Tendencias Psiquiátricas Biológicas

Autor: F. Batlle Batlle
Coordinador: M. Casas Brugué, Barcelona

La propuesta de que las enfermedades mentales pueden tener un origen orgánico, se enuncia ya claramente en los trabajos de las escuelas hipocráticas de la antigüedad clásica. Desde entonces y hasta que un autor como Guze se atreve a publicar un artículo en 1989 en que se plantea si existe algún tipo de psiquiatría que no sea biológica, han transcurrido veinticinco siglos en los que la visión de la enfermedad mental como producto de una disfunción del sistema nervioso ha pasado por múltiples avatares y visicitudes. Nombres como Gall, Cullen, Morel, Bayle, Griesinger, Westphal, Kraepelin, etc., están indeleblemente ligados a este intento de objetivizar desde el punto de vista de la medicina, los sustratos biológicos de las trastornos psíquicos.

Es muy difícil encontrar una adecuada definición de los fundamentos y objetivos de las corrientes de orientación biológica en psiquiatría, a pesar de la gran cantidad de artículos que a ellas se refieren. Pichot, en 1992, expone con gran brillantez su visión actual sobre el tema: «La Psiquiatría Biológica es la corriente de pensamiento que considera que las alteraciones somáticas tienen un papel preponderante en el origen de los trastornos del comportamiento y que, en consecuencia, son ante todo las investigaciones biológicas las que permitirán descubrir la etiología y la patogenia de los mismos y el lograr unas terapéuticas físicas o químicas que sean eficaces. Salvo en las posturas extremas que haya podido adoptar, admite que unos factores psicológicos y/o sociales son susceptibles de desempeñar un papel en conjunción con los determinantes biológicos como elemento causal o favorecedor del trastorno y que unas psicoterapias o unas socioterapias puedan desempeñar eventualmente una acción favorable, pero a pesar de estas concesiones, sus representantes estan convencidos de la primacía de lo somático».

Psiquiatría biológica y neurociencias

Del inicio de la psicofarmacología a la Década del Cerebro

Al iniciar la segunda mitad del presente siglo, la psiquiatría se enfrentaba, en su intento de figurar como miembro de pleno derecho en el conjunto de ciencias médicas, con dos barreras aparentemente infranqueables: La gran dificultad para establecer sustratos orgánicos alterados que pudieran correlacionarse con los diversos trastornos psíquicos observados en clínica y la falta de tratamientos específicos para las denominadas enfermedades mentales. Ciertamente, se sabía que traumatismos craneales y diversas noxas externas, como infecciones, enfermedades sistémicas o sustancias tóxicas, podían alterar el funcionalismo cerebral hasta el punto de llegar a mimetizar la sintomatología de determinadas enfermedades psíquicas consideradas como «endógenas», indicando ello una probable base orgánica subyacente a estos trastornos. También se conocía el efecto beneficioso de algunas sustancias psicotropas, como los derivados del opio, los barbitúricos y las anfetaminas, así como la utilidad de tratamientos físicos, como los comas hipoglucémicos o la electroconvulsivoterapia. Sin embargo, la falta de especificidad y de correlación causa-efecto de la mayoría de las intervenciones terapéuticas, impedía constituir un cuerpo de doctrina consistente.

Con la aparición de los psicofármacos en 1952, auténtica revolución terapéutica sólo comparable, en aquel momento, a la introducción de los antibióticos, se abre realmente una nueva era que permitió levantar, progresivamente, la bandera de una autoproclamada «psiquiatría científica» de base eminentemente biológica. Sin embargo, por desgracia, la gran mayoría de grandes familias de psicofármacos fueron introducidas en clínica gracias a la «serendipia» ­término que significa el descubrimiento de hechos y cosas novedosas a través de la casualidad captada por un observador bien entrenado­ lo cual obligó, a falta de consistentes hallazgos fisiopatológicos, a elaborar hipótesis de trabajo sobre la etiopatogenia de los trastornos mentales basadas, exclusivamente, en el progresivo y parcial conocimiento de los mecanismos de acción de los psicofármacos que se iban descubriendo, con lo cual la psiquiatría de orientación biológica estaba fácilmente expuesta a la confrontación dialéctica de sus múltiples detractores.

