La psiquiatría como campo científico: modelos y tendencias

Hasta hace poco tiempo nos encontrábamos no con una sino con múltiples psiquiatrías, de carácter nacional muchas veces, otras de claro significado escolástico. Cualquier rama de la psiquiatría, y por supuesto, cualquier concepción «nacional» de la psiquiatría pretendía constituirse en una visión totalizadora de la enfermedad mental. Cada una de las diversas tendencias de la investigación pretendía establecerse en una explicación autosuficiente de la totalidad de los hechos psíquicos morbosos y aún de los hechos psíquicos normales. Como consecuencia, la dispersión en escuelas ha sido constante, ignorando cada una de ellas lo que las demás podían aportar en orden al esclarecimiento real del problema.

La psiquiatría no es una ciencia autónoma. Acepta aquello que le es útil, venga de donde viniere. En este sentido, la psiquiatría asume las tendencias de cada época con la que convive. En palabras de Castilla del Pino (1978) la psiquiatría de un tiempo es ciencia de ese tiempo.

Junto a la estructura dominante de la psiquiatría alemana oficial de la primera mitad del siglo XX, aparecen diversas escuelas cuyo nexo de unión se caracterizaba por no estar integradas dentro del saber psiquiátrico dominante en la época. Estas subestructuras empiezan siendo o meras tendencias de la investigación muy circunscritas o especializadas, o adoptan formas escolásticas de igual modo cerradas, que hacen difícil su integración parcial en otro saber o compartir los conocimientos que podían aportar entre ellas.

A partir de 1945, coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, existe en cada una de ellas un suficiente cúmulo de hechos como para que se les empiece a tener en cuenta. Estas formas de investigación hoy prevalecientes son divididas por Castilla del Pino (5) (6) (1978 y 1987) en dos grupos:
­ uno caracterizado por la utilización de medios técnicos procedentes de la fisicoquímica y que se proyectan hacia la investigación somática en el amplio sentido.

Otro que tiene de carácter común la adopción de un punto de partida personalístico, antropológico (la psiquiatría actual se ha fundamentado en la relación hombre-medio, esto es, se ha fundamentado antropológicamente).

¿Qué estudia la psiquiatría?

La psiquiatría es una especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales.

H. Ey (7) la define como una rama de la medicina que tiene por objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia, y se encarga de diferenciarla de la psicología en tanto no se encarga de la patología sino del estudio del sistema relacional y su organización en el individuo normal, y de la neurología a la que define como rama que estudia la patología de la vida de relación instrumental, las vías y centros de la psicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionantes.

¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad?

En la actualidad es evidente la modificación de las actitudes del psiquiatra como investigador o como profesional. La superación de las visiones escolásticas y exclusivistas ha sido posible allí donde se ha sabido despojar a la acción investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizofrenia y se aplican tratamientos psicofarmacológicos, sin que por ello implique la existencia de una dispersión fundamental, sino todo lo contrario, la conciencia que a cada método le está conferido en la totalidad del problema.

En el momento actual de la psiquiatría se puede decir que la dispersión de conocimientos que caracterizaba a la psiquiatría de antaño ha sido en buena parte superada. Como señala Castilla del Pino (5) (1978), no hay que confundir la división del trabajo y la necesidad de la subespecialización con la dispersión. El psiquiatra clínico va adquiriendo una imagen cada vez más semejante a la del internista en el hospital general. Una visión totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de la psiquiatría y del psiquiatra de hoy. Es cierto que aún existen tendencias parciales que actúan sin conciencia de su unilateralidad. Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso, un psiquiatra escolástico es cualquier cosa menos un psiquiatra actual.
Cada época tiene sus epistemas, y en nuestra cultura actual prodríamos decir, como señala Ruíz Ogara (17), que la psiquiatría estaría representada por un tiedro compuesto por:

  • las ciencias deductivas, matemáticas y físicas;
  • las ciencias que se ocupan del lenguaje, la vida y la economía;
  • la reflexión filosófica.

