La historia del pensamiento psiquiátrico

La psiquiatría se ha definido como una rama de las ciencias médicas; esto ha sido el resultado de un largo proceso de conceptualización de la locura, que ha durado más de veinte siglos e implicado a religiosos, filósofos, patólogos y más recientemente a psicólogos y psiquiatras. Estudiar la historia del pensamiento psiquiátrico, puede hacerse desde dos perspectivas distintas: la primera, por medio de estudios históricos transversales, evidenciando las respuestas que la medicina occidental ha dado a la locura a lo largo de todas las etapas históricas; la segunda por medio de estudios longitudinales, investigando la evolución de las teorías psiquiátricas como resultado de los distintos sistemas teóricos (naturalismo griego, pensamiento anatomo-clínico, etc.) y grandes líneas de pensamiento que han creado la medicina actual.

En este capítulo vamos a intentar aprovechar los conocimientos que nos brindan estas dos perspectivas, para hacer un repaso de lo que ha sido el pensamiento psiquiátrico desde la antigüedad hasta nuestros días.

Antigüedad

Las culturas primitivas consideraban la enfermedad mental como algo sobrenatural, relacionado con violaciones de tabúes, pérdida del alma o por la introducción en el cuerpo de un espíritu, y los enfermos eran sometidos a rituales para obtener la curación, rituales que contenían métodos homeopáticos, danzas, sacrificios expiatorios, exorcismos, etc. generalmente realizados por un chaman o hechicero.

La cultura china consideraba, que la conducta correcta era guiada por el tao y el perfecto equilibrio psíquico dependía del yin y el yang. En el texto Medicina interna clásica del Emperador Amarillo (aprox. 1000 años a. C.) se hace referencia a diversas patologías mentales, recomendando para su tratamiento la acupuntura (que restablecía el perfecto fluir del yin y el yang por los canales del cuerpo) y rituales de exorcismo. En el Atharva Veda (700 años a. C.) se encuentran las primeras referencias a la enfermedad mental en la cultura hindú. La pérdida de la salud mental se daba cuando prevalecía la pasión (rajas) y la oscuridad (tamas), que desequilibraban el microcosmos que constituye la persona. Como métodos terapéuticos utilizaban rituales de ayuno y purificación y drogas extraídas de las plantas como la sarpaganda (rauwolfia serpentina). En la cultura judaica ya aparecen menciones a la locura en textos como el Talmud y el Deuteronomio. Esencialmente aparecía por dos causas, bien por decreto divino, bien como castigo por actos llevados a cabo por la persona.

En la Grecia clásica se desarrolla el primer modelo médico de la locura. La concepción mágica y sobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipócrates (460-355 a. C.), que indicó la naturaleza puramente humana de estos procesos, incluyéndolos en el ámbito médico. Partidario de la teoría de los humores, pensaba que las alteraciones mentales eran debidas a excesos de algún humor, generalmente la bilis negra (mélania chole, término del que deriva la palabra melancolía). Describió varios cuadros en sus obras, habló de la epilepsia o enfermedad sagrada, de algunos casos de psicosis, de la melancolía, etc. Platón (429-347 a. C.) considera los trastornos mentales en parte orgánicos, éticos y divinos. En Fedro, uno de sus más famosos Diálogos clasifica la locura en cuatro tipos: Profética, Teléstica, Poética y Erótica. Aristóteles (384-322) desarrolla un enfoque de la conducta humana mucho más empirista, cercano a los planteamientos actuales; acepta el papel de la bilis negra en el desarrollo de los cuadros mentales y considera que la liberación de las emociones o pasiones reprimidas como algo esencial para la curación. Durante el siglo III a. C., triunfan los planteamientos filosóficos epicúreos y estoicos que consideraban la ataraxía, un estado mental de imperturbabilidad, como el estado mental ideal; los planteamientos se hacen más racionalistas. La terapéutica mental de la época clásica se basaba sobre todo en la liberación catártica de las emociones, bien por medio del teatro, bien por medio de rituales místicos grupales dentro de la tradición dionisíaca o individuales dentro de la tradición pitagórica; se daba gran importancia a la función terapéutica de los sueños (tradición órfica) y a las sustancias homeopáticas, como el heléboro negro, purgante que restablecía el exceso de bilis negra.

