Epistemología Psiquiátrica

Autores: L. Pérez Costillas y A. Jiménez Egea
Coordinador: C. Ruíz Ogara, Granada

El concepto de epistemología

Abordar el tema de la epistemología supone introducirnos en un área de la filosofía, la llamada filosofía de la ciencia. La filosofía como disciplina pretende tomar una posición con respecto a la totalidad de lo real en un conocimiento que podríamos denominar «supracientífico» (R. Ogara) (1); La epistemología se acerca a los distintos campos de conocimientos con esa misma perspectiva, de tal modo que, en lo que atañe a su posición con respecto a la ciencia, si consideráramos tres niveles tendríamos:

En un nivel 0 estarían los hechos de la realidad.

En un nivel 1 la ciencia, esto es, la explicación de los hechos.

En un 2.º nivel, el filósofo de la ciencia que se dedicaría al análisis del método científico, de los procedimientos y estructuras de las distintas ciencias.

Esta actividad epistemológica suele desarrollarse tanto por algunos científicos como por los filósofos «especializados».

Situado así, un paso alejada de la propia práctica científica, el filósofo de la ciencia se plantea responder a preguntas tales como:

  • ¿Qué características distinguen a la investigación científica de otros tipos de investigación?
  • ¿Qué procedimientos debe seguir un científico al investigar?
  • ¿Qué debe satisfacer una explicación científica?; ¿cuál debe ser el rango de conocimiento de las leyes y principios científicos?

Científicos y filósofos de la ciencia, trabajan para un mismo objetivo, el conocimiento: los primeros buscando sus «cómos» y los segundos cuidando de que estos procesos de búsqueda sean adecuados. La ciencia, como objeto de saber, puede considerarse como un «conocimiento de un determinado género» (B. Russell, 1989), más que como búsqueda de verdades. K. Popper, 1982) (2) señala que la ciencia únicamente puede probar con seguridad la insuficiencia o falsedad de las teorías.

En el desarrollo de la filosofía actual la epistemología ha cobrado gran importancia frente a tiempos anteriores, pero ante las distintas interpretaciones de este concepto, nosotros vamos a seguir a Foucault que considera «episteme» a las condiciones de posibilidad de saber ­En el campo médico eso es lo que ha hecho en su obra «El Nacimiento de la Clínica­, lo que nos da un modelo de saber. Y ese modelo evoluciona según las épocas. En el momento actual podemos considerar siguiendo a este autor que el saber se distribuye de acuerdo a un triedro formado por: a) las ciencias empíricas, b) las ciencias matemático-físicas, y c) la reflexión filosófica. Pues bien, nuestro objetivo va a ser acercarnos a ¿cómo es el modelo de saber psiquiátrico? y ¿qué relaciones mantiene con los tres ejes del tiedro clásico?.

La psiquiatría como ciencia

La Psiquiatría se ha definido como:

«Rama de la medicina humanística por excelencia, que se ocupa del estudio, prevención y tratamiento de los modos psíquicos de enfermar» (Alonso Fernández).

«Rama de la medicina que tiene como objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia» (H. Ey) (3).

«Ambito del saber, institucionalmente médico en el actual momento histórico, que se ocupa de las consideradas alteraciones psíquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su génesis, en lo que concierne a la dilucidación de su naturaleza, a la interpretación de las mismas y a su posible terapéutica» (Castilla del Pino).

Ruíz Ogara (1982) define la Psiquiatría como aquella que es, o, mejor dicho ha querido ser, una especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales.
Sin embargo, la historia de la locura y el intento de conceptuarla como entidad médica, es muy anterior a la aparición de la ciencia psiquátrica. Es más, la humanidad viene padeciendo y preguntándose acerca de los trastornos psíquicos desde mucho antes de que hubiera ciencia; trazando incluso la frontera entre la normalidad y la locura. Hemos recorrido un largo camino desde la concepción primitiva del enfermo mental como alguien portador de poderes sobrenaturales, hasta el momento actual, en el que envueltos en un pensamiento positivista se le intenta encorsetar en un modelo explicativo reduccionista.

Para conceptualizar y analizar la ciencia se puede, según Marx y Hillix, atender preferentemente a:

  • El objeto de conocimiento
  • Al método
  • Al cuerpo de conocimientos resultantes, o sea a las «teorías que sirven de guía para las explicaciones de los fenómenos observados» (R. Ogara)

Este es el esquema que vamos a seguir para, bajo una visión epistemológica, acercarnos al día de hoy de la psiquiatría.

