Corrientes socio-culturales

Autores: J. Alonso Cuéllar, R. Burgos Marín y R. Martín Calvo
Coordinador: J. M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba

Aspectos Generales

Tanto la vida psíquica normal como la psicopatológica sólo son concebibles dentro del medio que las engloba y contribuye a darles forma y estructura. La realidad psíquica del hombre se manifiesta a través del grupo humano y es imposible estudiarla sin tener en cuenta este contorno que le es consustancial (1). La psiquiatría social o sociopsiquiatría es la ciencia que estudia los determinantes sociales de la conducta humana. Tomando el concepto de modelo cultural de Benedict como conjunto de esquemas de conducta de una sociedad en particular, la Psiquiatría cultural se centra en el estudio de las relaciones entre los trastornos psiquiátricos y la matriz creada por la interrelación entre sociedad, cultura y ambiente. Seguin diferencia la psiquiatría transcultural, que sería la que estudia los fenómenos psicopatológicos en culturas diferentes a la del observador, de la psiquiatría intercultural o comparada que intenta comparar la fenomenología psicopatológica en diferentes medios culturales, buscando similitudes y diferencias tanto cuantitativas como cualitativas (2).

El reconocimiento de determinantes socioculturales en el enfermar psíquico es algo que preocupa a la psiquiatría desde hace mucho tiempo, ya en 1904 Kraepelin publicó un artículo sobre la Vergleichende Psychiatrie (psiquiatría comparada) después de sus viajes a Singapur y Java. Los estudios de Durkheim sobre la anomia, concepto que utiliza por primera vez en su libro «División du Travail Social» (1893) y más tarde en «Le suicide» (1897), que explican la ausencia de lazos estructurantes entre los miembros de un grupo, son ya un avance sobre lo que será una auténtica psiquiatría social (3).

Pero la sociología moderna ha influido negativamente en el desarrollo de esta llamada psiquiatría social ya que sus métodos son estrictamente objetivos en un vano intento de imitar a las ciencias naturales y precipitándose en una psiquiatría hecha por sociólogos (4). Los estudios sociológicos han ayudado a la clarificación de factores etiológicos, pero no son capaces de crear una nueva psiquiatría, «y menos aún una verdadera ciencia del hombre» (H. Baruk). Son ejemplos de esta aportación los estudios de Bastide sobre la sociología de los enfermos mentales, de Carstairs sobre el desarrollo de los países y de Sleim Ammar en Túnez, dando lugar a una embriogénesis de lo que hoy llamamos «etnopsiquiatría» con aportaciones tan interesantes como las Aubin en el Africa negra, Goldman sobre el divorcio o Friedman sobre la psicopatología administrativa, pero en ningún caso pueden reemplazar a la psiquiatría pues las causas de las enfermedades mentales van mucho más allá de los antecedentes sociológicos como nos lo demuestra diariamente la investigación médica sensu estricto y el quehacer diario con nuestros enfermos aquejados de múltiples enfermedades, día a día más somáticas y también más humanas.

Concepciones importantes en psiquiatría se han desarrollado a partir del campo de la antropología y la etnopsiquiatría, así R. Benedict formuló la noción de «ethos»como lo que caracteriza el comportamiento de un grupo particular; M. Mead utilizó sus observaciones en islas asiáticas para concluir que en ciertas culturas la adolescencia no es un período de conflicto tal y como se considera en Occidente y que los criterios de masculinidad-feminidad son cambiantes según las culturas. Otros autores como Malinowsky, Kardiner, Linton, Bettelheim y Cawte también han centrado sus estudios en esta interacción entre antropología y psiquiatría, especialmente como ampliación de conceptos psicoanalíticos (5).

También desde el psicoanálisis se ha investigado la influencia de los factores socioculturales en el desarrollo de las neurosis, reconociendo la importancia de lo ambietal-social en la gestación de patología psíquica. Sullivan dió un paso más al considerar la psiquiatría como «la ciencia de las relaciones humanas» (6).

Pero tampoco el psicoanálisis puede, aunque lo pretende, explicar todo ni aun desde el imperialismo totalitario que le alienta y su permanente afán de hacer sucumbir cualquier otro modelo y/o disciplina para explicarlo todo por sí mismo sin admisión de crítica alguna dado su carácter cerrado donde el fracaso siempre está en la resistencia… del otro, claro. Pese a todo sí tuvo el mérito de introducir una visión humana, más subjetiva que humana, en la forma de abordar la enfermedad mental.

