Tendencias Psiquiátricas Fenomenológicas

Autores: A. Micol Torres y R. Ortega García
Coordinadores: P. Pozo Navarro y J. Nieto Munuera, Murcia

Introducción histórica

Parecer ser que el término de «fenomenología» fue creado por el científico y filósofo alemán J.H. Lambert, nacido en Mulhoyse en 1728 y muerto en Berlín en 1774, quien titula la cuarta parte de sus Neues Organon (1764): Phaenomenologie oder lehre des scheins, fenomenología o teoría de la apariencia o del fenómeno, manteniendo rigurosamente la acepción etimológica de la palabra en su sentido clásico, que el tiempo, habría de modificar profundamente. Más adelante se encuentra en Kant (Metaphisische Anfangsgründe der Naturwissenschaft, 1786), Hegel (Phänomenologie des Geistes, 1807), E. von Hartmann (Phänomenologie des sittlichen Bewusstsein, 1879) y otros. Su significado es sin embargo muy diferente en cada uno de estos autores, aunque ninguno emplea el término de fenomenología para significar un método especial y determinado de pensamiento filosófico hasta su desarrollo por Edmundo Husserl (1859-1938), nacido en la misma década que S. Freud (1856-1939) y E. Kraepelin (1856-1926), para traer a colación dos de sus contemporáneos culturales de generación.

Hegel, en 1807 y en su Fenomenología del espíritu, describe las etapas por las que el espíritu subjetivo se eleva desde la sensación individual hasta la razón universal, pretendiendo dar una explicación consecuente a las apariencias y fenómenos y dando con ello un sentido más actual a esta palabra, de tal forma que el término «fenomenología» serviría para expresar la totalidad de las manifestaciones del espíritu en la conciencia, en la historia y en el pensamiento. Posteriormente se diluye la segunda raíz del término ­»logía» o tratado, de «logos» o razón­ u «fenomenología» viene a ser no la teoría general de los fenómenos sino su inventario y descripción, es decir, una especie de «fenomenografía». En este sentido Hartmann entendía por «fenomenología de la conciencia moral» el inventario más completo posible de los hechos de la conciencia moral conocidos empíricamente, el estudio de sus relaciones y la investigación inductiva de los principios a que pueden reducirse.

Etimológicamente procede del griego Phainomenon y logos; el primero derivado de Phainesthai, voz media de phaino, que significa poner en la luz o en la claridad y que a su vez tiene la misma raíz de phos o luz, por lo que fenómeno parece ser lo que se muestra, lo que se pone a la luz y no es por tanto apariencia. Ricoeur, sin embargo, ha señalado que: «si se atiene uno a la etimología todo aquel que trata del modo de aparecer no importa qué, todo aquel que describe unas apariencias o unas apariciones, hace fenomenología», y por lo tanto la lista de fenomenólogos sería inagotable desde William Whewel, que confeccionaba una «geografía fenomenológicas» en 1847 y Ernst Mach con su «fenomenología física general» de 1894 hasta «El fenómeno humano» de Teihard de Chardin en su intento de descubrir «sólo el fenómeno, pero también todo el fenómeno».

Los orígenes principales del fundamento teórico del método fenomenológico ­aunque retrospectivamente se puede pluralizar y sus senderos llevaron a múltiples lugares claro-oscuros del conocimiento y sabiduría­ de aquí que se pretenda integrar los diferentes caminos y posadas con la simple denominación de «movimiento» aunque otras, como «perspectivas», «actitudes», «puntos de vista», etc., son también válidas aunque plurívocas – es una manifestación del «espíritu del tiempo» iniciado a finales del siglo XIX y comienzo del XX por Husserl con su vuelta «a las cosas mismas» como principio plenamente expresado de sus ideas relativas a una fenomenología pura en la segunda edición reelaborada en 1913 y en el libro primero de su «Ideas para una fenomenología pura y una filosofía fenomenológica» o Ideen zu einer reinen Phänomenologie und phänomenologische Philosophie, publicado también en el mismo año y latente a través de toda su obra hasta «La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología transcendental» (1934 a 1937), y pocos años después en sus orígenes tras diversos intentos en lecciones y conferencias de la aparición del «malestar de la cultura», de la «rebelión de las masas» y de la «situación espiritual de nuestro tiempo», lo que parece confirmar objetivamente la situación de crisis de la cultura europea a partir de la primera guerra mundial y que eclosiona a través de una compleja evaluación crítica, en cierto modo convergente de Freud, Ortega, Jaspes y Husserl, junto con otros movimientos críticos en todas las manifestaciones artísticas de la época tanto de preguerra como de entreguerras. Para este último el fin de la historia es la razón; entre las cosmovisones optimistas de las revoluciones liberal-burguesas desde la americana, o las antropologías, espacios antropológicos de la Ilustración en el sentido de Focault, o las utopías, entonces modernas y en crisis, y las ideologías crepusculares, decadentes y en lisis de su Zeitgeist, Husserl considera la historia de Occidente como un movimiento europeo de racionalización, conscienciación, autoemancipación y autoapropiación general para el progresivo perfeccionamiento del individuo como ser racional en una comunidad de hombres libres. En último extremo propone también descripciones más diferenciadas para una mejor valoración y comprensión pormenorizada y correcta de una historia que se vivencia con desconcierto, malestar, estrés, «angustia vital», «enfermedad», y tantos otros términos de origen médico, como el mismo de «alineación», que a partir de entonces constituirán también puntos de cristalización o de señalamiento de los modos y modas de enfermar, llegándose a hablar de una época de angustia, otra del estrés, otra de la depresión, y así, sucesivamente.