El objeto del conocimiento psiquiátrico

Según Binswanger y Strauss (1957) la psiquiatría debe el establecimiento de su autonomía dentro del campo de la medicina a las características de su objeto de estudio. El objeto de la psiquiatría no es el cerebro, ni tampoco la vida psíquica, ni el conjunto del organismo, sino el hombre-enfermo psíquico tomado en su totalidad; atendiendo a la dimensión biológica, psicológica y sociambiental del enfermar. En un momento en el que con la superespecialización la medicina se acerca a la patología desde una perspectiva cada vez más parcial el psiquiatra dirige su preocupación hacia el hombre completo (perspectiva holista).

Basándonos en la clasificación de Foucault de los campos de las ciencias, situaríamos la psiquiatría dentro del campo de las ciencias empíricas, eso es, aquellas que abordan su objeto de estudio con observaciones y verificaciones experimentales. Su objeto de estudio va a ser la «enfermedad mental». Pero, lo primero que hemos de plantearnos es ¿qué es la enfermedad mental? ¿por qué viene definida?.

Para H. Ey la evolución de la Psiquiatría transcurre paralela a la precisión que se obtiene al conceptualizar la enfermedad mental. Podemos considerar que un primer acercamiento viene marcado por la psicopatología, que describe lo psíquico morboso o anormal (R. Ogara). En un sentido restrictivo la psicopatología sería para la psiquiatría lo que es la patología general para la medicina; y continuando el símil, la agrupación de síntomas psicopatológicos llevaría a la constitución de síndromes y a su vez, continuando esta regla de carácter estrictamente sumatorio, se llegaría a la noción de entidades clínicas o enfermedades mentales.

Pero, el fenómeno psíquico es más complejo que el somático, y si bien se deja abarcar parcialmente por el saber objetivo y empírico, contiene elementos dispares ­lo comprensivo, lo intencional­ que requieren métodos de estudios especiales.

Así en la semiología clínica actual habría que distinguir:

  • La semiología cualitativa o clásica que proviene de la entrevista y de la relación médico-enfermo y que abarca: los síntomas, considerados desde el punto de vista biológico-médico; y las vivencias, a las que se accede por medio de la comprensión empática (fenomenología).
  • La constatación de datos de la relación dinámica de la comunicación metaverbal (transferencia-contratransferencia), demandas y respuestas a las demandas, que componen un campo muy sutil y complejo.
  • La semiología cuantitativa, basada en la utilización de escalas de evaluación de síntomas, cuestionarios, entrevistas estructurales y los más diversos test; y que persigue conseguir registros lo más objetivos posibles.

Y aún contanto con todos estos elementos, la psicopatología no ha logrado operativizarse como un organizador eficaz de nuestro objeto de estudio. Quedaría aún por desarrollar una nueva semiología derivada de los nuevos resultados y modificaciones que se producen con la introducción de los avances terapéuticos; matizaciones múltiples al respecto de la presencia de factores sociales y culturales…

La «enfermedad mental», y con ella la psiquiatría, se mueve en un campo de estudio cuya característica principal es su gran heterogeneidad de datos, que se recogen por métodos diferentes y han de ser evaluados conjuntamente.

Los comportamintos humanos no son reductibles o asimilables a objetos físicos, porque, como decía Ortega, el hombre no tiene naturaleza sino historia, o como decía más tarde Zubiri, el hombre tiene una «corporeidad anímica».

Este objeto complejo de nuestro conocimiento hace que nuestro «paradigma envolvente» (o código de interpretación y conjunto de teorías y modelos de un campo científico según Kuhn, 1962) (4) sea «especial»; y su captación y representación de una realidad compleja con muchas variables: la interacción psiquesoma, la causalidad, la individualidad personal, etc., muestran como nuestros conocimientos han de ser parciales.

En esta indefinición de la noción de enfermedad mental se han sostenido incluso posturas que negaban su existencia. Dentro del movimiento antipsiquiátrico de los años 70. Szasz mantenía que era un mito invención de los psiquiatras, además de ser un concepto científicamente innecesario y socialmente perjudicial. Anteriormente Kronfeld consideraba que el término «enfermedad mental» era una «metáfora inaudita.

Las actuales clasificaciones nosológicas

Data de la segunda mitad del siglo XIX con Kraepelin una carrera por lograr clasificar los trastornos mentales, y a medida que avanzamos en el siglo XX son cada vez más enconados los intentos por conseguirlo. Se persigue entendernos, con un lenguaje común, aprehender con términos precisos con campos heterogéneos, inscribiéndolo en entidades diagnósticas recogidas en manuales, DSM-IV y CIE-10. En ellos los diferentes cuadros clínicos no figuran como partición de un dominio, no entran en consideración criterios evolutivos (como el delirio sistematizado de Magnan o como la noción de demencia precoz de Kraepelin); sino patrones, tipologías o figuras discretas del discurso clasificatorio, que se considera explícitamente como descriptivo. Las tipologías no refieren a individuos; es decir, no están sustancializadas.