La psiquiatría como ciencia que se ocupa del hombre se mantendría en una situación de relación incierta con cada uno de los tres ejes de este tiedro básico, tomando modelos de los tres campos.

Las afirmaciones o definiciones de la psiquiatría como ciencia no autónoma (López-Ibor) (15), ciencia mixta natural y cultural (F. Alonso) (1), ciencia médica especial (H. Ey) (7), o ciencia médico-antropológica señalan la posición peculiar de la psiquiatría en la encrucijada de las ciencias humanas y biológicas, recogiendo hechos y perspectivas científicas, ideológicas y filosóficas distintas en un intento de integración de datos multidisciplinares.

De ahí el encontrarnos con varios modelos desde donde abordar la enfermedad mental y que han ido desarrollándose a lo largo de la historia de la psiquiatría.

Modelos

Modelos organomecanicistas

Consideran las enfermedades mentales como de etiología orgánica. Como señala Ey se trataría de teorías organomecanicistas en el sentido de que el esquema etiopatogénico que proponen o postulan consiste en reducir las enfermedades mentales a fenómenos elementales directamente ocasionados por lesiones cerebrales.

Analizan las enfermedades mentales de tal manera que aparecen como compuestas de síntomas determinados por lesiones del sistema funcional cerebral.

De interés por primera vez con el auge de la fisiopatología en el siglo XIX, con autores como Wernicke, Magnan, Meynert, toma importancia ya en este siglo con figuras como Kleist, Clearambeault (7), tomado de H. Ey (7), etc., para desarrollarse cada vez más paralelamente al desarrollo de las técnicas exploratorias (EEG, TAC, RMN…), de la neurobioquímica y de la neurofisiología, que ha permitido conocer las bases bioquímicas y fisiológicas de las enfermedades mentales. Actualmente con el desarrollo de técnicas como el SPET y el PET, que nos permiten un conocimiento más exacto y dinámico de las estructuras cerebrales, se está produciendo un auge cada vez mayor de este modelo.

Las ventajas de este modelo son que concibe el proceso mental como una enfermedad en el sentido verdadero y médico del término, entendiéndolo por tanto como una anomalía y no una variación psicológica de la vida de relación, acercándose por tanto al resto de especialidades médicas.

Presenta como dificultad el poder integrar todas aquellas variables psicológicas y ambientales que intervienen también en la enfermedad, pudiendo, de no tenerlas muy en cuenta, «mecanizar» la enfermedad mental substrayéndola de toda comprensión psicológica.

Modelo psicodinámico

Parte de la obra desarrollada por Freud y considera el trastorno psíquico en general y el neurótico en particular como la expresión de un «conflicto» entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadas para la estabilidad del sujeto. En el encuadre de la primera tópica creada por Freud el concepto de «conflicto» se establece por oposición entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemas inconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposición entre el principio del placer y el principio de la realidad.

Todo el planteamiento de Freud (9), está basado en la teoría instintivista, a la que fue fiel durante toda su vida. El móvil y el organizador del psiquismo humano es el principio del placer y el objeto es un puro instrumento.

A partir de los años 40 una serie de autores como Melanie Klein (12), Fairbairn (8), introducirán la teoría de las relaciones objetales, en la que la base organizativa del psiquismo lo constituye las formas de dependencia y la evolución o falta de la misma que se produce según las circunstancias.

La gran paradoja de la psicología anterior a Freud (9) era que a fuerza de ser descriptiva dejó de percibir la realidad del hombre. Dejó de ser un «conocimiento del hombre» en cuanto tal.

Entre las razones que han hecho difícil la penetración de las tesis psicoanalíticas destacan la propia estructura escolástica y aislacionista de la doctrina psicoanalítica y su marcado carácter de exclusividad que hacía imposible su aceptación sólo en parte (aún ahora se encuentra esa actitud en algunos psicoanalistas). La psiquiatría dinámica ha dado a la psiquiatría una dimensión general antropológica de la que estaba carente.