Parece también oportuno recordar algunos datos históricos acerca de Karl Jaspers, prusiano de pura cepa, nacido en Oldemburg, condado de Schleswig-Holstein, próximo a Bremen y a Dinamarca, el 23 de febrero de 1983 y fallecido en Basilea el 26 de febrero de 1969, tres días después de haber cumplido los 86 años de edad. Doctor en medicina en los primeros años de nuestro siglo, a partir de 1909 y hasta 1915 trabajó en la Clínica Psiquiátrica de Heidelberg, quizás la más productiva en pensamiento psicopatológico original de nuestro siglo, dirigida entonces por el psiquiatra y neuropatólogo Franz Nissl, donde fue profesor en 1913. Tras su habilitación en Psicología en este mismo año, consiguió los diversos niveles del profesorado alemán, hasta alcanzar la cátedra de filosofía en la Universidad de Heidelberg desde 1921 a 1937 y de 1945 a 1948, pasando con posterioridad a Basilea. En otras palabras y probablemente por los mismos motivos que le impulsaron ha desarrollar su profunda y original concepción psicopatológica, abandonó la práctica médica en 1920 y en 1931 obtuvo una cátedra de Filosofía en Heidelberg hasta ser expulsado de su patria y emigrar de ella por diversas razones que le honran en 1937, refugiándose en Suiza y más específicamente en Basilea, de cuya universidad fue designado profesor de filosofía a partir de 1948.

Considerado como el mejor psicopatólogo sistemático de nuestro siglo desde la publicación de su clásica Psicopatología General, cuya primera edición apareció en 1913 y desde entonces y a partir de la tercera, apenas modificada, se ha ido reimprimiendo hasta 1965, es algo más, en nuestra opinión, que un psicopatólogo, pues ya mostró sus intereses desde sus estudios de pre-grado por la medicina interna, que no pudo seguir entre otros motivos por una enfermedad pulmonar, la neuropatología, trabajó entre otros con Nissl, y la psiquiatría, siendo discípulo de Kraepelin y defendiendo una tesis doctoral más psicopatológica que puramente médica, en 1909 y acerca de «morriña y criminalidad» o si se prefiere Nostalgia y delito, que abre la edición española de sus «Escritos psicopatológicos» (1967), también injustamente olvidada y aún sorprendente por su espíritu clínico, su profundidad psicopatológica y una erudición poco frecuente aún contemplada desde la época actual de las indigestas relaciones bibliográficas a la carta. Entre 1910 y 1913 escribió trabajos tales como: «El delirio celotípico, contribución al problemas: ¿Desarrollo de las personalidad o proceso?»; «Los métodos de medición de la inteligencia y el concepto de demencia»; «Análisis de las percepciones equivocadas (o erróneas) (vivacidad y juicio de la realidad)»; «Las pseudopercepciones (análisis crítico)»; «La corriente de investigación fenomenológica en psicopatología»; «Relaciones causales y «comprensibles» entre destino y psicosis en la demencia precoz» – escrita prácticamente al año de que E. Bleuler diera este nombre a lo que podría denominarse hoy en día síndrome de Kraepelin-Bleuler; «Sobre cogniciones vividas (errores de conciencia): Un síntoma psicopatológico elemental». En 1919 escribe las «Psicología de las concepciones del mundo», o si se prefiere de las cosmovisiones, lo que expresa su evolución del campo de la medicina psicológica al de la filosofía antropológica, de tal forma que después de ser nombrado asistente científico de psiquiatría en 1909 y docente privado en psicología en 1913 y en la Universidad de Heidelberg, es nombrado profesor ordinario de filosofía en 1922, publicando a partir de 1932 su obra capital en tres volúmenes en octavo sobre «Filosofía» y sobre la «verdad» en 1947, primer tomo de una «Lógica filosófica» sin terminar. De su obra escrita cabe también destacar en esta «era de crisis» o si se prefiere de «aldabonazos» a los sordos oídos de la conciencia cultural y civilizadora europea «La situación espiritual de nuestra época», de 1931 ­es decir, un año después de «La rebelión de las masas» de Ortega y Gasset y «El malestar de la cultura» de S. Freud­ «la bomba atómica y el futuro de la humanidad» de 1958, «Dónde va Alemania» y dentro del contexto fenomenológico-existencial que nos ocupa merece la pena recordarse «Razón y existencia» de 1935, «Filosofía de la existencia» de 1937, «La fe filosófica ante la revelación» de 1962, «Origen y meta de la historia», etc.

Introducción General

La psiquiatría es la doctrina médica acerca de los trastornos y enfermedades psíquicas, cualesquiera que sean su denominación y contenido, así como sus niveles de organización académicos, universitarios, científico-tecnológicos, asistenciales, filosóficos, antropológicos, culturales, etc. En cuanto a su estructura no difiere, en principio otras disciplinas médicas, ya que se articula como ellas en áreas de estudio, trabajo e investigación, tal y como la definió la Comisión Nacional de Especialidad de Psiquiatría, en 1979, y actualizó en 1995, tal como se expone en el capítulo correspondiente de área 24 acerca de la guía de formación del residente.