Durante la época romana se repiten la mayoría de los esquemas griegos. Asclepiades (s. I a. C.) fundador de la escuela metódica rechaza la teoría de los humores y se adscribe a la teoría atomista de Demócrito. En su obra aparecen la Frenitis (excitación mental con fiebre) y la Manía (excitación mental sin fiebre) y diferenció las ilusiones de las alucinaciones. Celso en el tercer volumen de su obra «De Re Medica» anticipa la importancia de la relación médico-enfermo; Galeno (130-220) más influido por la teoría de los humores, describió diferentes tipos de alteraciones melancólicas y relacionó la abstinencia sexual con la patología ansiosa; Areteo de Capadocia, perteneciente a la escuela neumática, relacionó las emociones y la enfermedad mental; Sorano de Efeso (120 d. C.), que distingue tres cuadros clínicos distintos, la Frenitis, definida como una enfermedad mental aguda, con fiebre, pensamiento decaído, alteraciones de la percepción, somnolencia, letargia y en ocasiones coma y la Manía o Locura y la Melancolía entre los cuadros crónicos. La aportación más importante de la época romana es la legislación sobre los derechos de los enfermos mentales. En el Corpus Juris Civilis se considera la locura como eximente para determinados delitos y se legisla la capacidad del loco para contraer matrimonio, disponer de sus posesiones, etc.

Edad Media y Renacimiento

La medicina grecolatina considera pues, la enfermedad mental como un estado de perturbación del organismo que lo apartaba de la ordenación regular de su propia naturaleza y a causa de la cual se alteraban sus distintas actividades. La Edad Media se caracteriza por el mantenimiento de los postulados clásicos y por el abandono y el uso de métodos crueles con los enfermos mentales.

La Alta Edad Media está influida por el pensamiento de San Agustín (354-430), en su libro Confesiones realiza una excelente descripción de su propia psicología muy influido por el pensamiento platónico. Constantino el Africano (1020-1087) funda la Escuela Médica de Salerno que recoge la tradición clásica. En su libro De melancholia describe dos formas de melancolía, una asentada en el cerebro y otra en el estómago (hipocondría), describió por primera vez los síntomas que caracterizaban este síndrome y dió hipótesis sobre el pronóstico, más favorable en casos agudos.

Los árabes crearon escuelas médicas florecientes que heredaron el saber griego y adoptaron una actitud más humanista hacia el enfermo mental, quizás influidos por la creencia musulmana de que el loco es amado por Dios y ha sido escogido para decir la verdad. Ellos recuperaron para Occidente el saber aristotélico, de extraordinaria importancia en la Baja Edad Media. En el siglo XIII, sobresalen San Alberto Magno (1193-1280) y Santo Tomás de Aquino (1225-1274), filósofos escolásticos, que aceptan la locura como un trastorno del organismo, ya que el «alma» no podía enfermar. Describieron diversos cuadros mentales: la melancolía, la ira patológica (manía), la pérdida de memoria (psicosis orgánica), la stulticia (psicopatía), la hebetudo (retraso mental), la ignorantia (retraso social). A nivel popular, se aceptaba que la locura equivalía a posesión del loco por un espíritu demoníaco y los exorcismos eran una práctica frecuente durante la Edad Media.