Junto a ello, con la llegada de los años 60, la psicofarmacología propicia, al facilitar la salida de las instituciones manicomiales del paciente medicado y su progresiva integración social, la eclosión de la mal llamada antipsiquiatría, que aportará evidentes beneficios desde el punto de vista asistencial, pero que aliada de las orientaciones dinámicas arrinconará, durante un par de décadas, a la psiquiatría de orientación biológica, etiquetándola de reduccionista y ridiculizando ­»camisas de fuerza farmacológicas»­ o proscribiendo ­electroconvulsivoterapia, psicocirugía- sus armas terapéuticas más efectivas. Es el momento en que se reclaman «Facultades de Salud Mental» separadas de las de Medicina.

En este contexto, el inicio de la expansión de las neurociencias pasa totalmente desapercibido para la gran mayoría de psiquiatras y solamente algunos reductos universitarios, (Escuela de Saint Louis y grupos neo-kraepelianos en EE.UU., Instituto de Psiquiatría de Londres, etc.) seguían apostando por una visión más científica de la especialidad, viéndose muchos de ellos en la necesidad de diferenciarse de otras escuelas adoptando el calificativo de «biológica» para la orientación psiquiátrica que postulaban.

Progresivamente, esta denominada psiquiatría biológica fue delimitando sus objetivos y su campo de actuación: retorno a la medicalización de las enfermedades mentales, reclamando la categoría de especialidad médica de pleno derecho; focalización de su interés en los trastornos psíquicos propiamente dichos, para lo cual busca definirlos de forma operativa a través de criterios diagnósticos consensuados y medirlos con instrumentos de evaluación validados; entusiasmo por todas aquellas disciplinas científicas que faciliten un mayor conocimiento de las bases etiopatogénicas de estos trastornos y, finalmente, desarrollo de una metodología rigurosa para efectuar estudios clínicos sistemáticos tendentes a delimitar aquellos tratamientos que puedan ser objetivamente considerados como efectivos.

A principios de los años 80 la psiquiatría biológica está ya suficientemente madura para poder destacarse del resto de las escuelas que trabajan en salud mental y desear acercarse, sin miedo a perder su identidad, a las denominadas «neurociencias».

Desde entonces, el uso académico de este término, «neurociencias», es cada vez más frecuente en psiquiatría, hasta el punto de que algunas revistas de divulgación de salud mental se hacen eco del nacimiento de esta, aparentemente, nueva disciplina científica. Las neurociencias, en minúscula, es decir, las distintas disciplinas que se ocupan del estudio de la estructura y funciones del sistema nervioso, tanto en su vertiente neurológica como psicológica, son tan antiguas como la mayoría de las restantes ramas científicas que componen la medicina actual aunque, al no tener inicialmente una entidad propia aceptada académicamente, se veían obligadas a desarrollar su labor integradas en otras de nombre más consagrado como la neurología, la psiquiatría, la psicología, las ciencias médicas básicas, etc. Las Neurociencias, en mayúscula, se definen como un conjunto de disciplinas que, siguiendo el método científico-natural, han efectuado la declaración explícita de constituir una rama del saber dirigida al intento de comprensión holística de la estructura y funcionalismo del sistema nervioso. Actualmente, la psiquiatría es considerada, por derecho propio, como parte integrante, y necesaria, de las neurociencias, a pesar de que algunas de las diversas escuelas que la componen no trabajen, habitualmente, utilizando el método científico natural. No ha sido éste, sin embargo, un proceso fácil.

Dadas las conocidas especiales peculiaridades de la psiquiatría, única especialidad de la medicina en la que sus miembros pueden defender puntos de vista no solo totalmente divergentes, sino contrapuestos, respecto de un mismo tema o entidad nosológica, después de la II Guerra Mundial los profesionales que desde la anatomía, la histología, la bioquímica, la fisiología, etc. trabajaban sobre el sistema nervioso, intentaron aunar esfuerzos exclusivamente con la neurología, especialidad considerada mucho más «científica» que la psiquiatría y la psicología, en su intento de abordaje global del estudio del sistema nervioso central. Dos poderosísimas razones, sin embargo, se lo impidieron.