Las tendencias de inspiración fenomenológica parte de la consideración del hombre en su situación y relación con el mundo. A partir de autores como Husserl, Jaspers, Sarte y sobre todo Heidegger se establece una nueva forma de describir los modos psiquiátricos del enfermar, Binswanger, Khun, Minkowski y otros enriquecen la psicopatología tradicional; Medard Boss y Frankl entre otros dan fundamento antropológico a la psicoterapia.

Las descripciones fenomenológicas de la psicopatología o de la psicoterapia son compatibles con cualquier posición respecto a la causa de las enfermedades mentales porque no se interesan directamente por la etiología ni la patogenia.

Es distinta la fenomenología empírica de Jaspers que la fenomenología eidética de Husserl, quien en su obra póstuma acerca de «La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología transcendental» (1934-37), desarrolla su rica concepción del hombre y de su tarea en la historia. En ella se subraya ya la implicación del sujeto y del objeto científicos en el acto del conocimiento, frente a posiciones filosóficas y antropológicas ­sirvan de ejemplo Descartes o Kant­ que han insistido en su separación, en lo que se podía denominar una posición dialógica de la ciencia, en una abierta crítica a la mera acumulación de conocimientos, que se obtiene partiendo de los fenómenos y pasando posteriormente a las estructuras complejas de la experiencia, con sus interdependencias y procesos. Reduciéndolo a la máxima sencillez posible, el pensamiento humanístico fenomenológico con sus implicaciones para la práctica, por ejemplo psicoterapéutica, se puede considerar que toda investigación crea una situación social con una relación de interdependencia entre investigador e investigado, en la que el investigador ha de convertirse en investigado, y contribuir al esclarecimiento y comprensión de su existencia y de su o sus consciencias, en función de sus problemas y objetivos. Por otra parte la investigación fenomenológica aborda también los problemas vitales y existenciales del hombre concreto, partiendo de su realidad y contexto social, sin tener que caer en circunstancialismos superficiales. Precisamente una de las críticas más relevantes a esta orientación estriba en la insuficiencia de una «fenomenología genético-evolutiva», al no poderse considerar como suficientes los esbozos de una «antropología fenoménica de las edades de la vida», sin que el método fenomenológico desvele sus raíces y frutos. Esta insuficiencia se presenta ya en Jaspers y puede servir de ejemplo sus consideraciones acerca de los fenómenos obsesivos: «sólo en la etapa de vida psíquica voluntariamente dirigida es posible la obsesión psíquica… Sólo entre tanto que los procesos psíquicos contienen una vivencia de actividad, pueden ser procesos obsesivos… Donde no tiene lugar una dirección voluntaria, donde no se da una elección, como en idiotas y niños, en períodos precoces del desarrollo, no hay tampoco ninguna convulsión y obsesión psíquica» (Psicopatología general. pág 160). Sin embargo, ni la fenomenología como filosofía ni aplicada a la psiquiatría entraña estas limitaciones, ya que es posible el desarrollo de una aproximación genético-evolutiva y en función de los tiempo, épocas y períodos humanos, que por cierto, no debe confundirse con la comprensión genética de la psicopatología fenomenológicas jasperiana. En todo caso son relevantes como preferencia para el psicopatólogo de orientación fenomenológica aquellos conocimientos que sirven para ahondar en la comprensión de la situación vital y existencial, así como en lo que Jaspers denominó también «situaciones límites» individuales y colectivas y que después numerosos psiquiatras, entre otros Battegay, aplicaron a situaciones límites psicopatológicas concretas, por cierto utilizando tanto formas de comprensión estáticas como genéticas, y lo que es más importante y al mismo tiempo, psicodinámicas, lo que vuelve a permitir hablar de una actitud psicológica y psicoterapéutica occidental y europea confluyente en un claro humanismo; estas situaciones vitales y existenciales dejan de ser así consideraciones puramente filosóficas y antropológicas que enraizarse e integrarse en la psicopatología clínica concreta, de la existencia y de la vida cotidiana, de sus problemas vitales, en la cual los saberes y conocimientos se obtienen partiendo de los fenómenos y pasando a las más complejas y estructuras de la experiencia y de los procesos individuales y colectivos. Para Husserl el método propio de la fenomenología en la «crisis de las ciencias como expresión de la crisis vital radical de la humanidad europea» sigue siendo la descripción y análisis de nuestras representaciones y vivencias, una vez realizado el proceso de distanciamiento por referencia a aquellas, denominado «Epoje» ­o si se prefiere «poner entre comillas el juicio», «entre paréntesis», «Einklammerung», «supresión «abstención» o «desconexión» o «Ausschaltung»; en virtud de esta «reducción fenomenológica» el sujeto­, sin pronunciarse acerca de la realidad o irrealidad del mundo, como ya habían hecho los filósofos escépticos griegos, pero no sólo, – se desentiende de sus creencias e imágenes ingenuas sobre la realidad, para restringir su foco de conocimiento (atención, consciencia, representación, etc.), a su contenido y captarle en su autenticidad o en su mismicidad. Esta desvalorización, puesta en juego, reducción o «Epoje» fenomenológica de todo lo que se considera real, no modifica nada nuestras apariencias y fenómenos, ni impide otro tipo de investigaciones, sino más bien lo contrario, amplía el campo científico, puesto que la conciencia es para el investigador «conciencia de algo», es intencionada y es holística. Para Husserl la conciencia no es una sustancia, sino pura intencionalidad, sin el más mínimo residuo de objeto, de tal forma que para este autor la psicología se encarga de la conciencia empírica adscrita a lo natural, mientras que la fenomenología es una ciencia de la conciencia enajenada o abstraída de todo tinte psicológico o naturalista, es decir la conciencia pura después de todas las reducciones metodológicas (fenomenológicas y transcendental). En otras palabras la psicología fenomenológica sería para Husserl una ontología regional de lo psíquico ­dispuesta a tomar nota de lo empírico de otras psicologías, de la conciencia o de las consciencias humanas, desde el inconsciente colectivo hasta la memoria consciente colectiva, y por supuesto, de las situaciones y experiencias de la vida humana­ pero adaptada a un cuerpo individual y proyectada hacia el mundo real exterior e interior. La fenomenología como tal no puede ser empírica, ya que la actitud fenomenológica pura no se dirige a las formas empíricas naturalistas de conciencia sino a la conciencia en general. En resumen, se podía considerar la psicología fenomenológica como la elaboración de una psicología descriptiva como captación de lo puramente esencial de o a lo psíquico ofrecido en el curso temporal de las vivencias intencionales humanas.