Nos encontraríamos así ante una tetralogía del lenguaje:

  • por una parte estaría el lenguaje nosológico, formado por la delimitación de entidades clínicas psiquiátricas tradicionales que se han ido sedimentando o modificando a lo largo del tiempo;
  • por otra, un lenguaje clasificatorio, con un origen instrumental y que junto a elementos de la codificación nosológica se formaría con variables de tipo operativo necesarias para una función concreta, por ejemplo, la estadística, la epidemiología o la investigación.
  • un lenguaje de lo personal, de lo individual, como lugar de resolución de problemas;
  • y, por último, un lenguaje terapéutico, que viene a constituirse como una entidad derivada pero, en cierta medida, independiente del diagnóstico.

Sólo al abarcar estas cuatro dimensiones se consigue la plenitud de la riqueza y la funcionalidad del diagnóstico psiquiátrico.

El método psiquiátrico

El método de una ciencia comprende el proceso fundamental de la misma, conducente al análisis y control de su objeto de estudio. Dada la heterogeneidad del campo psiquiátrico abordaremos su método transcendiendo el concepto de modelo, como sistema abstracto de interpretación y verificación, y centrándonos en la multiplicidad de utensilios que nos acercan y dibujan la enfermedad mental.

Si partimos de considerar al hombre como una totalidad existencial que comprende una triple dimensión: biológica, psicológica y social podemos agrupar los métodos que nos acercan a su conocimiento siguiendo ese mismo esquema. Así hablaríamos de:

­ Métodos psicológicos, instrumentalizados en utensilios muy diversos que van desde la clásica historia clínica psiquiátrica hasta una amplia gama de test y cuestionarios destinados a «medir» aspectos de la personalidad, capacidades, emociones, etc. (MMPI, escala de evaluación compartamental, etc.).
­ Métodos biológicos que son los que, si nos atenemos estrictamente al grueso que ocupan en la literatura actual de nuestra especialidad, suponen el principal punto de mira de la investigación. Incluirían determinaciones bioquímicas, neuroendocrinas, técnicas de neuroimagen estructurales (TAC, RNM) y funcionales (PET, SPECT, BEAM), estudios neurofisiológicos, etc. Todos ellos tienen en común el considerar los fenómenos mentales como meros epifenómenos de la actividad cerebral; criterio éste de causalidad simple y origen de sus múltiples discordancias. La hipertrofia en el desarrollo de esta dimensión ha tenido y sigue teniendo importantes repercusiones espistemológicas.

Valga de ejemplo el devenir del saber psicofarmacológico. Kraepelin (1892) fue el primero en utilizar el término psicofarmacología, aunque él lo llamaba farmacopsicología, sobre la utilización de las drogas para llegar a una compensión de los mecanismos subyacentes de las funciones mentales. Es en los años 50 con el descubrimiento accidental de la clorpromacina donde podemos fijar el comienzo de la era psicofarmacológica. A partir de aquí y en el plazo de diez años se sucedieron en cascada una serie de descubrimientos como las butirofenonas, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la MAO, etc. La constatación de que un medicamento pudiera influir sobre el estado de ánimo, el pensamiento y la percepción sin alterar la conciencia tuvo un impacto revolucionario en los teóricos de la psiquiatría. Los fármacos son sustancias químicas que actúan sobre reacciones químicas cerebrales y no sobre abstracciones psicológicas como la mente o construcciones metapsicológicas como el «id». Los procesos mentales son modificados por los fármacos tanto en cuanto éstos alteran los procesos químicos. ¿Quería ésto decir que las conductas, las emociones, no son más que reflejos de determinados trastornos neuroquímicos?, ¿cuáles eran las alteraciones neuroquímicas propias de cada entidad nosológica?; y si todo ésto era así ¿por qué los fármacos no retribuyen el mismo efecto beneficioso en distintos individuos dolentes, al menos aparentemente de la misma patología?.

Lo expuesto hasta ahora no dista mucho de la situación actual, en la que seguimos sin encontrar una causa única que explique fenómenos tan complejos. Y así seguimos encontrándonos dentro de una misma disciplina, teóricos del comportamiento, de la cognición, del Yo; mientras otros se afanan en la búsqueda del que ya sería el decimoctavo receptor de la serotonina.