En el Renacimiento se mantiene aún esa idea mágica de la locura, tildando a los enfermos de «brujos» o «posesos». La máxima expresión de dicha teoría quedó plasmada en la bula Summis Desiderantes Affectivus, en la que el Papa Inocencio VIII exhortaba en l484 a descubrir, perseguir y castigar la brujería. Así en el año l486 se publica el Malleus Maleficarum («El martillo de las brujas») por Kraemer y Sprenger, monjes dominicos, un exquisito manual para el castigo de los «brujos». Paralelamente se desarrolla una corriente de opinión que plantea la necesidad de un acercamiento racional a los trastornos mentales, incluida una actitud más humanista ante los enfermos; representantes de esta corriente son Luis Vives (1492-1540) que cuestiona el origen demoníaco de las enfermedades mentales; Fernel (1497-1588) que plantea una correlación entre estructura corporal y enfermedad; Weyer (1515-1588), que en l563 publica De Praestigiis Daemonum (incluido en el índice de libros prohibidos hasta el siglo XX) en la que se hace una crítica de la obra de Kraemer y Sprenger, denunciando que la mayoría de los acusados como brujos eran en realidad enfermos mentales. Algunos autores consideran a Weyer como el fundador de la psiquiatría moderna, por su contribución tanto en el campo de la clínica psiquiátrica como en el de la terapéutica (relación terapéutica, comprensión, observación, etc.). Desde unos postulados más radicales, Paracelso (1493-1541) en su obra De las enfermedades que privan al hombre de la razón afirma que las enfermedades mentales son de orden natural, postula unos mecanismos «fisiológicos» de índole yatroquímico, basados en la estrecha correspondencia hombre-universo (antropología cosmológica) y propone los primeros tratamientos a base de sustancias químicas.

A pesar de estas aportaciones científicas, la mayor aportación del Renacimiento a la historia de la psiquiatría fue la creación de movimientos asistenciales; así se funda en 1409 en Valencia el primer hospital psiquiátrico del que se tiene constancia, gracias a la prédica del padre mercedario Fray Juan Gilaberto Jofré. A esta creación siguió rápidamente una red de centros en Zaragoza (1425), Sevilla (1436) y Valladolid (1489), Barcelona (1481), Toledo (1483) y Granada (1507), extendiéndose ya entrado el siglo XVI la creación de estos centros por Europa y el Nuevo Mundo.

Siglo XVII y Primera Mitad del Siglo XVIII

La época barroca se considera como un período de transición entre los planteamientos renacentistas y la definitiva «eclosión» psiquiátrica al amparo de los postulados de la Ilustración. La inclusión de las enfermedades mentales en los tratados médicos se hizo norma general durante esta etapa; así F. Platter (1536-1614) en su Praxis Médica (que se considera un primer ensayo de cimentar una patología distinta de la galénica) dedica varios capítulos a describir formas de alteración psíquica e intenta una clasificación en base a su sintomatología; Burton (1577-1640) que estableció causas psicológicas y sociales para la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), al que se considera un adelantado de la psiquiatría legal, en su obra Questiones Médico-Legales clasifica las enfermedades mentales en: 1) Fatuitas (personalidades inmaduras y psicopáticas), 2) Insania (manía, melancolía, alteraciones de la pasión) y 3) Phrenitis (alteraciones de base somática como indicó Hipócrates). Para los enfermos clasificables en estos apartados, Zacchia elaboró normas sobre su imputabilidad delictiva y sus capacidades de actuación. La figura clave de este período es Sydenham (1624-1689), iniciador del enfoque clínico en medicina, que hizo una magistral estudio sobre la histeria y al realizar formulaciones teóricas sobre las «vesanias» introduce, además de teorías yatrogénicas y yatroquímicas, junto con Willis el concepto de «enfermedad nerviosa».
Estos avances en el plano teórico no se vieron reflejados en el plano asistencial. En el Barroco la red asistencial para los enfermos mentales creada siglos antes, se convierte exclusivamente en unidades de confinamiento para los enfermos y otros elementos marginales, de los que hay que proteger a la sociedad.

La ilustración

Durante la segunda mitad del siglo de las luces, la humanidad asiste al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica; dos son las causas a las que se puede achacar este nacimiento; en primer lugar la aparición del pensamiento ilustrado, claramente humanista y volcado en la reforma y mejora de la sociedad y en segundo lugar los importantes cambios que se producen a nivel económico, político y social fruto de las revoluciones de este siglo, la Revolución Industrial, la Revolución Francesa, etc.