Jaspers dio a la fenomenología el sentido de descripción empírica de la apariencia, y Husserl presenta la actitud fenomenológica básica y trascendental: ir a las cosas mismas y describir su significación, tal como se muestra con evidencia. Merece la pena recordar también que el objetivo ideal que se propone en definitiva el método fenomenológico o más precisamente Jaspers, ya en 1912 y en su artículo sobre: «La corriente o la dimensión investigadora o de investigación fenomenológica en psicopatología» es el establecimiento de «una infinidad abarcablemente ordenada de cualidades psíquicas irreductibles» (pág. 404 de la ed. original), o si se prefiere: «De las consideraciones anteriores surge de inmediato: lo importante que es ­para hablar con una palabra clave­ diferenciar las transiciones fenomenológicas de las simas fenomenológicas. Las primeras permiten ordenaciones fenomenológicas; las últimas, sólo pares de opuesto o enumeraciones… Sin embargo, en el estado actual del problema en el cual muchos quieren reducir todo lo mental en lo posible a unas pocas cualidades simples, o, mejor dicho… a caer en la simpleza de aquellos sistemas psicológicos construídos en base a unos pocos elementos… Si el ideal de la fenomenología lo representa una infinitud abarcable y ordenada de cualidades mentales irreductibles, existe por otra parte un ideal opuesto a éste, el ideal de lo menos posible de elementos últimos, tal como los que posee la Química, por ejemplo… Este ideal, orientado en las Ciencias de la Naturaleza, tiene ciertamente un sentido con respecto a la génesis de las cualidades psíquicas… Pero para la fenomenología misma tal exigencia parece completamente insensata. El objeto del análisis fenomenológico es hacerse consciente de los fenómenos mentales mediante una nítida delimitación… En contraposición a estas concepciones, la fenomenología no tienen ni siquiera el ideal de los menos posibles elementos últimos. Por el contrario, ella no desea limitar la infinitud de los fenómenos mentales, pero sí hacerles en lo posible ­naturalmente que esto es una tarea infinita también­ abarcables, nítidamente conscientes y reconocibles aisladamente. De esta manera y ha grandes rasgos hemos descrito el método y la meta de la fenomenología». (pág. 408 y 409 de la ed. española de Escritos psicopatológicos. 1977). En otras palabras, «la fenomenología tiene que ver sólo con lo realmente vivenciado, sólo con lo intuíble y no con unas ciertas cosas a las que se considere en o como la base de lo mental y que puedan ser teoréticamente construídas. En todas sus comprobaciones (fenomenológicas) se deberá preguntar: ¿Es esto realmente vivencial (vivenciado)?. ¿Está esta dado también realmente en la conciencia?». (pág. 409), es decir, se consigue la captación estable de los fenómenos psicopatológicos como fenómenos psíquicos delimitados prescindiendo del conjunto coherente, estructurado y dinámico del psiquismo donde se inserten, enraízan y acuñan. El verdadero modo cognitivo, el método cognoscitivo del método fenomenológico de Jaspers (1912, págs. 395, 406 y ss.; 1963, pág. 330 y ss.; 1965, pág. 250 y ss., de las ediciones originales) es la «comprensión estática» propia de la «psicología fenomenológica». La «comprensión genética» permite el saber del conjunto coherente psíquico o de la totalidad del sentido y del significado del psiquismo y se constituyen en «psicología comprensiva», que como se ha de recordar, abarca y configura la psicología, psicopatología y psiquiatría en las acepciones tradicionales de estos términos. Como muestra de esta búsqueda de la neutralidad y especificidad en los ámbitos de la salud y enfermedad mental a la que aspira la fenomenología puede recordarse esta consideración psicopatológica de K. Jaspers: «La expresión enfermo en su generalidad no dice absolutamente nada en el dominio psíquico; pues esta palabra abarca al idiota y al genio, abarca a todos los individuos. Nada nos enseña la declaración de que un individuo está psíquicamente enfermo, sino sólo cuando oímos acerca de manifestaciones y procesos determinados de su alma».

También ha de mencionarse a Heidegger quien establece que antes de estudiar el problema del Ser, hay que estudiar al existente particular. Su obra inicial es una descripción fenomenológica de la existencia de ese Hombre.