La primera fue el hecho de que, sin la psiquiatría y la psicología, les hubiera quedado una importantísima área de conocimiento por cubrir: el estudio fisiopatológico de las actividades neuronales que se organizan para dar lugar a lo que, en conjunto, se denomina psiquismo humano y que constituye la expresión máxima de la sofisticación del funcionalismo del sistema nervioso. Tanto si se intenta superar el dualismo cartesiano cerebro-mente con la asunción reduccionista, a un plano estrictamente biológico, de que la mente es una pura función del cerebro, como si se aceptan argumentaciones provenientes de la antropología filosófica, magníficamente representadas en nuestro país por Zubiri, para quién el ser humano no tiene organismo y psique, si no que es psico-orgánico, siendo cuerpo y mente dos subsistemas que se complementan e integran para generar un único sistema completo, el «estado psicobiológico», que Laín Entralgo entiende como «una estructura cósmica esencialmente nueva respecto de las que inmediatamente le han precedido, dotada de propiedades estructurales esencial y cualitativamente distintas de las que habían mostrado todas las estructuras precedentes», las nuevas neurociencias no podían, de ninguna forma, circunscribirse exclusivamente al estudio del puro componente orgánico, dado que tienen marcado como objetivo final, según claramente apunta Barraquer Bordas, el estudio del sistema nervioso «como un todo».

La segunda razón, venía determinada por un hecho incuestionable: la aparición de la moderna psicofarmacología en 1952 fue el inicio, y aun actualmente es el motor, del extraordinario florecimiento de las neurociencias. La gran revolución terapéutica que significó la aparición sucesiva, en el plazo de una década, de potentes fármacos antipsicóticos (1952), antidepresivos (1957) y ansiolíticos (1960), vino acompañada, gracias a la masiva aceptación de estos nuevos tratamientos por una gran mayoría de los profesionales de la psiquiatría, de importantes logros económicos de la industria farmacéutica que, sabiamente, apostó por aplicarlos en el desarrollo de nuevas líneas de investigación centradas en el sistema nervioso central (SNC). Aun actualmente, y a pesar de la gran diversificación de los medicamentos disponibles en neurología, el apartado «psicofarmacología» sigue constituyendo el principal nutriente de los fondos que se destinan a la investigación básica del SNC.

Sin embargo, la psiquiatría, salvo contadas excepciones, tardó casi treinta años en aprovechar esta situación privilegiada para integrarse, al menos parcialmente, en este gran movimiento científico que focalizaba su atención en el estudio del sistema nervioso.

Se inician los años 90, «Década del Cerebro», con un deseo generalizado de entendimiento y colaboración, olvidando las crueles luchas tribales de los años 60 y 70, por parte de la gran mayoría de las diversas escuelas y corrientes que constituyen el panorama psiquiátrico actual. La psiquiatría de orientación biológica abandona progresivamente algunas actitudes dogmáticas que, a pesar de ser muy poco científicas, se había visto obligada a adoptar para conseguir conquistar un espacio vital en el que poder desarrollarse y, segura de sí misma, con la tranquilidad que le proporciona el saber que está bien implantada en la mayoría de centros hospitalarios universitarios, inicia una segunda revolución conceptual, después de la que supuso el advenimiento de la psicofarmacología, y empieza a contemplar al cerebro no solamente como un órgano enfermo donde se originan los trastornos psíquicos, incapaz, la mayoría de las veces, de sanar sin la ayuda de los actuales tratamientos farmacológicos, sino, también, como el órgano que con grandes posibilidades de ser «estimulado» y «reprogramado», puede convertirse en el principal motor de sus propios procesos curativos.