Otro afán imperialista, este más peligroso por cuanto más oficial, lo constituyó el tremendo avance de lo que Menninger y Ellenberger llamaron «diagnósticos destructores» que comprometen el futuro del ser humano y que están al servicio de la antítesis del espíritu liberal del siglo XIX que impera en nuestra época. Frente a este imperialismo oficial han reaccionado, a veces de manera desmesurada e incorrecta , aquellos cuya concepción del ser humano y el ser humano enfermo iba más allá del simple organismo. En Gran Bretaña en la década de los 40 fue M. Jones quien inició el movimiento asistencial comunitario cuya idea básica es que el sujeto no puede ser tratado sólo, sino que hay que tratar al conjunto del que forma parte, tomando conciencia de la realidad psicológico-social de la enfermedad mental. Bajo su influencia y la de P. Mac Ewan, crea J. Bierer en Gran Bretaña los primeros hospitales de día y de noche y los primeros clubs terapéuticos. Esto permite una nueva y mejor estructuración de la asistencia psiquiátrica y constituye la gran aportación de la psiquiatría social a la curación y rehabilitación de los enfermos mentales (6).

Es en las últimas décadas cuando surgen corrientes en psiquiatría que de una forma más clara se plantean las bases sociogenéticas de la enfermedad mental; siguiendo a Fábregas y Calafat (1976) podemos dividirlas en tres enfoques fundamentales (7):

Corriente fenomenológica-existencial: Se basan en los estudios de la escuela de Palo Alto sobre la comunicación humana, y en concreto en la teoría de Bateson sobre el doble vínculo en familias de esquizofrénicos. Fruto de estas investigaciones es el libro Locura, cordura y familia publicado en 1964 por Laing y Esterson, que abre el camino de una futura línea de trabajo. Laing se erigirá en la figura más destacada de esta corriente fenomenológica-existencial. Los pilares conceptuales de su obra se encuentran en el psicoanálisis (Freud, M. Klein, Jung), en la escuela analítico-existencial (Binswanger), la filosofía de corte existencial (Jaspers, Heidegger, Kierkegaard, Sartre y Tillich), la ideología marxista, la sociología (Goffman, Scheff) y la mencionada escuela de Palo Alto. En este contexto, el proceso sociogénico de la enfermedad mental se analiza como «resultado de la interacción dialéctica entre interior y exterior, subjetivo y objetivo, individuo y familia». La atención de esta corriente se centra en la dinámica familiar como fuente de patología y micromodelo donde se hallan las contradicciones sociales y políticas.

Corriente político-social: El fundamento de esta corriente es la obra de Marx. Conecta lo individual y lo social, la alienación mental y la alienación social, la enfermedad deja de ser una situación personal para convertirse en el fruto de las contradicciones internas de la estructura social en que aparece. Los representantes más importantes de esta corriente son Basaglia, Cooper, Deleuze y F. Guatari. Basaglia fue el autor más destacado de esta tendencia, cuya estructuración en Italia culminó con la creación de la asociación llamada Psiquiatría Democrática. Este movimiento tuvo estrecha relación con la evolución político-social del país, y sus objetivos prácticos se centraron en el desmantelamiento de la institución psiquiátrica.

Fue Cooper en 1967 quien acuñó el término antipsiquiatría en su obra Psiquiatría y Antipsiquiatría. Sus críticas se centraban en tres estructuras diferentes, por una parte en la familia como elemento portador y continuador de las contradicciones sociales; por otra en la institución psiquiátrica tradicional como exponente del autoritarismo social y por último en la propia sociedad como germen de todo trastorno psíquico. Cada vez más radicalizado, Cooper propugnó el compromiso político para el quehacer psiquiátrico.

Deleuze y Guatari propugnan el esquizoanálisis (psiconálisis político y social) como alternativa al psicoanálisis tradicional al que acusan de estar al servicio de la ideología burguesa represiva, ya que trata la enfermedad mental como algo individual que se sustrae de lo social y de los poderes políticos y económicos.

