Calidad asistencial y evaluación de servicios

  • Responsable: E.Baca Baldomero,Madrid
  • Autor: L. Oretga Trujillo
  • Coordinador: L. Caballero Martínez, Madrid

El control de calidad y la evaluación de los servicios sanitarios como actividad sistematizada procede de la confluencia de varios hechos: la aparición y extensión de los servicios sanitarios públicos, el aumento progresivo de los costes de la medicina moderna, y la relativa escasez de recursos disponibles para hacer frente a dichos costes. La preocupación por estos temas no surge tanto de la inquietud de los profesionales de la medicina por conocer hasta qué punto se logran los fines previstos, sino más bien de la preocupación de los gestores por lograr el máximo aprovechamiento de los recursos disponibles. En general, los médicos han medido con razonable fiabilidad el éxito o fracaso de sus acciones basándose en la evolución clínica de sus pacientes, usando una combinación de su propio criterio, la mejoría o empeoramiento subjetivos del enfermo, y los datos objetivos obtenidos en la exploración física y pruebas complementarias.

Esta realimentación constante es algo inherente a la buena práctica clínica, y puede ser suficiente para el quehacer médico. Sin embargo, los actuales sistemas sanitarios superan ampliamente el hecho médico aislado, creando estructuras y programas que combinan múltiples técnicas y profesionales, a un precio cada vez más elevado, por la creciente tecnificación de la medicina. De esta manera, el sistema debe proveerse de un programa específico de evaluación que dé cuenta de en qué medida y a qué coste se logran los objetivos previamente fijados.

En los servicios psiquiátricos esta necesidad es, si cabe, más perentoria. La diversidad de orientaciones teóricas, la falta de especificidad de muchas de las técnicas de tratamiento, su fundamentación empírica, la dificultad de definir parámetros de mejoría o curación de los procesos y el abrumador predominio de los síntomas sobre los signos en la psicopatología, son algunas de las razones que hacen de la práctica psiquiátrica una actividad que tiene mucho de discrecional y de «imaginativa». Reducir estos elementos dependientes de las distintas teorías al mínimo posible es una tarea en la que la evaluación puede ser un instrumento muy estimable.

Históricamente el interés por la calidad de la asistencia y la evaluación de los servicios como áreas específicas dentro de los sistemas sanitarios data de hace relativamente poco. La preocupación sobre la calidad del servicio sanitario, sin embargo, es tan antigua como la profesión médica y existen códigos de conducta profesional en la medicina de la antigüedad. En la medicina moderna, ya a principios de siglo aparecen en Estados Unidos instituciones y actividades dedicadas específicamente a la revisión crítica y el control de calidad, desde las asociaciones profesionales y como respuesta a exigencias sociales e incluso legales en este sentido. A pesar de su profundo impacto en el desarrollo de los sistemas sanitarios y de la propia ciencia médica, la actividad evaluadora no pasó de tener una importancia muy secundaria para los profesionales de la medicina, cuando no algo propio, exclusivamente, de la administración sanitaria, que no tenía realmente nada que ver con la medicina en sí.

A principios de los años ochenta la combinación de unos costes sanitarios progresivamente crecientes (derivados no sólo de los avances científicos y técnicos, sino también de la mayor conciencia social característica de la segunda mitad del siglo, que plantea la salud como un derecho y aspira a garantizar universalmente el acceso a la sanidad) y la crisis económica de mediados de los setenta hizo sonar la alarma de la posible inviabilidad económica de los sistemas sanitarios si no se limitaban de alguna manera las coberturas y los costes. Este factor económico, junto con otras circunstancias, como es el desarrollo de asociaciones de consumidores y organizaciones dedicadas a exigir responsabilidades legales en casos de mala práctica, han traído a primer plano la especificación de criterios de calidad de los servicios, el desarrollo de organismos y actividades dedicadas específicamente a la evaluación y la necesidad de justificar objetivamente los fines y procedimientos de las actividades médicas.

La calidad de la asistencia

De un modo general se define la calidad de la asistencia como el desarrollo de actividades específicas de una manera tal que incrementen o al menos prevengan el deterioro en el estado de salud que habría ocurrido como consecuencia de una enfermedad o condición dada. Implica dos aspectos básicos: 1) la selección de las actividades adecuadas y 2) la realización de esas actividades del modo adecuado para que produzcan los mejores resultados. Se habla de dimensiones de la calidad para referirse a diferentes aspectos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la calidad de los servicios (1).

Estas dimensiones se agrupan en tres categorías básicas:

  1. Aspectos estructurales, que se refieren a los medios materiales y humanos disponibles.
  2. Aspectos procesuales, que se refieren a las actividades que se realizan.
  3. Resultados, o cambios en el estado de salud atribuíbles a la actividad realizada.

Los aspectos estructurales son sin duda los más fácilmente medibles, pero no suelen ser buenos indicadores de calidad de servicios. Puede deducirse a priori que un equipamiento material y humano deficiente condicionará negativamente la calidad global de la asistencia, pero no cabe pensar que la calidad de la asistencia es buena sólo porque los recursos sean adecuados. Las medidas referentes a los procedimientos empleados y las referentes a resultados son complementarias entre sí. El hecho de que las actividades médicas realizadas sean técnicamente adecuadas no significa nada si no se acompaña de resultados, y la sola cuantificación del resultado tampoco es equivalente a calidad de servicio, puesto que no siempre la mejoría de los pacientes es atribuible al cuidado que se les ha prestado. Además, en ocasiones las medidas de resultados son difíciles de definir, por lo que los esfuerzos evaluadores con frecuencia se concentran en la evaluación de los procedimientos, dando por supuesto que de unos procedimientos debidamente contrastados se obtendrán razonablemente buenos resultados. Conceptos importantes para la evaluación del rendimiento de las actividades son los de eficacia, efectividad y eficiencia: la eficacia es la capacidad de un procedimiento de producir el resultado deseado bajo condiciones ideales; la efectividad hace referencia a las condiciones usuales de funcionamiento, no ideales; y la eficiencia relaciona el resultado con el coste. De estos conceptos se hablará más adelante.