En 1751 un médico inglés, W. Battie crea el Hospital de San Lucas donde elimina las medidas de fuerza en el trato de los enfermos mentales y crea una línea de tratamiento basado en el trato humanitario, el Moral Management. Su enseñanza tuvo su máximo exponente en el reputado «Retreat» de York fundado por W. Tuke en l796. Rápidamente la reforma se extiende a toda Europa, Langerman y Reil en Alemania; Chiaruggi en Italia (Hospital Bonifacia en Florencia); y Pinel, figura clave en Francia. Otros dos hechos denuncian la importancia de la reforma que se está llevando a cabo; por primera vez aparece la figura del «alienista», médico encargado del estudio y tratamiento de los enfermos mentales, y por otro lado aparecen una serie de textos exclusivamente psiquiátricos, en los que se estudian dichas enfermedades con la misma metodología que el empirismo británico había desarrollado para las enfermedades corporales. La obra A treatise of Madness, publicada por Battie en 1758 puede considerarse el primer manual de psiquiatría publicado.

En 1793, en plena agitación, P. Pinel (1745-1826) es nombrado por la Comuna de París director del Hospital de La Bicêtre (para enfermos) y posteriormente de La Salpêtrière (para enfermas). La reforma que hace de estos centros, y de los aproximadamente 32 hospitales que se fundan guiados por sus revolucionarios pasos, tenía en cuenta tanto los aspectos asistenciales como los que iban dedicados a hacer más agradable la estancia a los enfermos (jardines, etc.). En el plano científico a Pinel, influido por el vitalismo (tendencia filosófica nacida en Alemania, de gran predicamento para la Escuela de Montpelier a la que perteneció), se le deben grandes obras, en 1798 publica Nosographie Philosophique donde elabora una clasificación de las enfermedades psiquiátricas amparándose en los sistemas nosográficos establecidos: melancolía (alteración de la función intelectual), manía (excesiva agitación nerviosa, con delirio o sin él), demencia (alteración de los procesos de pensamiento) e idiocia (detrimento de las facultades intelectuales); en 1801 publica el Traité Médico-Philosophique de la Manie donde hace una descripción de dicha enfermedad. La labor de Pinel, seguida por su discípulo Esquirol crea la escuela francesa, uno de los pilares de la psiquiatría en el siglo siguiente.
Como ya se ha señalado antes, también en otros lugares evolucionan los conocimientos, así en Italia la figura clave es Chiaruggi con su obra Trattato medico analitico della pazzia in generale e in specie; en Alemania empieza a desarrollarse otro de los pilares fundamentales del conocimiento psiquiátrico del siglo XIX con las obras de Fricke y Reil. En Estados Unidos, B. Rush (1745-1813) influenciado por su formación inglesa escribe el primer tratado de psiquiatría americano (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind).
Al mismo tiempo se desarrollan dos movimientos: la Frenología y el Mesmerismo que alcanzaran su máximo desarrollo en el siglo XIX. Gall (1758-1828), creador de la Frenología era un neurofisiólogo vienés que postuló la existencia de zonas cerebrales de las que dependían las facultades mentales; éstas eran innatas y no podían modificarse con la educación. El también vienés Mesmer (1734-1815), basándose en la antropología cosmológica de Paracelso, planteó que los astros influían en los procesos fisiológicos y psicológicos; el hombre presentaba un fluido magnético especial que al liberarse producía sorprendentes efectos curativos. El desarrollo posterior del Mesmerismo devino en la hipnosis y fue un intento de definir los procesos neuróticos en contraposición a los psicóticos.

La psiquiatría de la Ilustración introduce una serie de planteamientos en el estudio de las enfermedades mentales. Es una psiquiatría esencialmente clínica y terapéutica. Considera la locura como una enfermedad mental, definiéndola como una alteración funcional del sistema nervioso (pérdida de la razón sobre la base de una alteración somática) y rigiéndola por las mismas leyes que el resto de las enfermedades, dentro de una concepción naturalista del enfermar. Esta fundamentación somática de la locura se hizo gracias a su inclusión en el concepto de enfermedad nerviosa de Willis y Sydenham y a partir del término «neurosis», introducido en 1777 por Cullen para designarlo. Arrancando de la tradición empirista inglesa y su versión francesa, el sensualismo de Condillac, se intenta crear una metodología de trabajo, mediante la observación de casos individuales para inferir las características comunes y descubrir la historia natural de los procesos morbosos. De igual forma se busca un agente causal de la enfermedad mental; para los Ilustrados, cobran gran importancia las «pasiones» como desorganizadoras del perfecto funcionar psíquico (para el pensamiento ilustrado la pasión es el principal enemigo de la razón). Todos los esfuerzos terapéuticos van encaminados a que el enfermo mental recupere el control racional de su conducta, se crea lo que se ha denominado el «tratamiento moral». Se rompe pues el tópico de la incurabilidad del loco, aunque los resultados obtenidos dejaran mucho que desear.