Todos estos elementos de lucha cristalizaron en la llamada Red Internacional Alternativa a la Psiquiatría, que nació en Bruselas en 1975 (Elkaïm, Guatari, Jervis, Castel, Cooper, Basaglia, Bellini, Schatzman…) y propugnaba la transformación de la sociedad como forma de luchar contra la enfermedad mental, ya que esta sólo sería la expresión de las contradicciones sociales.
Corriente ético-sociológica: Representada por el norteamericano Thomas Szasz que en su obra La Fabricación de la Locura (8), intenta demostrar por el análisis histórico la relación entre dos fenómenos como la Inquisición y la psiquiatría institucional, de tal forma que ésta derivaría de la primera. Cree que ambas son instrumentos del poder al servicio de la ética social dominante. Para Szasz la enfermedad mental es un mito, una invención de los psiquiatras, «El mito de la enfermedad mental» (9), que utilizan la noción de trastorno mental que es un concepto científicamente innecesario y socialmente perjudicial.

Aunque en la actualidad puede darse por superada la etapa antipsiquiátrica, su impacto en la sociedad y en la psiquiatría académica e institucional es evidente; así las reivindicaciones lógicas de esta corriente como la modernización y humanización de los hospitales psiquiátricos, la estructuración de la asistencia, la protección de los derechos de los enfermos mentales, la creación de dispositivos intermedios como hospitales de día y talleres protegidos, han sido asumidos por la psiquiatría y los organismos públicos, aunque su desarrollo varía según los países.

Para concluir y siguiendo a Martí Tusquets (6), podemos decir que la psiquiatría que comenzó su desarrollo científico siendo básicamente una ciencia descriptiva siguiendo la epistemología clasificatoria de las ciencias naturales, después de enriquecerse con los estudios fisiopatológicos y anatomopatológicos que permitieron incluir algunas de las enfermedades mentales dentro de los síndromes clínicos de la patología cerebral, sufrió una evolución psicodinámica y psicogenética que posteriormente ha ido haciéndose cada vez más psicosociológica y sociogenética. En la actualidad todas las ciencias psiquiátricas se encuentran influidas por la dimensión social, tanto en los aspectos etiológicos, como en los patogénicos, en los diagnósticos terapéuticos y en los de profilaxis o higiene mental.

Cultura y Personalidad

Existen numerosos estudios sobre cultura y personalidad que tratan con profundidad temas evolutivos variados, desde los efectos de la educación infantil en la evolución hasta el impacto de la cultura en las maneras de prepararse para la muerte. Vamos a tratar sobre dos formas de entender como se entrelazan la cultura y el desarrollo psicológico.

Stoller y Hert (1982) tras sus observaciones realizadas en Nueva Guinea, postularon que el desarrollo de la masculinidad de un niño está favorecido por tres factores; la biología, la adquisición de habilidades y los fuertes valores culturales que se oponen a la feminización de los niños. En los últimos años se ha realizado un trabajo considerable sobre los estímulos culturales que llevan a las mujeres a conceptualizar su estatus como secundario a la posición del hombre. Se ha señalado que en el mundo de los negocios durante mucho tiempo se ha asumido que las mujeres son sumisas, dependientes, susceptibles, no competitivas, vulnerables y emocionales, por lo que se supone que estos rasgos incapacitarían a una mujer para tomar decisiones con seguridad y rapidez. Muchos autores defienden la postura de que el hecho de reestructurar valores distorsionados como estos podría llevar a un cambio significativo en la forma en que las mujeres de futuras generaciones pensarán sobre ellas mismas (10).

En general, la agresividad con que la cultura deja clara la importancia fundamental de los valores influye en el modo básico de pensar y comportarse del individuo.

Es fácil demostrar que la sociedad, mediante la enunciación de valores y creencias, puede afectar y dirigir la naturaleza de las relaciones interpersonales. No obstante, no ha sido fácil demostrar empíricamente la existencia de una clara relación entre las primeras experiencias de un bebé con su madre, que podríamos decir es la encarnación de los valores de la cultura, con el tipo específico de personalidad que tendrá como adulto. Así, la cultura como elemento aislado no debe ser considerada como el único determinante del pensamiento o conducta humana (11).

Cultura y Trastornos psiquiátricos

La cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresión de un síntoma, la frecuencia de los posibles trastornos psiquiátricos, su diagnóstico e incluso tratamiento.

Adebimpe participó en un estudio de pacientes esquizofrénicos entre Missouri y Turquía, observando diferencias entre la gravedad de los síntomas manifestados en pacientes de raza negra y blanca, de zonas rurales y urbanas, encontrando síntomas más graves en los pacientes negros, siendo los pacientes de zonas urbanas menos coléricos y agresivos que los rurales (12).