Para ello, sin embargo, reconoce que es imprescindible profundizar en el conocimiento de la morfología y funcionalismo del SNC y esta convicción se refleja claramente en el contenido de las revistas psiquiátricas que poseen un mayor factor de impacto dentro de la literatura científica internacional: justo después de los artículos centrados en aspectos nosológicos y en los resultados de los ensayos clínicos que investigan la efectividad de los nuevos psicofármacos, aparecen, cada vez más frecuentemente, los trabajos que se centran en los diversos sistemas de neurotransmisión y neuromodulación, con un especial interés por el estudio sistemático de los mecanismos de transducción de señales a partir de un mejor conocimiento de la morfología y funcionalismo de los múltiples receptores celulares existentes y de los complejos procesos intraneuronales que genera su estimulación o bloqueo. Las nuevas técnicas de neuroimagen, la cronobiología, la genética molecular, las denominadas neurociencias cognitivas, etc., son, entre otras muchas, las áreas de investigación, reflejadas en la literatura actual, que la moderna psiquiatría considera absolutamente necesarias a desarrollar para conseguir su avance como disciplina científica.

Psiquiatría científica

El futuro de la psiquiatría no pasa, sin embargo, por una radicalización reduccionista de su orientación biológica que la conduzca, a corto plazo, a necesitar cambiar su nombre por el de «bio-psiquiatría molecular», ni por su difuminación en el fascinante mundo de las neurociencias, a pesar de que debe estar en una permanente simbiosis con las diversas disciplinas que lo integran. Como ya señalaba Tissot en 1978, ha llegado el momento en el que la asociación del calificativo «biológica» al término «psiquiatría» debería ser contemplado como un pleonasmo sin sentido, o si se quiere, como apunta Massana, como un eufemismo de psiquiatría científica utilizado para evitar roces con otras tendencias o escuelas psiquiátricas.

No cabe duda de que los continuos avances de las neurociencias propiciarán, en los próximos años, cambios cualitativos sustanciales en los conocimientos que contituyen la base teórica de nuestra especialidad, lo cual permitirá, forzosamente, disponer de aproximaciones terapéuticas más específicas y efectivas. No sabemos, sin embargo, como serán estos cambios cualitativos. La posibilidad de poder disponer de técnicas más sofisticadas que la actual psicofarmacología para ayudar a sanar a un cerebro enfermo, podía parecer ciencia ficción hace solamente unos pocos años, mientras que, actualmente, el estudio sistemático del funcionalismo cerebral permite poder pensar en estrategias terapéuticas, de base totalmente «biológica», aunque no forzosamente mediatizadas por fármacos, capaces de propiciar comunicaciones interactivas con el cerebro enfermo con el fin de intentar estimular su capacidad para programar e iniciar procesos de autocuración. Es muy probable que las neurociencias del siglo XXI, hijas directas de la revolución psicofarmacológica acontecida en la segunda mitad del siglo XX, sean las que a través de un progresivo entendimiento del funcionalismo del sistema nervioso contribuyan a superar la actual etapa terapéutica farmacológica de la psiquiatría, basada en la utilización de sustancias exógenas extrañas al organismo, para dar paso a la utilización de los ingentes recursos propios que el ser humano, y concretamente el cerebro, debe poder movilizar, aun en situación de enfermedad, para conseguir reencontrar su equilibrio funcional. No es descartable, pues, que sean estas mismas neurociencias las que, a medio plazo, demuestren los diversos mecanismos neurobiológicos en los que se sustenta la efectividad terapéutica de la psicoterapia en sus múltiples formas, o las bases moleculares en que se asientan los efectos beneficiosos observados tras las intervenciones terapéuticas dirigidas a modificar el medio ambiente que rodea a los pacientes psiquiátricos, posibilitando, con ello, conseguir una mayor especificidad y efectividad en la aplicación de estos tratamientos.

Esta visión, totalmente acorde con los presupuestos teóricos de las orientaciones biológicas actuales, acepta con entusiasmo las aportaciones del resto de corrientes del pensamiento psiquiátrico, propugnando una progresiva colaboración entre todas ellas a partir de la hipótesis de trabajo de que toda estrategia terapéutica que se demuestra efectiva en clínica indica, muy probablemente, una línea de investigación que las neurociencias deberían explorar en su intento de comprensión global de la realidad del ser humano.

Bibliografía Recomendada

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