Por otro lado Sartre afirma que todas las descripciones fenomenológicas pueden realizarse sin referirse a un sujeto trascendental; es una fenomenología sin referencia alguna a una subjetividad. Intenta llevar a cabo una psicología fenomenológica, pero acaba en una antropología.

En este sentido y con todas las dificultades que entraña interpretar un complejo y heterogéneo movimiento histórico y filosófico que abarca desde el preludio de la primera Guerra Mundial hasta las consecuencias de la segunda, puede hablarse de una tercera orientación histórica de la psicopatología continental europea que consistió en la creación y desarrollo de un sistema analítico-existencial, existencialista y antropológico, que fundamentó el concepto de salud y enfermedad en términos vitalistas, en el sentido de considerar la estructura espiritual concreta del individuo, planteándose también la naturaleza de la enfermedad no como una categoría absoluta, sino como una cuestión integrable o relativa a la esencia del ser y del existir. En otras palabras y desde esta perspectiva, la psicopatología se abre a todas las direcciones noseológicas y se transforma en una antropología filosófica, que puede recibir tanto apellidos como se quiera y donde es pertinente preguntase si el término patología conserva aún un solo sentido y un solo significado.

En principio, todos estos pensadores muestran una actitud fenomenológica común caracterizándose por estos rasgos:

  • ­la naturaleza descriptiva de todo conocimiento;
  • ­el hombre existe en el mundo hacia los otros y, por tanto, su experiencia no es puramente personal;
  • ­la filosofía fenomenológica se transforma en una antropología.

La fenomenología ha enseñado a la psiquiatría que también debe respetar la ley de ir a las cosas mismas. La obra de Binswanger representa un esfuerzo por intentar caracterizar a cada enfermo por el modo en que vive la transformación de su experiencia en el mundo. Es importante señalar la opinión de Van der Berg de que el psiquiatra debe retener de la actitud fenomenológica la necesidad de considerar la relación médico-enfermo como fuente de comprensión de la significación de los síntomas fundados en ese reencuentro. Minkowski señala que la psicopatología ha de ser una psicología de lo patológico, es decir, una fenomenología y no una patología de lo psicológico.

La psicopatología clásica estudia el síntoma sin tener en cuenta si éste cambia sus cualidades y su significación por el contexto en el que se da el cuadro clínico. El psiquiatra con actitud fenomenológica debe captar de un modo directo y total los fenómenos vivenciales y de conducta anormales. Lo esencialmente fenomenológico es la consideración del psiquismo como intencionalidad, y no como interioridad, comprendiendo la situación del enfermo con la situación. El estudio se desplaza del enfoque objetivo del enfermo al estudio del paciente en relación con el médico, la familia y el entorno porque el hombre está en el mundo y es allí y con el mundo como él se conoce.

Por último y en esta introducción general merece la pena recordarse que Jaspers parece que propuso unos modos cognoscitivos ­o si se prefiere «cognitivos»­ categoriales y tipológicos de comprensión estática y genética, sin cuya consideración atenta no pueden entenderse aún hoy los conceptos implícitos o explícitos de las grandes sistemáticas psiquiátricas de una época de tres generaciones al menos ­E. Kraepelin, E. Bleuler, K. Schneider­ y por lo tanto las nosologías, nosografías y nosotasias actuales, cualesquiera que sea su nombre de moda y, por supuesto, sus referenciales clínicos tales como «de primer orden o rango», «procesual», «primario», «desarrollo», etc. A continuación se resumen algunos autores germánicos, entre otros muchos europeos, de un cierto interés en el movimiento fenomenológico en diversos ámbitos.

Autores Germánicos de interés en el movimiento fenomenológico en ciencias humanas, filosofía psicopatología y psiquiatría

  • DILTHEY
  • HUSSERL, E
  • SCHELER, M.
  • JASPERS, K.
  • WEBER, W.
  • HEIDEGGER, M.
  • DROYSEN, J.G.
  • SIMMEL, G.
  • STRAUSS, E.
  • SCHNEIDER, K.
  • BINSWANGER, L.
  • JANZARIK, W.

El método psicopatológico

La psiquiatría es antes que nada medicina, un conjunto de saberes que pretenden ser científicos dirigidos a la curación del enfermo mental. Solamente se diferencia de la medicina general en que ha debido elaborar técnicas específicas pues su objeto formal es el hombre enfermo de la mente. Se ha desarrollado la patobiografía, técnicas de exploración psicológica y terapéuticas específicas con la psicoterapia que se utilizan además de las técnicas habituales de la medicina general.

La psiquiatría, pues, ocupa un lugar singular en el ámbito de las ciencias, no puede situarse exclusivamente como ciencia de la cultura o como ciencia de la naturaleza. Es Dilthey quien concibe dos modos de metodología, la explicación y la comprensión que corresponden a los dos tipos de ciencia: de la naturaleza y de la cultura, respectivamente.

La metodología en psiquiatría utiliza tanto orientaciones explicativas como comprensivas y esto es lo que ha llevado a importantes tensiones en el ámbito de la psiquiatría y a considerar el fenómenos psicológico de modo diferente, por lo menos en su tratamiento científico.