En cuanto al diagnóstico se suele admitir generalmente que la cultura tiene un efecto significativo en la determinación de las categorías diagnósticas. Este enunciado parte de la observación de que las diferentes culturas están a menudo en desacuerdo con lo que etiquetan como conducta normal y anormal. De esta forma, en una cultura determinada, un individuo que sufre desmayos histéricos puede ser considerado como bendecido de una forma especial o como una manifestación esperada ante diversas situaciones. Así mismo, la determinación de donde termina un duelo no complicado y empieza una depresión clínica presenta problemas particulares. En algunas culturas se admite que una persona en dicho proceso oiga las voces o los pasos del familiar fallecido.

Por otro lado, también se ha discutido mucho acerca de como el sexo, por su condición cultural, ha influido en el diagnóstico. Se han planteado cuestiones sobre el diagnóstico de la depresión en las mujeres, acerca de si las altas tasas de depresión que muestran las mismas han sido facilitadas, de hecho, por su supuesta tendencia a mostrarse indefensas y a manifestar sentimientos de tristeza. También si la observación de diagnósticos más elevados de esquizofrenia en varones ha estado, influida por el hecho de que muchas esquizofrénicas pasivas y no violentas no están hospitalizadas (10).

Por tanto, el diagnóstico en muchos países puede estar en función de las actitudes, creencias políticas, influencias históricas e incluso factores económicos y en consecuencia se conoce relativamente poco sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos psiquiátricos a través de las diferentes naciones y culturas, como igualmente es difícil adivinar, en un grupo específico, qué influencia podría tener la cultura en el hallazgo de que un trastorno psiquiátrico particular ocurra con frecuencia, mientras que otro sea raramente observado. En ciertas culturas se observa que el uso generalizado de alcohol parece enmascarar la expresión de la depresión o la esquizofrenia.

Quedan pendientes cuestiones sobre la existencia de elementos determinados de una cultura que favorecen el desarrollo de entidades clínicas únicas y por esclarecer si los síndromes clínicamente extraños, como el Koro, que es miedo intenso-terror-, que se observa en cantoneses y malayos a que el pene encoja y desaparezca dentro del abdomen provocando la muerte, tengan contrapartida en otras culturas.

Los puntos de vista de la sociedad no sólo influyen en el diagnóstico del trastorno sino que de hecho condicionan el tratamiento, e incluso pronóstico, de lo que puede ser diagnosticado finalmente como normal (11).

Mencionar por último la importancia de la emigración con respecto a los trastornos psiquiátricos debido al efecto que tiene sobre familias e individuos las distancias de sus sistemas de apoyo habituales y de la nueva relación que se establece, proceso denominado aculturación psicológica. Así, la postura de asimilación es autodestructiva, particularmente en la esfera psicológica. La resistencia supone un estado perpetuo de conflicto con el grupo dominante y la marginación, que representa una formas de ver la vida negativa y sin esperanza, supone que los individuos acaban funcionando al margen de la sociedad. La integración es la respuesta adaptativa menos estresante al proceso de aculturación (11).

Consideraciónes finales

Tras este breve repaso de historia y estado actual de los aspectos socioculturales de la psiquiatría hay que destacar con Martí Tusquets que «el hombre solo no existe, depende de su entorno y convendremos entonces que una investigación basada en estas premisas es mucho más objetiva» (13). «Sin mengua de su radical y primaria condición de persona individual, al contrario, para realizarse conforme a lo que como tal persona es, el hombre, quiéralo o no, y hasta cuando se aísla para estar solo, tiene que vivir en y con un grupo humano, la familia, grupo profesional, clase, país, etc., en definitiva con la humanidad entera» (14), como escribe Laín Entralgo.