Otros aspectos de la calidad de los servicios son dignos de tenerse en cuenta: los cuidados deben ser relevantes para las necesidades de la comunidad a la que se ofrecen, debe haber un margen suficiente entre los beneficios esperables y los peligros potenciales, deben respetar las normas éticas profesionales, debe asegurarse una razonable accesibilidad geográfica, burocrática y económica, así como una adecuada continuidad en las acciones y coordinación con otros profesionales y servicios involucrados en el cuidado del paciente. También deben ser socialmente aceptables, tanto para los destinatarios como para los profesionales que procuran los cuidados. Por último, debe tenerse en cuenta el tipo de usuarios a los que se pretende atender, ya que lo adecuado para unos puede no serlo para otros (1).

La concepción expuesta de la calidad de la asistencia refleja el espíritu predominante en la medicina al menos hasta los años setenta, acostumbrada a proveer el máximo nivel de cuidados posible de la manera más óptima y extensiva posible y sin consideración de los costes. A partir de los años ochenta comienza una preocupación creciente por los costes, primero en Estados Unidos y después en Europa, promovida por las grandes entidades aseguradoras. De esta forma, la calidad de la asistencia se define no sólo por el logro del máximo beneficio posible, sino también por el mínimo consumo de recursos posible, y sus criterios y estándares toman en cuenta no sólo los puntos de vista de los profesionales y de los pacientes sino también los de las entidades financiadoras de los servicios. En el momento actual, el concepto de calidad de servicios busca ajustarse no tanto a las definiciones ideales y puras, sino a la situación real de encrucijada entre el punto de vista científico-profesional de los médicos, el punto de vista proteccionista-legal de los pacientes y sus representantes, y el económico de los que costean los servicios. Esta es una distinción importante al abordar la calidad de los servicios de salud tal y como se considera en la actualidad, no tanto como un conjunto de parámetros establecidos por criterios únicamente profesionales, sino como un concepto en permanente evolución en el que importan tanto los aspectos socioeconómicos como los profesionales (2).

Para evaluar los servicios sanitarios es necesario establecer marcos de referencia dentro de los cuales definir calidad, seguridad, eficacia y costes. El establecimiento de estándares explícitos (de los cuales los manuales DSM son un ejemplo) que delimiten la práctica clínica aceptable, ha sido una exigencia de los gobiernos y las entidades económicas hacia las organizaciones profesionales en los últimos años. Las ventajas de tales procedimientos son un mayor consenso profesional en determinadas indicaciones y tratamientos, la afirmación de la validez científica y ética de los tratamientos indicados, y el establecimiento de prioridades y líneas de investigación, además de la regulación financiera de los servicios. Sin embargo, no siempre es posible definir claramente qué procedimientos son aceptables y cuales no en salud mental, donde existe un amplio rango de prácticas profesionales consolidadas (2).

El control de calidad de los servicios de salud mental requiere flexibilidad y juicio comprensivo además de parámetros explícitos y objetivos que puedan resultar simples y reduccionistas si se consideran aisladamente. Menninger (1977) ofreció una definición de calidad en salud mental que subraya el «ajuste adecuado entre el problema que demanda atención terapeútica, el objetivo deseado (el propósito o meta del tratamiento), y el tratamiento usado, tal como es vivido por los pacientes, juzgado por el médico y sus colegas, y verificado por los estudios de resultados». Este «ajuste adecuado», con toda la subjetividad que conlleva, debe ser tenido en cuenta, pero no debiera impedir el uso y desarrollo de criterios de calidad objetivos y normativos. Los criterios estándar en salud mental son especialmente importantes debido a las críticas de falta de especificidad, confiabilidad y validez de las prácticas psiquiátricas al uso, incluyendo las distintas prácticas psicoterapeúticas (2).

Conceptos generales sobre evaluación en psiquiatría

La evaluación de los servicios asistenciales psiquiátricos se realiza a través de los programas que desarrolla o de los que forma parte el citado servicio. Un programa se define como un equipo de profesionales que desarrolla una cierta tarea sobre un determinado tipo de pacientes con el fin de lograr unos objetivos, para lo cual disponen de ciertos recursos materiales y económicos. Un servicio puede desarrollar un solo programa en su totalidad, una parte del mismo, varios programas diferentes en su totalidad, o partes de los mismos. En cualquier caso la unidad objeto de la evaluación es siempre el programa, y la evaluación de un servicio se hace a través de la de los programas en los que participa.

Hargreaves y Attkisson (3) (1983) distinguen cuatro niveles en la evaluación de programas psiquiátricos, implicando cada uno de ellos tareas de gestión específicas y actividades evaluadoras también específicas.

El primero de ellos se refiere al sistema de gestión de recursos, e incluye actividades esenciales para la puesta en marcha del programa. La actividad evaluadora en este nivel se ocuparía de: 1) asegurar unos niveles mínimos de calidad; 2) formular y/o revisar los objetivos del programa en términos mensurables; 3) identificar la información necesaria para evaluar el éxito o fracaso en la consecución de los objetivos; 4) tareas de asesoramiento y control de la asignación de recursos a cada actividad, referido principalmente a la distribución del tiempo de trabajo del personal especializado y al establecimiento de niveles de jerarquía y responsabilidad; y 5) evaluar el grado en el que las prioridades del programa se han traducido en actividades concretas, o dicho de otro modo, el grado de concordancia entre los «objetivos propuestos» y los «objetivos reales».

El segundo nivel se ocupa de la utilización de los servicios por los pacientes. Las actividades evaluadoras en este nivel irán dirigidas a determinar las características de los pacientes que solicitan atención, las necesidades expresadas por los pacientes (análisis de la demanda explícita), las pautas de derivación de pacientes por parte de otros servicios, las pautas de derivación de pacientes a otros servicios y las circunstancias en que se producen, las características del servicio que se presta al paciente (coste, duración, intervención en el proceso de uno o varios profesionales o dispositivos, etc.), y el grado en el que efectivamente se utilizan las capacidades del servicio (ofertas asistenciales específicas). En este nivel los objetivos serán, entre otros, poder establecer proyecciones de las cargas de trabajo según las tendencias de uso detectadas, planificar las actividades terapeúticas que puedan dar respuesta a las demandas planteadas, asegurar la continuidad de cuidados tanto intraservicio como en el caso de derivaciones, asegurar la mayor concordancia posible entre la demanda explícita y las necesidades detectadas facilitando la accesibilidad, mantener una adecuada relación entre los costes y los servicios prestados y asegurar una adecuada evaluación clínica de cada paciente, así como una correcta asignación de tratamiento.