La psiquiatría de orientación somaticista ha intentado utilizar el método de la ciencia positiva, es decir, de las ciencias de la naturaleza. Pero si una característica esencial de la ciencia positiva es la exigencia de objetividad y de medida, ¿cómo es posible tratar científicamente lo psíquico si es esencial su carácter subjetivo y cualitativo?. Las mayores dificultades se han presentado con la consideración o no de la personalidad como algo único e irrepetible, lo relativo a la validez de la intuición para captar el fenómeno psicológico; los problemas con la medida, con la introspección, la posibilidad o no de experimentación y, por último, con el concepto de causalidad. De todas maneras ninguna de estas cuestiones han conseguido anular el hecho de admitir la psicología y la psiquiatría de orientación científico natural en el ámbito de las ciencias de la naturaleza.
Las consecuencias fundamentales para la psiquiatría han sido el desarrollo de técnicas psicométricas, aplicación de la epidemiología, el uso de técnicas de modificación de conducta y además utilizar tratamiento estadístico y la elaboración de ciertos modelos matemáticos.

La mayor dificultad viene de que la psicología o la psiquiatría de corte científico-natural da sólo una ayuda marginal al análisis auténtico de los problemas que tiene planteada la clínica psiquiátrica y, por el momento el análisis de los cuadros mentales sólo parece posible con un tratamiento directo de las manifestaciones patológicas.

A continuación analizaremos aspectos de la psicología comprensiva de Jaspers y de la fenomenología existencial.

Psicología Comprensiva de Jaspers

La obra de Jaspers fue el primer planteamiento fundamental a parte de la pura consideración clínica, elaborando el primer modelo para caracterizar la Patología mental. Hasta este momento imperaba la Psiquiatría clínica elaborada por Kraepelin surgiendo autores como Bleuler, Bonhoeffer y Hoche oponiéndose a las entidades nosológicas kraepelianas. De todas formas, la elaboración de la Psicopatología debemos buscarla sobre todo en el campo de la filosofía con la Fenomenología de Husserl y con la Psicología de Dilthey.

  • La psicopatología General de Jaspers se basa en dos ideas fundamentales:
  • ­ La existencia de diversos métodos en Psiquiatría: clínicos, antropológicos, psicológicos, etc., sin conexión entre ellos; no siendo la Psiquiatría un derivado de estos sino un todo, siendo una visión totalizadora.
  • ­ La aceptación de que en la Psicología es posible un conocimiento científico.

Con el planteamiento de la Psicología y Psicopatología de Jaspers podemos captar todas las exteriorizaciones del hombre por medio de cuatro métodos: Psicología subjetiva o fenomenológica, Psicología objetiva, Psicología comprensiva y Psicología explicativa.

Psicología y psicopatología subjetiva o fenomenológica

Lo que pretende Jaspers es la descripción de los fenómenos psíquicos del paciente tal como se muestra en su conciencia y rechaza la intuición esencial defendida por Husserl. Los rasgos esenciales de su concepción es hacer presente, delimitar y describir los fenómenos mentales. Jaspers distingue en la vida Psíquica dos conceptos: los elementos como hechos aislados que son construcciones artificiales necesarios para introducirnos en la vida psíquica ajena, y el estado de conciencia que es el conjunto de la vida psíquica, la totalidad y la verdadera realidad fenomenológica.

Jaspers estableció dos formas de comprensión, referidas al método, y otras dos referidas al objeto.

Metodológicamente distinguimos la comprensión empática: de la vivencia del paciente en cuanto pueda o no ser revivida por el observador, y la comprensión racional: la intelectual o como representación.

Con respecto al objeto diferenciamos una comprensión estática o fenomenológica, integrada por las cualidades psíquicas tal como son vivenciadas por el paciente, y una comprensión genética: la capacitación de la procedencia de lo psíquico a partir de lo psíquico, que representa la auténtica comprensión en el sentido original de una psicología comprensiva.

Estos conceptos han sido de gran trascendencia y fundamentales en psicopatología. Recordar que las nociones básicas de reacción, proceso y desarrollo han servido para ordenar adecuadamente las manifestaciones patológicas de la vida psíquica.

K. Schneider enriqueció estos conceptos; su comprensión es singularmente representativa, ya que se refiere a la comprensión de las formas de la vivencia. La comprensión de Jaspers se refería a los contenidos, es una comprensión de motivo. La otra distinción básica establecida por Schneider fue la diferenciación de las nociones de Dasein y Sosein de los estados psíquicos para referirse a las modalidades y formas vivenciales a lo largo de todo el contexto histórico-vital y para las modalidades y estructuras en un momento dado respectivamente, pero lo decisivo es que Schneider desarrolló especialmente la cuestión de la continuidad o no de la vida psíquica mientras que Jaspers acentuó la comprensión actual de la vivencia. En Jaspers lo psicótico es incomprensible en el sentido de extraño y en Schneider lo es en el sentido de rotura en la continuidad de la vida psíquica.

Existen dos aportaciones básicas de la Psicopatología subjetiva o fenomenológica; la primera es la descripción y caracterización de los fenómenos patológicos: alucinaciones, delirios, obsesiones, etc., y la segunda es reconocer en las psicosis la existencia de vivencias propias de cada enfermedad, lo que representa una base sólida para el diagnóstico.

Psicología y Psicopatología objetiva

Intenta valorar los hechos perceptibles por los sentidos, analizándose los rendimientos, los procesos somáticos concomitantes a los psíquicos, las expresiones significativas, los fenómenos conductuales y de la creatividad humana. Con esta psicopatología no se aportaron planteamientos conceptuales nuevos.