Se crean, pues, en el siglo XVIII los planteamientos teóricos y la metodología necesaria para el definitivo despegue de la psiquiatría como ciencia en el siglo XIX.

Del Siglo XIX al XX

El siglo XIX supuso la consolidación definitiva de la psiquiatría como disciplina médica separada. El sistema teórico vigente fue el «científico natural» de la enfermedad mental, que a su vez es el sistema de la medicina contemporánea. Dentro del siglo XIX podemos diferenciar dos mitades, en la primera el marco teórico es el del Romanticismo y en la segunda mitad será el Positivismo. Son contribuciones fundamentales de este siglo: una importante labor nosotáxica y nosográfica, en un intento de clarificar, describir y sistematizar los trastornos psíquicos y por otra parte la introducción de las técnicas de investigación científica, para verificar hipótesis causales, debido esto al movimiento anatomo-clínico. Se pasa así con éstas contribuciones de la locura a las enfermedades mentales.
Para poder describir mejor este complejo y productivo periodo, vamos a separar las principales escuelas existentes en estos momentos, la escuela francesa y la escuela alemana, ya que cada una tendrá una peculiar evolución.

La escuela Francesa

Como se esbozó anteriormente tuvo su punto de partida en la figura de P. Pinel y de su discípulo y colaborador J. E. Esquirol (1772-1840), que fue un gran clínico realizó una importante labor asistencial y un gran impulsor de las transformaciones de las instituciones para alienados. En 1837 publica «Des Maladies Mentales» que fue texto básico de la Psiquiatría francesa durante decenios. Introdujo variedades en la clasificación de su maestro Pinel; así separa la idiocia de la demencia y crea un nuevo grupo, las monomanias, quedándose por tanto su clasificación en: demencia, idiocia, manía, lipemanía y monomanías. Sus discípulos fueron numerosos destacando entre ellos: Georget, Leuret, Moreau de Tours, Fovil, etc. todos ellos subrayaban la importancia del estudio clínico del paciente, la clasificación de los síntomas y su descripción detallada. Durante la segunda mitad del siglo y bajo el marco del positivismo destacan: Morel, Lasègue, Magnan, Cotard, Falret, etc.
La escuela francesa a diferencia de la alemana tuvo una orientación uniforme a lo largo de este siglo, la «clínica-asistencial». Se realiza aquí la primera clasificación de las enfermedades mentales dentro de la psiquiatría moderna; a su vez siguiendo los esquemas anatomo-clínicos se intenta explicar e interpretar la clínica de los trastornos psíquicos, sobre todo tras los grandes éxitos obtenidos en las enfermedades corporales. Se buscaban así lesiones del sistema nervioso que fueran las responsables de los cuadros clínicos. Esta tendencia tendríamos que matizar, era seguida sobre todo por los discípulos de Esquirol con una orientación más somaticista que la de su maestro.
En cuanto a la labor clasificadora sus discípulos continuaron aislando grupos y se produjo una excesiva fragmentación de las formas básicas descritas por Esquirol, llegando a mediados de siglo a una situación de crisis por este confusionismo. Así, a finales del s. XIX esta escuela es influida por la alemana, sistematizando las enfermedades mentales en: demencia, que podía ser aguda (el síndrome confusional) y demencia orgánica (o primitiva, con lesión cerebral) y demencia vesánica (secundaria o forma de terminación de otras enfermedades), monomanías, manía-melancolía, síndrome delirante, delirios crónicos y personalidades anormales. Vemos cómo según avanza el siglo, el saber psiquiátrico francés evoluciona desde unas formas básicas no claramente definidas, hasta unas claras clasificaciones con síndromes bien definidos.

Salvo algunas modificaciones, será la sistematización que ha mantenido la escuela francesa hasta nuestros días.