«… la transformación en estos últimos años del psicoanálisis en una psicología dinámica marca el momento en que aquel cesa como una teoría más para integrarse en el saber psicológico común. Lo que no se contradice con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrónicas, llamadas a desaparecer sin duda» (Castilla del Pino, 1978) (6).
Las ventajas de este modelo, señala Henry Ey (7), consiste en su perspectiva optimista y terapéutica y también en que aprehende la enfermedad en lo que ella es, es decir, una producción simbólica e imaginaria en la cual los síntomas tienen un sentido.

Las dificultades y los límites los encuentra en el hecho de que la enfermedad mental, en general, o si se quiere todo el campo de la psiquiatría, no puede ser concebido fuera de la patología orgánica.

Modelo psicosocial

Considera la enfermedad mental como efecto de la estructuración social y de la presión que esta ejerce sobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de la cultura.

Presente a lo largo de la historia de la psiquiatría, se encuentra en la obra de autores como Esquirol, Stahl, Heinroth (7), tomado de H. Ey (7) postulados alegando un origen de los trastornos mentales en las causas «morales», centrando estas causas «morales» en las situaciones más o menos dramáticas de la existencia. Puesto que estas dificultades son siempre «morales», en el sentido que introducen en todo hombre un conflicto entre el deseo y su satisfacción, entre lo ideal y lo moral, es en este sentido como manifiestan la acción de lo moral en lo físico, y en este sentido también como introducen la acción del pensamiento y de los sentimientos de los otros.

El estudio de las neurosis experimentales hecho por Paulov, Gant y Masserman, así como el interés de la escuela anglosajona por el estudio de las conductas inadaptadas, han ido consolidando este modelo. El desarrollo de la psicología de masas (Le Bon) (7), tomado de H. Ey (7) los trabajos de M. Mead (16) y Karen Horney (10) han dado una gran importancia a los factores «ambientales».

Actualmente este modelo estaría representado por la escuela de Palo Alto y los estudios de Bateson (2) sobre el «doble vínculo».

Supone este modelo la necesidad de una intervención a nivel familiar y social, tropezando con las exigencias biológicas de las enfermedades como la herencia, las alteraciones fisiológicas y la constitución que difícilmente se imbrican con esta concepción.

Su peligro proviene de una posible confusión entre la noción de enfermedad mental y las variaciones de la vida de relación, y corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir y aprehender la enfermedad mental e incluso negarla.

Modelo organogénico dinamista

Este modelo admite un proceso orgánico como substrato hereditario, congénito o adquirido, de las enfermedades mentales, pero a diferencia del modelo organomecanicista, no hace depender los síntomas de las lesiones de una manera directa y mecánica.

Tomando como modelo teórico fundamental, la concepción de Jackson de la estructura cerebral, pero adaptándolo al dominio de la psiquiatría, considera la organización psíquica como un edificio dinámico y jerarquizado en el que el proceso orgánico es el agente que producirá una desestructuración o disolución de ese edificio estructural produciéndose una inmaduración o regresión que dependiendo del nivel dará un tipo de clínica.

La obra de P. Janet (11) se enmarca en esta corriente. E. Bleuler (4) en su concepción de la esquizofrenia, con la distinción de los trastornos primarios y de los trastornos secundarios, forjó una teoría de la enfermedad mental que se integra en este movimiento. También la escuela fenomenológica postula un condicionamiento orgánico, al comprender la enfermedad mental como una estructura arcaica y desestructurada, condenando el mecanicismo.

Las ventajas de este modelo están en su capacidad de poder sintetizar los puntos de vista organogénicos y psicogénicos, presentando como peligro el hecho de ser una construcción teórica que corre el riesgo de sustituir la observación de los hechos por criterios puramente hipotéticos sobre la evolución y la estructura jerarquizada del ser psíquico.

En resumen, en la psiquiatría actual destacan dos caracteres fundamentales:

  • la investigación somática es el único camino para la edificación de una psiquiatría de base científico-natural, es decir, que plantee la historia natural de la enfermedad.
  • la investigación psicológica, en el más amplio sentido, es la única capaz de descubrir las dimensiones intrínsecas de lo psíquico, es decir, su conexión de sentido, su dinámica superficial y profunda, sus tensiones internas y con el medio. Sólo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo.