El tercer nivel lo constituye el resultado de las intervenciones, entendido como el producto final que genera el programa. El análisis de resultados puede limitarse a un período de tiempo, para tomar una decisión referente a algún aspecto crucial del programa, sobre todo en casos en los que exista una propuesta alternativa de tratamiento que ofrezca posibilidades de mejorar los resultados, o de reducir los costes. Un segundo enfoque, más ligado a la gestión cotidiana, se refiere a aquellas actividades evaluadoras incluidas en la rutina del programa dirigidas a detectar fallos específicos o aspectos problemáticos del mismo. En este nivel la evaluación se centrará en el análisis del cambio producido en el paciente entre el momento de entrada en el servicio y el momento de su salida del mismo y su comparación con lo esperado al establecer los objetivos de la intervención, el estudio de los niveles de satisfacción del paciente y de las fuentes de referencia, la comparación entre costes y resultados de diferentes abordajes en el mismo tipo de pacientes y el uso de técnicas de análisis de la efectividad comparada de distintos tratamientos. Objetivos de la evaluación a este nivel serán la detección y corrección de las actividades claramente inefectivas, la selección de los medios de intervención más eficientes (con una relación coste/efectividad más baja), determinar la efectividad de nuevas posibilidades de intervención frente a tipos ya empleados y sobre los que se dispone de experiencia y garantizar que los servicios ofrecidos son aceptables para los pacientes y para las fuentes de origen de éstos (familia, grupo social, otros servicios).

Por último, el cuarto nivel hace referencia al impacto del programa sobre la comunidad, o repercusión que tienen las actividades desarrolladas por el servicio sobre el estado de salud de la población de su área de influencia. En este nivel es donde las técnicas de evaluación se hallan menos desarrolladas. También este nivel es el más relevante en lo que se refiere a los aspectos preventivos de los programas de salud mental comunitarios. Aquí, las tareas de gestión van encaminadas a asegurar la adaptación de los programas de salud mental a las necesidades y prioridades de la comunidad, a lograr una óptima coordinación con otros programas de salud mental de la comunidad y con el sistema de asistencia sanitaria general y de cobertura social, y a promover actividades de prevención primaria y educación sanitaria, así como servicios indirectos mediante el asesoramiento y la formación de agentes sociales relevantes. Las actividades evaluadoras centradas en estos aspectos deberán, entre otras cosas, vigilar el desarrollo de redes funcionales interdisciplinares e intersectoriales, detectar oportunidades de trabajo en colaboración que pudiera beneficiar al programa, y prever la aparición de cambios en los condicionantes externos que pudieran afectar al programa. La característica central del trabajo evaluador en este nivel es el abandono de los aspectos internos del programa por aquellos referidos a la integración de servicios para fomentar la influencia recíproca en aspectos tanto terapeúticos como preventivos.

Criterios de evaluación de rendimientos: efectividad y eficiencia

Se entiende por efectividad de una acción (programa asistencial en su conjunto, tratamientos concretos, programas de rehabilitación, etc.) al grado en que dicha acción alcanza sus objetivos en términos médicos, psicológicos y sociales. Por términos médicos se entiende curación o mejoría establecidos por la ciencia médica e interpretados por el profesional que atiende el caso. Los términos psicológicos hacen referencia al alivio o a la desaparición de las repercusiones que el proceso morboso tiene sobre el individuo que lo padece (dolor, ansiedad, discapacidad, etc.), y los términos sociales a la desaparición de las consecuencias que la enfermedad produce sobre el inmediato entorno del sujeto que la padece (consecuencias directas, como el consumo de recursos, e indirectas, como el sufrimiento de los allegados, la pérdida de capacidad productiva, etc.).

La efectividad es, en términos absolutos, una medida de resultados, es decir, de los cambios obtenidos en el estado de salud de los individuos tratados. Pero la efectividad tiene también otros aspectos cuando se emplea para la valoración diferencial de acciones alternativas o para la medida de la repercusión de acciones sobre la población en lugar de sobre el caso concreto. En estos casos se habla de efectividad atribuible, o diferencia (medible en niveles de salud) entre el resultado obtenido en un grupo sometido a una acción (programa asistencial, tratamiento, etc.) y el resultado obtenido en un grupo expuesto a una acción diferente o no sometido a ninguna. La efectividad atribuible hace referencia al éxito terapeútico que puede atribuirse a la acción que se haya efectuado, separándola de posibles mejorías espontáneas. Igualmente, se habla de efectividad sobre la población como la capacidad de una acción (programa) para producir una mejoría mensurable en los niveles de salud de una población en su conjunto, y de efectividad atribuible sobre la población, que combina ambos conceptos y es especialmente interesante en la determinación de la pertinencia de determinadas acciones, ya que mide el impacto sobre la población que resulta de esas acciones.

Por su parte, la eficiencia se define como la medida de la relación entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Trata de establecer, por tanto, la rentabilidad de las acciones realizadas. Tradicionalmente se ha considerado sólo el coste económico de los procesos, es decir, el dinero que se gasta, aunque no es la única manera de entender el coste de las acciones sanitarias, y progresivamente se abre paso la idea de que además de los costes financieros directos e indirectos hay que prestar atención a los llamados «costes intangibles». A pesar de ello, el concepto de eficiencia está aún muy ligado a la idea monetarista de coste.

Desde esta perspectiva se han distinguido varios tipos de eficiencia: 1) Eficiencia en la asignación, que plantea dos cuestiones: en primer lugar, si los recursos producen más beneficios de salud invertidos en el sistema sanitario o en otro sector de la economía. En segundo lugar, en qué sectores del sistema sanitario producirían más beneficios de salud los recursos empleados. Ambas cuestiones plantean a la asistencia psiquiátrica interrogantes decisivos, referidos, por ejemplo, a los programas preventivos o a los programas de atención a drogodependientes, entre otros. 2) Eficiencia en la distribución, que hace referencia a la concordancia entre la distribución de recursos y las necesidades detectadas. 3) Eficiencia dinámica, o relación que existe entre las inversiones que exige el desarrollo de un programa y la repercusión de dichas inversiones en los costes futuros del programa. Se aplica fundamentalmente a otros ámbitos de la medicina, en los que puede plantearse la conveniencia de invertir grandes sumas de dinero en tecnología. Y por último, 4) la Eficiencia en la gestión, que se refiere al rendimiento de la organización que sirve de soporte a un programa. Se define como la relación entre los recursos materiales y humanos empleados y la «producción» (número de intervenciones, horas trabajadas, etc.).