La Escuela Alemana

Esta estuvo influida durante la primera mitad del s. XIX por la «Naturphilosophie» dominante en el romanticismo alemán, por lo que los psiquiatras se alejaron de la experiencia clínica y utilizaron la reflexión y la intuición para estudiar las enfermedades mentales. Durante la segunda mitad de siglo con la revolución de 1848, llega el positivismo y el triunfo de la orientación naturalista. Su protagonista más destacado fue Griesinger (1817-1868), que publica en 1845 «Patología y terapéutica de las enfermedades mentales». Sostenía que las enfermedades mentales podían explicarse sólo sobre la base de los cambios físicos del sistema nervioso, afirmando por primera vez que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales.

Así surge en Alemania la orientación anatomoclínica con figuras tan destacadas como: Westphal, Meynert y Wernicke, que eran profesores de las universidades, también pertenecen a ella: Nissl, Gudden, Alzheimer y Pick, los cuales obtuvieron éxito sólo en el campo de las demencias orgánicas.

La otra escuela, la clínica, estaba formada por psiquiatras con labor asistencial en hospitales, dedicados a describir y clasificar los trastornos psíquicos, como ya hiciera la escuela francesa a principios de siglo; pertenecen a ella figuras claves como Kahlbaum y Kraepelin.

En Alemania las concepciones de la escuela francesa de las «formas» de alienación mental tuvo una amplia difusión y aceptación, pero sería tras los trabajos de Griesinger cuando se consideró que los cuadros clínicos eran formas de estado de la evolución de la locura, que se sucederían regularmente. Se aceptaba en la psiquiatría alemana de mitad del XIX que los cuadros afectivos, la melancolía y la manía, tenían un carácter primario, e iniciarían siempre el curso clínico, seguidos de alteraciones del pensamiento y de la voluntad, la paranoia primero y la demencia después; la constatación clínica de que ésto no se cumplía llevó a la crisis del sistema y al desarrollo del movimiento nosográfico. Uno de los protagonistas de dicho movimiento fue Kahlbaum (1828-1873), predecesor de Kraepelin, que incorporó a la hora de clasificar las enfermedades mentales la valoración del curso de la enfermedad al tradicional análisis de la clínica del periodo de estado. Utilizó por tanto dos criterios el clínico y el patocrónico y propuso su ordenación en: formas elementales (manifestaciones sintomáticas), formas de estado (complejo de síntomas) y formas de enfermedades. Las construcciones nosográficas se caracterizarían cada una por unos síntomas típicos y curso y terminación fijos y similares en todos los casos además de una causa específica.

La figura más destacada de la psiquiatría mundial del siglo XIX fue sin duda el alemán E. Kraepelin (1856-1926), discípulo de Griesinger. En 1883 publica la 1.ª edición de su Tratado de Psiquiatría, y a través de nueve ediciones de su obra, la última en 1927, construyó un sistema de clasificación de las enfermedades mentales, integrando el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum, con el sistema conceptual de enfermedad somática de Griesinguer. Utilizó la noción de proceso, como criterio evolutivo en esta clasificación. Supuso la síntesis y culminación de los esfuerzos de la psiquiatría a lo largo del XIX para esquematizar la realidad clínica. Muchos aspectos de su obra tienen vigencia en la actualidad, aunque como veremos también fue ampliamente criticada.

La formulación de Kraepelin estaba tomada de «la teoría de la degeneración», elaborada por la psiquiatría francesa a partir de la obra de Morell (1857). Básicamente decía que los trastornos psíquicos eran variaciones degenerativas de la especie humana y que iban incrementando la gravedad de generación en generación. Así la 1.ª padecería neurosis, la 2.ª psicosis y la 3.ª demencia. Esta tesis fue depurada por Magnan de los elementos creenciales y religiosos y tuvo un profundo arraigo en la psiquiatría del positivismo. A través de su presencia en la obra de Kraepelin ha inspirado hipótesis en la psiquiatría contemporánea.