Estas formas de investigación son sólo métodos y no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lo psíquico. No se trata de principios antagónicos, sino complementarios. En un caso determinado, como parece serlo hoy el de las psicosis, puede ser de mayor interés, más urgente, determinar las causas. En otro, como en el caso de las neurosis, pueden aparecer como más importantes los motivos; pero ambos están presentes en cualquier situación y es sólo el punto de vista del observador el que confiere a uno u otro determinado acento unilateral.
Atendiendo a la definición de método científico de Castilla del Pino (1978 y 1987) (5) (6) señalaremos que «…un método es científico en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de su posibilidad de discusión y, en consecuencia, de logro de objetividad» (Castilla del Pino, 1978). Este hecho se consigue acercándose a las características que la crítica de la ciencia y la epistemología han señalado como propias del saber científico en nuestro siglo, y que Lain Entralgo expone como las siguientes:
­ Conversión de la «idea a priori» en «modelo».

Introducción de la estadística en la conversión del resultado experimental en saber científico incluso antes de someterlo a interpretación.

Necesidad de atenerse a una invisible «officina universalis» o conjunto mundial de todos los que directa o indirectamente hayan estudiado o estén estudiando el mismo tema.

Hemos visto que cada modelo tiene ventajas e inconvenientes y sin entrar en valoraciones subjetivas, creemos interesante el conocimiento de los mismos como diferentes formas de acercamiento y explicación de la patología mental, para una completa formación globalizadora como especialista en psiquiatría. En palabras de Castilla del Pino (1978) (5): «La conjunción de las dinámicas psicológica y somática es la mejor profilaxis de que el psiquiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre de una sóla doctrina. La psiquiatría de hoy no puede considerarse como invariante, y es su mismo desarrollo, todavía en ciernes, el que debe darle el carácter definitivo, permanente, de una estructura abierta».

Bibliografía

1.­ Alonso Fernández F. Fundamentos de la psiquiatría actual. Paz Montalvo, Madrid, 1968.
2.­ Bateson G, Jackson D, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, vol 1, pp: 251-264.
3.­ Binswanger L. Introduction á l’analyse existentielle, 1974-1955. De. de Minuit, Paris, 1971.
4.­ Breuler E. Demencia precoz. Editorial Lumen. 2.ª ed. Buenos Aires, 1993.
5.­ Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatría. Alianza Editorial. Madrid, 1978.
6.­ Castilla del Pino C. Cuarenta años de psiquiatría. Alianza Universidad. Alianza editorial, S.A. Madrid, 1987.
7.­ Ey H. Las tendencias doctrinales de la psiquiatría contemporánea. En: Tratado de Psiquiatría. Henri Ey, Bernard P. Brisset CH (eds). Masson S.A. Barcelona, 1992, pp: 59-66.
8.­ Fairbairn W. Estudios psicoanalíticos de la personalidad. Hormé. Buenos Aires, 1962.
9.­ Freud S. Obras Completas. Editorial Biblioteca Nueva, 2.ª ed. Madrid, 1983.
10.­ Horney K. Neurosis and human growth. New York, Norton, 1950.
11.­ Janet P. Les néurosis. Flammarion, Paris, 1910.
12.­ Klein M. Obras Completas. Ediciones Paidos. Barcelona, 1989.
13.­ Laín Entralgo P. Conocimiento científico y gobierno técnico del cosmos. En: Historia de la Medicina. Ed. Salvat, S.A. Barcelona, 1982, pp: 66-71.
14.­ Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Ed. Labo, S.A. Barcelona, 1993.
15.­ López-Ibor JJ. Los problemas de las enfermedades mentales. Labor. Barcelona, 1949.
16.­ Mead M. Adolescencia y cultura en Samoa. De. Paidos, Buenos Aires, 1961.
17.­ Ruíz Ogara C. Corrientes del pensamiento psiquiátrico. En: Psiquiatría. Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. (eds.). Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1982, pp: 44-56.

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