El análisis de la efectividad

Al evaluar la efectividad de un servicio es preciso tener en cuenta una serie de aspectos. En primer lugar, algunas normas encaminadas a no despertar recelos entre los profesionales del programa a evaluar: el proceso evaluativo debe ser continuo, se deben evitar las inspecciones puntuales, se debe involucrar a los responsables y al equipo del servicio evaluado, se deben incluir variables cuantitativas y cualitativas de acreditada fiabilidad, y se deben expresar los resultados en un lenguaje comprensible para los profesionales de dicho servicio. Todo ello buscando la aceptación de los resultados de la evaluación por todos los actores de la misma, equipo evaluado y equipo evaluador.

Sobre estas bases, se deben clarificar los objetivos a largo plazo, tanto los generales como los específicos de cada programa y de cada intervención llevada a cabo. También es necesario explicitar los objetivos que guían la actividad profesional de los miembros del equipo (¿cómo entienden su actividad profesional?, ¿cuál creen que es su función y dónde están los límites de ésta y de sus responsabilidades?). Igualmente se deben concretar los procedimientos de medida del grado de consecución de los objetivos y los indicadores cuantitativos y cualitativos del resultado obtenido, así como considerar los costes de las acciones llevadas a cabo.

Se debe considerar la relación entre los servicios actuales dados y las necesidades de la población atendida. Para ello se debe precisar el nivel, tipo y extensión de las acciones ofertadas a la población, se debe analizar la demanda cuantitativa y cualitativamente, realizar una estimación de necesidades, y plantear las limitaciones con las que hay que contar a la hora de plantearse la cobertura tanto de la demanda como de las necesidades estimadas.

También hay que ofrecer una respuesta a la cuestión de la validez causal y atributiva de las acciones emprendidas, es decir, si los cambios en el estado de salud de los usuarios son debidos efectivamente al programa o tratamiento desarrollado. Se debe plantear no sólo la validez causal (si el procedimiento empleado es capaz de producir el cambio), sino también la validez atributiva (el procedimiento empleado en ese caso concreto ha sido el responsable del cambio).

Por último, deben considerarse los aspectos a modificar y/o dotar. La cuestión fundamental aquí es cómo incrementar la efectividad de los programas, tanto en lo que se refiere a resultados reales como a la efectividad sobre la población y la efectividad atribuible sobre la población. Para ello se ha de actuar en dos fases sucesivas: la primera supone la identificación de todas aquellas variables que influyen positiva o negativamente sobre la efectividad, la segunda implica preguntarse cómo pueden hacerse los cambios que se revelen necesarios, qué dotación financiera y de recursos materiales y humanos es necesaria, y quién tiene que llevar a cabo dichos cambios, estableciendo de manera clara la responsabilidad de cada una de las personas que han de participar en el proceso.

Teniendo en cuenta todos estos aspectos, existen diferentes maneras de diseñar un estudio que pueda dar cuenta de si efectivamente un programa está cumpliendo sus objetivos de la manera más efectiva y eficiente posible. Se han propuesto de modo genérico (5) cinco tipos básicos: 1) Estudios epidemiológicos, que consisten en comparar los datos de morbilidad obtenidos de la población sobre la que recae el programa evaluado con los obtenidos en otra población control. 2) Estudios comparativos entre tipos diferentes de servicios, por ejemplo, entre un servicio hospitalario y otro comunitario para un mismo grupo de pacientes. 3) Estudios comparativos entre equipos que prestan un mismo tipo de servicio. 4) Experimentos naturales; que son oportunidades de estudio que surgen cuando, por alguna razón, algún cambio significativo se introduce en el modo habitual de funcionamiento. Por ejemplo, el advenimiento de la reforma psiquiátrica en muchos lugares, que supuso un cambio radical y brusco en los modos de actuar hasta entonces habituales. En estas circunstancias es posible comparar entre un «antes» y un «después», asumiendo en primer lugar que los pacientes tengan características comparables. También puede ser posible comparar un servicio tradicional con uno de nuevo cuño que estuvieran funcionando a la vez. 5) Ensayos clínicos controlados; es la fórmula ideal, ya que se atienen al diseño experimental (asignación aleatoria) propio de los ensayos farmacológicos, con la excepción de que no es posible el «doble ciego». Es posible valorar adecuadamente los síntomas y discapacidades al inicio y en intervalos sucesivos, los procedimientos de medida de resultados se pueden elaborar previamente, así como incluir mediciones diversas (grado de satisfacción de paciente, familia y médico, costes, beneficios a largo plazo), y son susceptibles de replicación en poblaciones diferentes y por otros investigadores. Los ensayos clínicos controlados estudian sobre todo la eficacia de una medida y tienen su mayor limitación en la extensión de los resultados a otras condiciones diferentes de las del estudio (más relacionado esto último con la efectividad). Son costosos y deben reservarse para cuestiones maduras cuya solución no puede hallarse mediante otros estudios más económicos. Deben plantearse como procedimientos para contestar preguntas muy relevantes para el clínico o el organizador de los servicios (6).

La eficiencia: aspectos económicos

Se ha definido la eficiencia como la medida de la rentabilidad de las acciones, un concepto general que liga la inversión a los resultados y relativiza éstos en función de aquella. Aunque ya hemos dicho que los costes nunca son sólo económicos y que la eficiencia debiera de incluir cada vez más los llamados costes intangibles, la realidad es que la evaluación económica y la evaluación de la eficiencia son consideradas como sinónimos, entendiendo que los costes son costes económicos expresables en términos monetarios.

En este tipo de evaluación se plantean preguntas como ¿es este procedimiento, servicio o programa sanitario comparable con otros que se podrían realizar con los mismos recursos?, o ¿es satisfactorio que los recursos para atención a la salud sean empleados de esta forma en vez de utilizarlos de alguna otra?. La importancia de la evaluación económica se deriva del hecho de que los recursos siempre son escasos, y la medicina moderna se enfrenta cada día más a la imposibilidad material de conseguir todos los resultados que serían deseables. Por consiguiente, es necesario establecer prioridades y seleccionar formas de utilización de los recursos. La elección se basa en criterios diversos, algunos explícitos y otros implícitos. El análisis económico pretende identificar y hacer explícitos un conjunto de criterios que puedan ser útiles para decidir entre los diferentes usos a los que se pueden asignar los limitados recursos. Tiene que ver tanto con los factores productivos (inputs) como con los productos (outputs) y está íntimamente relacionado con la elección, de tal forma que no se trata tanto de determinar qué se obtiene y a qué coste con una actividad concreta sino de comparar dos o más actividades que pueden variar tanto en sus costes como en la naturaleza, cantidad y calidad de sus resultados. De esta manera, puede definirse la evaluación económica como el análisis comparativo de las acciones alternativas tanto en términos de costes como de beneficios (7).

