trastorno por estrés postraumático (TEPT), utilizando los criterios de diagnóstico del DSM-IV. Algunos de estos estudios de aumento y monoterapia han demostrado una eficacia modesta, aunque los resultados han sido variables y los metanálisis solo han podido documentar un tamaño de efecto pequeño.dieciséis Sin embargo, los efectos secundarios metabólicos fueron evidentes.

Sin embargo, hay estudios en los que los antipsicóticos no demuestran eficacia sobre el placebo.17 A la luz de muchas otras intervenciones farmacológicas y psicológicas efectivas para el PTSD, el perfil de efectos secundarios de los antipsicóticos puede ser prohibitivo. Los antipsicóticos no son intervenciones farmacológicas de primera o segunda línea para el TEPT.9 Además, los datos generales sobre la eficacia antipsicótica, el grupo de síntomas de TEPT diana y la subpoblación de pacientes diana siguen estando mal definidos.

La quetiapina no parece ser eficaz para el TAE.18 En ausencia de trastorno bipolar concurrente, no se han realizado ensayos controlados con placebo de antipsicóticos en el trastorno de pánico.

Aunque los ISRS se consideran entre las opciones farmacológicas de primera línea para el TOC, el TAG, el TAE, el TEPT y el trastorno de pánico, los antipsicóticos no gozan de la misma amplitud de apoyo. Con diversos grados de evidencia, los antipsicóticos aparecen en los algoritmos de tratamiento para varios trastornos de ansiedad, pero no en los niveles superiores.

Ryan Kimmel, MD, es profesora adjunta en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.

Referencias

  1. Asociación Americana de Psiquiatría. Grupo de trabajo DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales: DSM-5 (5ª ed.). 2013. Washington, D.C .: Asociación Estadounidense de Psiquiatría.
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  3. Greist JH y col. “Eficacia y tolerabilidad de los inhibidores del transporte de serotonina en el trastorno obsesivo compulsivo. Un metanálisis «. Arch Gen Psychiatry. 2005; 52(1): 53-60.
  4. Simpson HB y col. «Terapia cognitivo-conductual frente a risperidona para aumentar los inhibidores de la recaptación de serotonina en el trastorno obsesivo-compulsivo: un ensayo clínico aleatorizado». Psiquiatría JAMA. 2013; 70 (11): 1190-1199.
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  7. McDougle CJ y col. «Un estudio doble ciego controlado por placebo de la adición de risperidona en el trastorno obsesivo compulsivo refractario a inhibidores de la recaptación de serotonina». Psiquiatría Arch Gen. 2000; 57 (8): 794-801.
  8. Erzegovesi S. «Aumento de dosis bajas con risperidona del tratamiento con fluvoxamina en el trastorno obsesivo compulsivo: un estudio doble ciego controlado con placebo». Eur Neuropsychopharmacol. 2005; 15 (1): 69-74.
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