Psicología y Psicopatología comprensiva

Intenta relacionar los diversos hechos psicopatológicos entre sí, como una nueva tarea después de la recogida y descripción de dichos hechos, para ello Jaspers establece dos métodos: La Comprensión, mediante la cual se comprende genéticamente lo psíquico en virtud de otros hechos psíquicos y la Explicación, por medio de la relación causal.

Para la Psicopatología de Jaspers existen dos categorías del Espíritu: El Desarrollo que describe la evolución de un individuo a lo largo de la vida (Biografía), y el Motivo que participa de las tres categorías de Dilthey como son el Significado, el Fin y el Valor.

En la Comprensión Dinámica hay tres campos básicos: las relaciones comprensibles, los mecanismos por los que se producen estas relaciones y la autocomprensión del enfermo.

No cabe duda que fue la noción de Reacción vivencial anormal lo que la Psicología comprensiva aporta, de manera fundamental, a la Psicopatología. Una reacción vivencial anormal es la respuesta afectiva y dotada de una motivación plena de sentido a una vivencia. Sus rasgos básicos son: la relación comprensible entre el contenido de la reacción y el de la vivencia; que la reacción es fruto de la vivencia y que aquella es dependiente del tipo de vivencia, que sea posterior y que desaparezca al ceder el motivo. De esta forma se han podido diferenciar las «verdaderas reacciones vivenciales» de las Psicosis «desencadenadas» donde no hay relación de sentido con el motivo desencadenante.

Psicología y Psicopatología explicativa

Se ocupa de las relaciones causales externas que se establecen según el modelo de las ciencias naturales; en estas relaciones siempre hay algo incomprensible, donde aparece lo biológico hay siempre incomprensibilidad que se hace inteligible al imaginarse un extraconsciente que será su substrato; por otro lado aparecen también relaciones causales comprensibles cuyo substrato está en la conciencia.

Llegamos a la noción de Proceso y Desarrollo decisiva en Psiquiatría: hablamos de desarrollo de una enfermedad cuando comprendemos los cambios que la biografía experimenta; no hay rotura de la personalidad del sujeto. En contraposición, la noción de proceso indica siempre una ruptura en la personalidad y en su curso apareciendo lo incomprensible por lo que los procesos solamente son explicables.

K. Schneider separó más ambos conceptos en su tesis sobre la concepción sobre la enfermedad, diferenciando entre proceso patológico y variaciones anormales de la vida psíquica, presentando a la esquizofrenia y a la ciclotimia en el primer grupo, agrupando a la fase y al brote junto al proceso y separándolo de los desarrollos.

Conclusiones

Las aportaciones fundamentales de los diversos modelos psicológicos clínico-fenomenológicos a la psicopatología han sido entre otros:

  • ­Psicología fenomenológica: Depresión y delimitación de los fenómenos patológicos. Caracterización de los Síntomas primarios y secundarios.
  • ­Psicología comprensiva: Reacciones vivenciales anormales y Desarrollos psicopatológicos.
  • ­Psicología explicativa: Proceso. Brote y Fase.

Escuelas fenomenológicas

La limitación más importante de la psicología comprensiva es precisamente una limitación conceptual, en el sentido de que, por definición, lo psicótico es incomprensible, lo que quiere decir que el psiquiatra debe renunciar a comprender precisamente la manifestación central del objeto de su ciencia. En parte por la necesidad de no renunciar a la comprensión de los psicótico y en parte por el advenimiento de una serie de movimientos filosóficos y médicos, es por lo que surgió la psiquiatría fenomenológica. La psicología comprensiva que hemos comentado, es en cierto modo fenomenológica, especialmente la que deriva de Jaspers. Esta fenomenología puede designarse como descriptiva y hay que distinguirla de las escuelas fenomenológicas caracteriales y de las existenciales.

Escuelas fenomenológicas estructurales y categoriales

Intentar una comprensión de la vida psíquica, pero a partir de una determinada estructura. Se alejan de la pura descripción y establecen hipótesis o teorías explicativas por lo que están más cerca de la ciencia empírica positiva que Jaspers.

Muy emparentada con estas escuelas está el análisis intencional o estructural de Kronfeld. Este autor piensa que toda función psíquica hay una actividad continua del Yo, el cual no es sólo activo en la objetivación sino también en la intención. El acto como fenómeno objetivo o como intención puede ser tratado fenomenológicamente, pero no puede serlo el que tales actos sean objetivos o intencionados.

También separándose de la fenomenología descriptiva de Jaspers se encuentran el análisis estructural de Minkowski y la consideración contructivo-genética de Von Gebsattel. Estos autores tienen en común el hecho de intentar una base genética que explique todo el fenómeno psicopatológico. Intentaron reconstruir el mundo interior de los pacientes sobre el análisis de los modos de experimentar los enfermos las categorías en sentido kantiano: el tiempo, el espacio, la causalidad, etc. Han hecho importantes aportaciones al conocimiento de la vida psíquica normal y patológica, pero en rigor sus tesis no pueden ser consideradas como fenomenológicas en sentido estricto.