Existen cuatro categorías básicas de estudios económicos: 1) análisis de minimización de costes, que presupone que las alternativas que se evalúan ofrecen un producto idéntico, de forma que la evaluación de la eficiencia se reduce a la comparación de los costes; 2) análisis coste-beneficio, en los que se consideran los resultados de las acciones sanitarias en términos monetarios (días de baja evitados, ahorro de recursos en otras áreas de la atención sanitaria, etc.); 3) análisis coste-efectividad, en los que se consideran los beneficios no en términos económicos sino en términos de consecución de objetivos de salud (años de vida ganados, reducción de minusvalías, complicaciones evitadas, etc.); y 4) análisis coste-utilidad, que va más allá e intenta relacionar los costes invertidos con la calidad de vida generada en la población tratada. Cada una de estas categorías es diferente y no son incompatibles entre sí, y cada tipo de análisis aporta una información que puede o no ser la más relevante para cada caso concreto (7).
Los análisis coste-beneficio se han encontrado siempre con el recelo de los clínicos a evaluar sus acciones en términos de producción directa o indirecta de dinero. El paso siguiente, el análisis coste-efectividad, resuelve este problema al considerar como resultados no los beneficios económicos sino la consecución de metas u objetivos médicos. Sin embargo, no aporta nada en cuanto a la valoración de dichos objetivos médicos. El concepto de utilidad intenta reflejar la distinta importancia que pueden tener unos mismos objetivos para cada persona o grupo de personas, y se expresa a través de la cuantificación de la mayor o menor calidad de vida proporcionada. Los análisis coste-utilidad usan como medida de utilidad el AVAC o año de vida ajustado a calidad, y han planteado desde su aparición numerosas polémicas y objeciones que todavía no están resueltas.

El AVAC es una medida general de la utilidad que consiste en multiplicar el resultado en años de vida ganados derivado de la aplicación de una medida determinada por un factor cuyo valor máximo sería 1, que equivaldría al estado de salud perfecto durante esos años. Por medio de escalas se otorgarían distintos valores a cada situación de minusvalía objetiva o sufrimiento subjetivo, intentando reflejar siempre las valoraciones que la mayoría de la población otorgaría a cada estado de salud. Las críticas a este tipo de medidas se centran en el hecho de que impone en la práctica una valoración normalizada de situaciones que sólo puede hacerse propiamente por la persona que la sufre, y en los riesgos que para la equidad y el derecho a la salud supondría postergar sistemáticamente las actividades con mayor relación coste-utilidad, pudiendo llegarse a la situación de que el tratamiento de determinadas enfermedades no pudiese hacerse, además de paralizarse el perfeccionamiento de terapeúticas aún en período de desarrollo (8).

En psiquiatría el cálculo de los AVAC plantea dificultades añadidas, ya que las enfermedades psiquiátricas suelen evolucionar de forma crónica y no representan un peligro inmediato para la vida. Aquí la posibilidad de establecer los años de vida ganados a través de las intervenciones terapeúticas supondría medidas muy complejas en las que la importancia de la comorbilidad de enfermedades físicas (demostrada pero difícilmente cuantificable), las condiciones de vida y la accidentalidad del sujeto (incluyendo las acciones suicidas) habrían de ser considerados. Se ha planteado que en estos casos sería más adecuado hablar de «cantidad de calidad de vida por año» que se ganaría, suponiendo que la longitud de la vida no se va a ver alterada. En cualquier caso, todavía están por definirse con criterios válidos y fiables las características y peculiaridades que presenta la calidad de vida en los trastornos psiquiátricos. El análisis coste-utilidad, que se perfila como la manera más adecuada de investigar los aspectos económicos de la asistencia psiquiátrica, tendrá que resolver previamente el problema de la definición de utilidad para el paciente psiquiátrico, y la forma y adecuación del cálculo de dicha utilidad será la que dé el valor real a este tipo de investigaciones (8).

Los estudios de evaluación económica, sean del tipo que sean, deben reunir unas condiciones, que a la vez pueden ser usadas como guía para valorar adecuadamente la aplicabilidad de sus conclusiones (9):

  • Debe haber un planteamiento inicial expresado en forma adecuada, que incluya el examen de costes y de beneficios y que especifique claramente qué alternativas se están comparando y bajo qué criterios o puntos de vista se realiza la evaluación.
  • ­ Debe proporcionarse una descripción exhaustiva de las alternativas, que permita razonar el tipo de análisis más adecuado para cada caso (análisis coste-beneficio, coste-efectividad o coste-utilidad).
  • Debe justificarse la efectividad de las alternativas. La evaluación económica sólo tiene sentido una vez que se ha asegurado que los programas que se evalúan sirven para lo que se pretende, para lo cual debe disponerse de la validación previa de la efectividad de cada programa.
  • ­ Deben identificarse claramente los costes y beneficios relevantes de cada una de las alternativas. Con frecuencia no es posible o no es necesario medir y valorar todos los costes y beneficios. En todo caso se debe proporcionar la identificación completa de los más importantes, y justificar, cuando proceda, la no inclusión de los que se consideren irrelevantes.
  • Los costes y beneficios deben medirse con exactitud y en unidades apropiadas. Debe especificarse si ha habido circunstancias que pudieran condicionar la cuantificación de los costes, como por ejemplo la utilización conjunta de recursos por varios programas (instalaciones, aparatos, etc.), y cómo se han resuelto (en el ejemplo citado una solución podría ser atribuir a cada programa el coste proporcional a las horas de utilización si se trata de aparatos, o a la superficie ocupada si se trata de inmuebles).
  • La valoración de costes y beneficios debe ser aceptable. Las fuentes y métodos de evaluación de los costes, beneficios y utilidades deben establecerse claramente y ajustarse a lo comúnmente aceptado en la literatura especializada.
  • Debe tenerse en cuenta la distribución temporal de los costes y los beneficios, en el sentido de que los costes suelen ser inmediatos pero los beneficios (por ejemplo, el ahorro de recursos por evitación de complicaciones) pueden postergarse en el tiempo. Individual y colectivamente preferimos disponer de dinero y recursos ahora en vez de en el futuro, porque podemos beneficiarnos de ellos en el ínterin. Por ello, para los casos de cuantificación económica de los beneficios, se debe incluir un factor de corrección que dé cuenta de este hecho, porque el dinero gastado o ahorrado en el futuro no debería repercutir en las decisiones del programa con la misma intensidad que las cantidades ahorradas o gastadas en el presente.
  • Se debe incluir un análisis de los costes y beneficios marginales de las distintas alternativas. Todos los programas tienen una serie de costes y beneficios que repercuten en otros programas o estructuras, que se denominan adicionales o marginales, y que pueden ser importantes.
  • Se debe realizar un análisis de sensibilidad. Toda evaluación tendrá algún grado de incertidumbre, imprecisión o problema metodológico. Necesariamente habrá que hacer estimaciones cuantitativas y elecciones acerca de incluir o no determinados elementos en el estudio, y debe plantearse si, de cambiarse estas suposiciones más o menos arbitrarias, se modificarían los resultados significativamente. Se tiende a otorgar más confianza a los resultados originales cuando las modificaciones sustanciales de las suposiciones o estimaciones en que se basa un análisis no producen alteraciones significativas en los resultados. El análisis de la sensibilidad de los resultados a las modificaciones de estos factores es siempre un elemento importante de cualquier evaluación económica de calidad.