Las aproximaciones críticas a este tema, tan cargado de ideología y compromiso que va más allá de lo profesional suponiendo en ocasiones un estilo no sólo de entender el devenir de la enfermedad mental, sino de la propia esencia de la vida humana, han originado polémicas con mutuas descalificaciones entre los contendientes, como siempre ha ocurrido en la historia de nuestra disciplina. Desde quienes se rasgan las vestiduras horrorizados por la utilización política de enfermos y enfermedades hasta los que más eclécticamente, han recogido las aportaciones innegables de este abordaje para la mejora en la comprensión y atención a los enfermos. Si bien es cierto que el marxismo que propugnaba un cambio en la sociedad como único procedimiento para erradicar las enfermedades mentales, no sólo no las erradicó sino que produjo un movimiento internacional en contra de la utilización del internamiento psiquiátrico en la Unión Soviética de personas por motivos políticos, no es menos cierto que desde la psiquiatría de salón, descomprometida por todo cuanto no suponga el mantenimiento del stablishment en su beneficio, jamás se aportó más que el afán de lucimiento, cuando no de simple lucro. Todo reducionismo está condenado al fracaso y la mala utilización por interesados y mal interesados. Las referencias a cualquier modelo que pretenda dar cuenta y razón del acontecer del ser humano en sí mismo y sólo por sí mismo, es susceptible de perversión y debe merecer nuestro rechazo, incluso los aparentemente más asépticos como son los medicalistas a ultranza. Es de aplicación la frase de Michea: «la evolución de la psiquiatría ha seguido a la de las creencias y opiniones filosóficas de cada época, pasando de la observación de Hipócrates al empirismo de Filino y Serapio…», estas mismas tendencias siguen oponiéndose en cada siglo, hasta hoy y por siempre.

Para terminar, E. Baca, resumiendo las propuestas realizadas en 1986 por el Comittee on Psichatry and Comunity of the Group for Advancement of Psichatry, ofrece una síntesis mesurada y equilibrada del estado actual de conocimientos y consenso sobre la relevancia del ambiente social en la génesis de las enfermedades mentales: «Todo parece indicar que el principio de la causación social de las enfermedades mentales ha de ser revisado con prudencia y mesura. Es evidente que situaciones de estrés ambiental pueden precipitar trastornos mentales y que diversos, y complejos, factores sociales tienen un claro, pero diferente papel en la génesis, curso y tratamiento de los procesos psiquiátricos. Pero también es evidente que en la etiología de un número creciente de patologías, los factores sociales no son un elemento central y no hay evidencia suficiente para sostener que las acciones sobre el medio social, sobre todo las acciones que están al alcance de un equipo profesional, tengan un efecto apreciable sobre la incidencia de la enfermedad mental. La experiencia demuestra también que la focalización del trabajo de los servicios asistenciales en la mejora del medio social supone un esfuerzo no realista y poco eficiente. La implicación masiva en este tipo de acciones acaba destruyendo la efectividad asistencial de dichos equipos sin obtener, a cambio, modificaciones sustanciales del medio sobre el que se pretendía actuar. Y compartiendo la opinión de E. Baca también debemos reconocer que poco nos gusta a los psiquiatras que se entrometan en lo que consideramos el objeto de nuestra profesión, sean sociólogos, psicólogos o cualquier otro con pretensiones de psique y logos.

Bibliografía

1.­ Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. 8ª edición. Editorial Masson, Barcelona. 1978. pp. 854.
2.­ Seguin CA. Enciclopedia de Psiquiatría. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 1977. pp. 608-610.
3.­ Disertori B, Piazza M. Psiquiatría Social. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 1974. pp. 283-286.
4.­ Baruk H. La Psiquiatría Social. Oikos-tau Ediciones. Barcelona. 1979. pp. 12.
5.­ Griffith EH. Psiquiatría y Cultura, en Tratado de Psiquiatría. Talbot. Editorial Ancora. S.A. pp. 1083-1099.
6.­ Martí Tusquets JL. Psiquiatría Social. Editorial Herder, Barcelona 1976. pp. 19-23.
7.­ Vallejo Ruiloba J. Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 3ª Edición. Editorial Salvat. Barcelona. pp. 11-17.
8.­ Szasz, Thomas S. La fabricación de la locura. Editorial Kairós. Barcelona 1974.
9.­ Szasz, Thomas S. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1976.
10.­ Carmen E, Russo NF, Miller JB. Inequality and women mental health: an overview. Am J Psychiatry, 1981; 138: 1.319-1.330.
11.­ Ezra EH, Griffith MD. Psquiatría y Cultura, en Tratado de Psiquiatría. Talbot. Editorial Ancora. S.A. 1989. pp: 1.083-1.099
12.­ Adebimpe VR, Chu C, Klein HE, et al: Racial and geographic differences in the psychopathology of schizophrenia. Am J Psychiatry, 1982; 139:888-891.
13.­ Martí Tusquets JL. Enfermedad mental y entorno urbano. Editorial Anthropos. Barcelona, 1988, pp. 16.
14.­ Baca Baldomero E. Atención Primaria de salud y asistencia psiquiátrica comunitaria: origen, desarrollo y perspectivas, en Libro del Año, Psiquiatría, Director: Espino Granado, JA. Editorial Saned, 1992, pp. 119-140.

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