Fenomenología existencial

El existencialismo como tal es un término nebuloso, que ha sido intuído por todas las esferas del pensamiento humano, ya que innumerables creadores – escritores desde Homero, Virgilio y Horacio hasta Kafka, Rilke y Camús, dramaturgos desde Sófocles y Eurípides a Kleist, Sartre y Beckett, pintores desde las Cuevas de Altamira a Van Gogh, Cezanne y Kandisky, filósofos intuitivos, desde Pitágoras y Anaximenes hasta Bacon, Spinoza, Dilthey, Borh, teólogos desde Buda hasta San Buenaventura, Tomás de Aquino o Nieburh lo han sentido dentro de ellos mismos. Pero ha sido a partir de la «metapsicología y metafilosofía romántica» ­y como polo dialéctico al imperialismo hegeliano­ cuando se ha configurado ese movimiento filosófico-cultural que ha sido denominado como «existencialismo» y que incluye fundamentalmente a Kierkegaard, Heidegger, Jaspers y Sartre, que en cierto modo ha sustituido y complementado a los sistemas psicopatológicos fenomenológicos, presionados en todos los niveles por los socio-culturales, psicoanalíticos y conductistas-materialistas de todo tipo. Por otra parte, debe tenerse en cuenta también que tanto Heidegger como Jaspers rechazarán su adscripción al «movimiento existencialista», e incluso este último tomará una actitud crítica e hipercrítica frente a la comprensión psicodinámica, y por supuesto, al entonces naciente «movimiento psicoanalítico».

En conjunto y en su sentido más amplio podría incluso considerarse que los movimientos fenomenológicos y existencialistas abarcan un espectro que va desde una psicología humanística hasta una psicoterapia humanística, centrada en un abordaje global del hombre considerado como tema central de estudio y que se constituye en una especie de «tercera vía o camino» junto al psicoanálisis y al conductismo de la época, con los que también se relaciona siquiera parcialmente. Tampoco deben olvidarse algunos aspectos metodológicos, antropológicos y psicopatológicos del movimiento analítico-existencial de Binswanger, Boss, Zutt, etc., y cuyos orígenes históricos en el área de la psiquiatría pueden remontarse a la «crisis de las ciencias europeas» posterior a la I Guerra Mundial y sobre todo a la tensión entre la psicopatología clínica, sistemática y semiológica tradicional versus el psicoanálisis, por cierto el primer movimiento psicológico y psicopatológico global u holístico en llamar la atención sobre el «malestar de la cultura» y a partir de la década de los treinta. En todo caso nació así lo que podría denominarse «psiquiatría antropológica» fundada por psiquiatras que habrían de alcanzar su renombre en nuestro país décadas después, como Ludwig Binswanger, Viktor von Weizäcker, Erwin Straus, Viktor von Gebsattel, Eugéne Minskowski, Hans Kunz, entre otros. Desde este punto de vista merece la pena tenerse en cuenta que la influencia de Jaspers fue menos quizás en la psiquiatría antropológica y analítico-existencial germánica que en España, donde algunas de sus obras, especialmente su Psicopatología general fue el libro de cabecera de algunas generaciones de psiquiatras. Al lado de este movimiento fenomenológico y existencial se diferencian otras ramas, que tendrán una gran influencia en la «Medicina en movimiento» de Siebeck, en la «antropología configuracional» o de la forma de von Weizäcker, y en la «Medicina y psicopatología psicosomática» de esta orientación, como fuente de unión entre la psicopatología y las diversas disciplinas médico-quirúrgicas. A modo de ejemplo merece también la pena recordar que para estas «antropologías psicosomáticas de orientación fenomenológico-asistencial» todo síntoma considerado como psicosomático se comprende como la expresión corporal de una determinada relación individual con el mundo, en lo que se considera una «corporación o corporización «referencial mundana; desde esta perspectiva la solicitud, preocupación o cuidado por el prójimo no es sólo «de momento», sino y principalmente «preventiva» pues sólo el mostrar esta solicitud puede ayudarle a asumir la propia libertad y responsabilidad individual para la realización práctica de cada existencia, que se constituye así en el objetivo prioritario y último de toda forma de terapia de cada hombre en su mundo con una personalidad irrepetible, creadora y en evolución continua. La creación de una «analítica existencial y personal» con V. Frankl e I. Karuso, la creación de una Asociación Americana para Psicología Humanística con C. Rogers, R. May, C. Bühler, y desde la década de los 70 el desarrollo de una Sociedad Europea de Psicología Humanística, constituyen en cierto modo la derivación más actual de estas tendencias.

Esta fenomenología asistencial está ligada a las anteriores, sobre todo con la obra de Minkowski, siendo sus máximos exponente Kuhn y Boss. El análisis existencial es simplemente antropología fenomenológica en el sentir de Binswanger. Quiere describir una existencia, la del enfermo mental; parte del principio existencial de Heidegger: el hombre es un ser en el mundo. El análisis existencial va a estudiar precisamente la manifestación del ser, el mundo, ya que ser y mundo forman una unidad y por esto estudiando el mundo, podemos tener noticias del ser. Binswanger señaló que la escisión sujeto-objeto ha sido el auténtico cáncer de la psicología. Ser en el mundo implica siempre estar en el cosmos, con seres como yo, con coexistentes y trascender.

Los autores han descrito una serie de mundo patológicos que han servido para ayudar a comprender un elemento constitutivo del hombre, pero a diferencia de él, en lugar de intentar someterlos a la razón, piensa que precisamente constituyen la razón de la existencia. Por otro lado, la consideración básico del yo-tú ha dado lugar a un notable cambio en la técnica psicoterapeútica, y que aquí se trata de un auténtico encuentro interhumano.

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