­ La presentación y discusión del estudio debe incluir todos los elementos de interés para el usuario. El analista económico, como ya se ha dicho, hace frecuentes elecciones metodológicas cuando realiza un estudio. Es importante que el analista sea tan explícito como sea posible acerca de los juicios de valor y puntos de vista utilizados en la realización del estudio, y que anticipe el mayor número posible de variaciones que pudieran alterar los resultados finales, de tal forma que ayude al usuario a interpretar los resultados en el contexto de su situación particular.

Índices e indicadores en psiquiatría

Se ha visto en los apartados anteriores cómo la evaluación de los programas y los servicios supone contestar una serie de cuestiones que en conjunto darían el «retrato» del nivel de funcionamiento de un servicio psiquiátrico en cuanto a su capacidad para alcanzar los objetivos de salud que pretende. Corresponde ahora ver cómo dichas cuestiones pueden concretarse en indicadores específicos, así como el valor relativo y las limitaciones de éstos. En este contexto se plantean dos grupos básicos de indicadores: indicadores cuantitativos y cualitativos, y se verá que indicadores pueden ser más relevantes en cada uno de ellos.

Indicadores Cuantitativos

Los indicadores cuantitativos son los indicadores del nivel de recursos, los indicadores del nivel de actividad y los indicadores del nivel de funcionamiento. Por indicadores del nivel de recursos se entienden aquellos que miden la cantidad de recursos materiales y humanos de que dispone un servicio o programa. Por indicadores del nivel de actividad se entienden aquellos que miden la cantidad de intervenciones de todo tipo que lleva a cabo un servicio o programa. Por indicadores de nivel de funcionamiento se entienden aquellos que miden el tipo de intervenciones y cómo se producen éstas.

Indicadores de nivel de recursos

El más frecuente es la cantidad de un recurso concreto por número de habitantes. Por ejemplo, número de camas de hospitalización breve, número de plazas de hospital de día, número de plazas de centro de rehabilitación, etc, referido a mil habitantes. Igualmente los recursos humanos (número de psiquiatras, psicólogos, etc, por mil habitantes). El valor de estos indicadores es más comparativo que absoluto ya que no existen estándares universalmente aceptados a partir de los cuales establecer si la cantidad de recursos disponibles es suficiente o no. Además de esto, existen diversos factores que limitan el valor de estos datos si se consideran sin matizaciones, sobre todo en lo referente al número de camas hospitalarias, como son por ejemplo la existencia de recursos alternativos que reduzcan las necesidades de internamiento, las posibilidades de traslado ágil a unidades especializadas o a dispositivos de asistencia social, y en general todos aquellos factores que afecten a la duración de los ingresos, y que enmascaran las necesidades reales de ingreso, como son las altas precipitadas o injustificadas o las dificultades de acceso de determinados tipos de pacientes al servicio en cuestión. Con fines de establecer un índice global de recursos que sirva como medida del nivel total de recursos, el Royal College of Psychiatrists británico ha propuesto una fórmula (4) que consiste en sumar el número de camas hospitalarias por mil habitantes multiplicado por dos, más el número de psiquiatras por mil habitantes multiplicado por dos, más el número de enfermeras psiquiátricas comunitarias por mil habitantes multiplicado por 0,5, más el número de plazas de hospital de día por mil habitantes multiplicado por 0,5.

Indicadores de actividad

Los indicadores de actividad usualmente utilizados son: el número total de pacientes vistos por unidad de tiempo (generalmente un mes) que se desglosa en número de pacientes nuevos y de revisiones, el número de asistencias a que han dado lugar estos pacientes, el número de pacientes por diagnóstico, el número de asistencias por diagnóstico y el número de altas por causas del alta o por diagnóstico. La utilidad de estos indicadores, como en el caso anterior, es fundamentalmente comparativa y siempre con las matizaciones pertinentes. Como sucedía con los indicadores de recursos también se ha intentado establecer algún tipo de valor estandarizado del total de actividad mediante la asignación de «pesos» diferentes a las distintas actividades que puede desarrollar un servicio. En el contexto de estudios comparativos de actividad entre varios servicios, el Royal College of Psychiatrists británico ha propuesto dos fórmulas (4): la más sencilla consiste en la suma de una puntuación estándar procedente del número de altas hospitalarias por mil habitantes en la unidad de tiempo fijada multiplicada por dos, más una puntuación estándar del número de visitas ambulatorias por mil habitantes en la unidad de tiempo multiplicada por dos, más una puntuación estándar del número de visitas domiciliarias por mil habitantes en la unidad de tiempo multiplicada por 0,5. Estas puntuaciones estándar se obtienen a partir de una fórmula que tiene en cuenta la media de los valores de cada variable (número de altas hospitalarias, de visitas ambulatorias y de visitas domiciliarias) en los servicios que se estén comparando en el estudio y la desviación estándar de esa media de cada uno de esos servicios. La más complicada añade además una medida del número de estancias en hospital de día y del número de intervenciones comunitarias del personal de enfermería. De esta forma se puede obtener una medida global de la actividad de cada servicio en relación a los demás con los que se compara.