Kraepelin ordena las enfermedades mentales siguiendo una base etiológica, recogiendo la distinción realizada por Möbius (1892) entre cuadros exógenos y endógenos. Así establece dos grupos, el primero serían «trastornos psíquicos adquiridos o exógenos», resultantes de la actuación de un agente externo en el cerebro serían: el delirium y la demencia orgánica. El segundo grupo «trastornos psíquicos por predisposición patológica o endógenos», donde estarían incluídos dentro de las psicosis endógenas: la demencia precoz y la psicosis maníaco depresiva (sus dos construcciones tóricas más importantes). Incluyó además en éste segundo grupo algunas neurosis y reacciones psicógenas y en su 7.ª edición las psicopatías.

Este sólido edificio creado durante el s. XIX, cuya obra fundamental es la de Kraepelin, sufrirá importantes críticas sobre todo en la primera década del s. XX. Autores como Bleuler, Bönhoffer y Hoche serán los más destacados revisores de la misma.

Tendríamos que nombrar a dos autores destacados en esta época por sus importantes contribuciones, Bleuler y Jaspers. Así en 1911, E. Bleuler (1857-1939) publica «Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias», suponiendo una reordenación de los cuadros delimitados por Kraepelin. El término demencia precoz es sustituido por el de esquizofrenia, a la vez que describe unos síntomas primarios y secundarios de la misma. Por su parte Jaspers (1883-1969) publica en 1913 «Psicopatología general». Con él se introduce el rigor metodológico en psiquiatría para facilitar su desarrollo como ciencia. Así, apoyándose en Dilthey propone dos métodos, el explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, y el comprensivo, de las ciencias del espíritu. Considerándolos como dos formas de acceder al fenómeno psíquico. De su obra surgen dos conceptos básicos: proceso, como interrupción de la constitución histórico-vital y desarrollo, exponente de la continuidad comprensible.

Otro personaje básico de esta época es sin duda Freud (1856-1939), elaborador de la doctrina del psicoanálisis,vigente en la actualidad; influido por Helmholtz y Meynert y por los conceptos de Darwin elaborados por Jackson, además de los estudios realizados sobre la histeria e hipnosis por Charcot. Con su magnífica aportación se pasa a estudiar otra patología que ha estado relegada durante el siglo anterior por el énfasis en el estudio de la psicosis, se trata de la neurosis, que es ahora cuando tendrá su desarrollo más importante.

Surge también la figura de Paulov (1849-1936), su estudios sobre reflejos condicionados y no condicionados, son los pilares del actual conductismo, aunque no tendrá su auténtica repercusión hasta que Watson (1878-1958), psicólogo americano, recoja lo básico de su obra y años más tarde tenga su impacto definitivo

Otras figuras destacadas serán A. Meyer que introdujo el sistema kraepeliniano en Estados Unidos. Janet en 1859 elabora la teoría de la disociación psíquica y el automatismo. Kretschmer en 1921 publica su obra «Constitución y carácter». A su vez Binet, Cattell, Terman y Rorschach serán los pioneros en la valoración objetiva o proyectiva de la personalidad.

En Alemania en el primer tercio del s. XX, existen dos núcleos básicos. Por una parte la escuela de Frankfurt, con Kleist y su discípulo Leonhard a la cabeza, con una orientación clínica, delimitan formas autónomas de las psicosis. Por otro lado la Escuela de Heidelberg con Gruhle, Mayer Gross, K. Scheneider y C. Schneider, con una orientación fenomenológica jasperiana clínico-descriptiva. Esta hegemonía alemana culmina con la publicación en 1933 del «Handbuch der Psychiatrie» en 11 volúmenes, bajo la dirección de Bumke.

Otra corriente surgirá en la década de los 30: el análisis existencial, cuyas figuras más destacadas son Binswanger y Minkowski entre otros. Esta permite una aproximación existencial al enfermo, facilitando una comprensión mucho más profunda del enfermar. Su riesgo más evidente es la subjetividad del análisis, así como confundir la comprensión del caso individual y los contenidos formales de la existencia con la raiz etiológica de la enfermedad.

Bibliografía

1.­ Barcia D. Psiquiatría. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985. Tomo I, Capítulo II.
2.­ Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. Tomo I. Capítulo 1 y 52.
3.­ Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Ed. Masson-Salvat. Barcelona 1992. Capítulo I.

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