Indicadores de nivel de funcionamiento

Aunque han sido menos estudiados que los anteriores, tienen un considerable interés. Son especialmente significativos el tiempo en lista de espera antes del primer contacto, el número de abandonos del tratamiento por diagnósticos, el número de urgencias por diagnósticos, y el número de pacientes con contactos ininterrumpidos con dispositivos ambulatorios durante períodos de tiempo superiores a seis meses, a un año, a cinco años y a diez años. En un segundo nivel de importancia están la relación número de altas/número de pacientes nuevos, la relación número de pacientes nuevos/número de pacientes antiguos vistos en urgencias, el tiempo medio dedicado al paciente expresado por diagnósticos, el número de contactos antes del alta por curación, mejoría o fracaso expresado por diagnósticos, y el número de contactos antes del abandono expresado por diagnósticos. En un tercer nivel podríamos situar el número de contactos por paciente/por profesional/por diagnósticos.

En cualquier caso hay que reiterar que los indicadores de funcionamiento son un campo aún no desarrollado e invitan a desarrollar investigaciones específicas para aquilatar su valor y su significación en la evaluación de los servicios psiquiátricos.

Indicadores Cualitativos

Son indicadores cuya aplicabilidad está más en la evaluación de las acciones terapeúticas que en la evaluación de la actividad global de un servicio. Su naturaleza es esencialmente finalista, coherente con la razón de ser de cualquier dispositivo asistencial psiquiátrico. Son aquellos indicadores que intentan medir el efecto que las acciones tienen sobre la población que acude al servicio y el grado de consecución de los objetivos. Su expresión no es primariamente numérica, y suelen ser los preferidos por los clínicos, al contrario de lo que sucede con los gestores.

Son de tres tipos: indicadores basados en el análisis de los resultados, indicadores de satisfacción e indicadores de calidad de vida.

Por indicadores basados en el análisis de resultados entendemos aquellos que miden el grado de cumplimiento de los objetivos previamente fijados para la intervención de que se trate, según la percepción de las necesidades del caso que tiene el profesional que realiza dicha intervención. Tradicionalmente, el «procedimiento instrumental» para establecer este tipo de indicador ha sido la llamada impresión clínica global que, basada en la apreciación del profesional, establecía si el resultado había sido o no satisfactorio. En el momento actual asistimos a intentos muy estimables de establecer procedimientos instrumentales objetivos que permitan complementar la impresión clínica global, mediante la construcción y validación de escalas de medida de cambio y el establecimiento de criterios estándar de curación y/o mejoría. El uso de estas escalas ha sido particularmente intenso en la evaluación de los tratamientos psicofarmacológicos, usándose la comparación entre los resultados obtenidos antes y después de la prescripción del fármaco como medida del efecto terapeútico. El número de estas escalas es ya considerable, y la experiencia acumulada permite conocer con cierta exactitud las ventajas e inconvenientes de las más usadas. En lo que respecta a los tratamientos psicoterapeúticos, sin embargo, la situación es muy diferente. Aquí el principal problema estriba en la obtención de datos fiables y en la validación de los procedimientos de evaluación. Las psicoterapias de corte conductual presentan evidentemente menos problemas que las de inspiración psicoanalítica, pero aún así no parece fácil establecer acuerdos operativos sobre lo que se considera un «buen resultado».

Por indicadores de satisfacción entendemos aquellos que miden el grado de conformidad con la atención recibida que tienen el paciente, su familia y el grupo social inmediato. Se trata de establecer procedimientos que permitan recoger apreciaciones subjetivas de los usuarios de los servicios. Las principales dificultades provienen de la necesidad de precisar cuales son las variables que condicionan dicha satisfacción y cómo estas variables tienen peculiaridades que hacen que no sean necesariamente coincidentes las opiniones del paciente, de la familia y del grupo social. En cualquier caso el grado de conformidad con la atención recibida tiene dos tipos de componentes: a) unos componentes «formales» o «externos» que se refieren a las condiciones de accesibilidad y disponibilidad del servicio y a las capacidades del personal de generar confianza y contener la ansiedad que toda demanda trae consigo, y b) unos componentes «estructurales» o «internos» que se refieren a las expectativas que subyacen a la demanda expresa. Estas expectativas, que deben ser sistemáticamente investigadas, pueden o no ser realistas y pueden o no tener que ver con el problema tal y como es categorizado por el profesional que lo atiende. Sobre estas bases, el principal indicador del grado de satisfacción sería el cese de la demanda y la vuelta a los mecanismos de autoayuda. Pero esto no es siempre así, ya que en muchas ocasiones el abandono de la demanda se produce precisamente por la no satisfacción de las expectativas. Es por esto por lo que es necesario establecer indicadores positivos de satisfacción tanto en los aspectos «formales» como «estructurales».

Por último, por indicadores de calidad de vida se entiende el grado de repercusión que el conjunto de las acciones a que ha sido sometido el paciente tiene sobre la situación global del mismo. La calidad de vida hace referencia a la repercusión de las acciones sobre todos los ámbitos de la vida del sujeto, de una forma global. El indicador final de la calidad de vida es la satisfacción del sujeto consigo mismo y con las circunstancias que le rodean. Esta satisfacción es a su vez la resultante de combinar la mejoría existente en la situación actual respecto de la situación anterior, la comparación entre la situación del paciente y la de las personas que le rodean, y la diferencia entre lo que se ha conseguido y lo que el paciente espera o desea conseguir. La investigación sobre procedimientos de medida de calidad de vida y de la repercusión que sobre la misma tienen los procedimientos médico-quirúrgicos cuenta con una amplia tradición, sin embargo, la aplicación al campo de la asistencia psiquiátrica es aún escasa, aunque comienza a tenerse en cuenta la necesidad de considerar tanto la satisfacción personal del paciente como el grado en que el tratamiento ha influido en su capacidad para desenvolverse en el ámbito laboral, social, familiar, y en general en todos los ámbitos de la vida cotidiana.

Perspectivas Futuras

Aunque es arriesgado predecir qué caminos van a seguir las futuras tendencias organizativas de los servicios de salud, existen evidencias y especulaciones que apuntan líneas generales por las que necesariamente habrán de transitar la práctica psiquiátrica, la práctica psicoterapéutica, las políticas de salud mental y los sistemas de control de calidad y evaluación de los servicios.

Existe en la actualidad un consenso generalizado en torno a que los sistemas de salud están en las primeras fases de una evolución que culminará en cambios importantes en la organización, financiación y administración de los servicios sanitarios, en el sentido de que los sistemas nacionales de salud irán cediendo terreno a entidades privadas de gestión de servicios especializados que se regirán por criterios empresariales propios de las economías de libre mercado. Igualmente, es probable que se den cambios en esta misma dirección en la organización de los servicios procurados por los sistemas públicos de salud, abandonando la filosofía de que la salud debía mantenerse totalmente al margen de las leyes económicas. En el futuro los profesionales de la salud tendrán que acomodarse a lo que otros estamentos tengan que decir en cuanto a las direcciones que habrá de tomar la organización de los servicios, sin adoptar posiciones pasivas ni continuar de espaldas a estos condicionantes. Será necesario adoptar una estrategia unificada si se pretende moderar las tendencias a reorganizar los servicios de salud dentro del libre mercado. Estas tendencias ocasionalmente atienden los asuntos relativos a la calidad de los servicios, pero su interés principal está en la competitividad y rentabilidad económica. Por obvias razones, estas directrices excesivamente mercantilistas crearían una profunda crisis en la cobertura de colectivos como los enfermos mentales crónicos, las capas empobrecidas de la sociedad, los niños y todos los que vean comprometidos sus recursos o su capacidad de organizarse en grupos de presión.

Aún con cambios, el papel de los profesionales de la salud mental seguirá siendo decisivo en cuestiones como la acreditación profesional y de los servicios, en la formación de los futuros profesionales, en las actividades de evaluación y control de calidad, el desarrollo de criterios y estándares objetivos basados en la investigación, y en el soporte científico, legal y ético del cuidado de los pacientes. Obtener datos sobre eficacia en psicoterapias y otros indicadores objetivos de los cuidados requeridos deberá ser la máxima prioridad, así como el desarrollo de indicaciones fiables para los tratamientos y el uso de servicios. Estos objetivos sólo serán posibles si los distintos grupos profesionales de la salud mental rompen con la tradicional rivalidad y competencia interprofesional y adoptan estrategias comunes en defensa de sus comunes intereses. Si no es así, pacientes, profesionales y organizaciones sanitarias sufrirán las consecuencias a costa de la satisfacción de los teóricos del libre mercado (2).

Bibliografía

1.­ Hopkins A. Words we use when talking and writing about audit, in Measuring the Quality of Medical Care. London, Royal College of Physicians of London, 1990, pp 3-9.
2.­ Rodríguez AR. An: Introduction to Quality Assurance in Mental Health. In: Handbook of Quality Assurance in Mental Health. Edited by Stricker G, Rodriguez AR. New York, Plenum Press, 1988, pp 3-36.
3.­ Hargreaves WA, Attkisson CC. Program evaluation, in Psychiatric Administration. Edited by Talbot JA, Kaplan SR. New York, Grune & Stratton, 1983, pp 287-298.
4.­ Baca E. Indicadores de efectividad en la evaluación de los servicios psiquiátricos. Rev Asoc Esp Neuropsiq., 1991; 11, 37: 93-101.
5.­ Henderson AS. The evaluation of services in An Introduction to Social Psychiatry. Edited by Henderson AS. Oxford, Oxford University Press, 1988, pp 161-172.
6.­ Clarke RVG, Cornish DB. The controlled trials in institutional research. Paradigm or pitfall for penal evaluers. London, Home Office Research Studies, 1972; 15, HMSO.
7.­ Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Conceptos básicos de evaluación económica. In: Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Atención a la Salud. Madrid, Díaz de Santos, 1991, pp 7-22.
8.­ Baca E. Calidad de vida y aspectos económicos de la psiquiatría: el análisis coste-utilidad. Archivos de Neurobiología, 1995; 2: 2-30.
9.­ Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Valoración crítica de la evaluación económica, en Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Atención a la Salud. Madrid, Díaz de Santos, 1991, pp 23-47.

Lecturas Recomendadas

1.­ Baca E. Indicadores de efectividad en la evaluación de servicios psiquiátricos. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 1991; 11, 37: 93_101.
Se trata de un artículo que revisa de forma amplia conceptos generales de evaluación de servicios, además de hacer una propuesta concreta de indicadores útiles para estos fines.

2.­ Hargreaves WA, Attkisson CC. Program evaluation, en: Talbot JA, Kaplan SR (eds). Psychiatric Administration. Grune & Stratton. New York, 1983.
Es un capítulo de un libro más general. Hace una descripción extensa de los cuatro niveles de evaluación descritos en el capítulo y habla de las características y papel funcional del equipo evaluador.

3.­ Stricker G, Rodriguez AR (eds). Handbook of Quality Assurance in Mental Health. Plenum Press. New York, 1988.
Es un manual que toca todos los temas importantes relativos a control de calidad en salud mental: principios teóricos, desarrollo histórico, actividades concretas en el control de calidad de los diferentes dispositivos asistenciales, aspectos administrativos y legales, y desarrollo de programas de evaluación en salud mental. Todo ello referido a la estructura sanitaria de Estados Unidos.
4.­ Wing JK, Hailey AM (eds). Evaluating a Community Psychiatric Service. Oxford University Press. Oxford, 1972.
Se trata de un libro clásico sobre los principios generales de evaluación en psiquiatría, expuestos con mucha claridad. En una segunda parte sobre evaluación aplicada se expone la utilización del registro acumulativo de casos.
5.­ Wing JK, Hafner H (eds). Roots of Evaluation. The Epidemiological Basis for Planning Psychiatric Services. Oxford University Press. Oxford, 1973.
Otro texto clásico sobre los fundamentos de la evaluación de servicios.
6.­ Seva A. La Calidad de la Asistencia Psiquiátrica y la Acreditación de sus Servicios. INRESA. Zaragoza, 1993. Tras exponer los principios generales de la evaluación en psiquiatría expone en detalle lo que son los análisis de la estructura asistencial, de los procesos asistenciales y de los resultados de la asistencia. Aporta también una gran cantidad de datos procedentes de estudios realizados en nuestro país.
7.­ Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Atención de la Salud. Díaz de Santos. Madrid, 1991. Un libro muy didáctico sobre los principios de la evaluación económica, sus elementos y modalidades. Expone con mucha claridad tanto la utilidad como las limitaciones de los estudios económicos.