El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquiátricos

Un modelo es un cuerpo de conocimientos abstracto que mantiene hipótesis en busca de su verificación. Los modelos psiquiátricos son los cuerpos teóricos conducentes a explicar la enfermedad mental y en última instancia, a resolver su causalidad.

El problema de la causalidad

Un principio fundamental del pensamiento científico mantiene que los fenómenos están determinados por «causas». Pero el sentido común y nuestra percepción-interpretación de muchos fenómenos nos induce a utilizar la idea de causalidad de un modo simple e inadecuado, por ejemplo: puesto que primero pienso en moverme y después me muevo, el pensamiento y la voluntad (fenómenos psíquicos) originan o causan los cambios anatómicos, fisiológicos, mecánicos, etc., de mi cuerpo en movimiento (fenómenos somáticos).

Existen muchos tipos de causalidad (Ruíz Ogara, 1989) (5):

  • Tipo 1: La causalidad mecánica unidireccional: A es causa de B
  • Tipo 2: La causalidad en cadena: A es causa de B que es causa de C
  • Tipo 3: La causalidad múltiple: A+B+C causan D
  • Tipo 4: Las causalidad recíproca o circular: es causa de A B

¿Cómo se plantea la psiquiatría la causalidad de la enfermedad mental?; ¿qué modelos la sustentan?. Para responder a estos interrogantes podemos distinguir cuatro grandes bloques: el modelo médico o biologicista; el modelo cognitivo conductual; el modelo psicodinámico y el modelo socio-cultural.

El modelo biologicista, coincide con el modelo médico tradicional. Supone que la enfermedad mental tiene una causa orgánica hística o bioquímica a nivel cerebral por defecto genético, metabólico, endocrino, infeccioso o traumático. El enfermo es ajeno tanto a la génesis del trastorno como a la curación del mismo. Se sustenta en el concepto de endogeneidad; en la presencia de alteraciones de los parámetros biológicos más o menos concordantes en los distintos cuadros clínicos; y en la respuesta a los psicofármacos. Este modelo parte de una causalidad múltiple suficiente para la explicación de algunos casos (ej. trastorno delirante secundario o disregulación metabólica o infecciosa); parcial para la explicación de otros (ej. esquizofrenia); e ineficaz para unos terceros (ej. trastornos por estrés).

El modelo cognitivo conductual. Su raíz principal es el condicionamiento en cualquiera de sus modalidades: clásico o respondiente (pavloviano) y operante (skineriano). Las conductas se mantienen o extinguen por presencia o cese de estímulos gratificantes (estímulo incondicionado en el condicionamiento clásico y refuerzo en el operante). Los síntomas son conductas anormales (desadaptadas) generadas por esquemas aprendidos; y que pueden ser desaprendidas.

Los cognitivistas, consideran la conducta como el resultado de la interacción de los estímulos externos activadores sobre esquemas cognitivos generados con el interjuego de los pensamientos y las emociones (Kelly, 1955; Ellis, 1957; Beck, 1976).

Siguen una causalidad lineal

  • Estímulo ­­­­­­­­ esquema aprendido ­­­­­­­­­ conducta
  • Estímulo ­­­­­ pensamiento
  • esquema cognitivo
  • o creencias básicas

El modelo psicodinámico, se basa en una hipótesis dinámica y genética, que permite comprender el sentido de los síntomas como expresión de un conflicto latente; y cada estructura psicopatológica, por fijación o regresión, remite a un momento de desarrollo de la personalidad. La terapia tratará de producir un insght o comprensión por parte del paciente de la significación de sus síntomas (hacer consciente lo inconsciente) para disminuir así las presiones del Ello y Superyo que determinan su creación y mantenimiento (Ruíz Ogara, 1982). Seguiría una causalidad lineal del tipo: conflicto latente ­­­­­­­­ fijación o regresión ­­­­­­­­­ síntoma.

El modelo sociocultural. Bajo este enfoque se examina la influencia de los grupos sociales en la génesis y evolución de la enfermedad mental. Analiza el papel de la familia, de sus interacciones y formas de comunicación patológicas (Bateson, 1956; Wynne, 1963; T. Lidz, 1958); el papel de la institución, aporte de la neurosis institucional (Barton, 1959); considera determinantes socioculturales más amplios como la emigración (Ruíz Ogara, 1979), la ideología y la estructura grupal (Bastide). Cristaliza en el surgimiento en Estados Unidos, a mediados de la década de los 70, de la psiquiatría de la comunidad. Se trata de un modelo multicausal, no explicativo por sí solo de la enfermedad mental (Bastide) y cuya operatividad reside en la intervención familiar y en la comunidad.

Como decía Kuhn, el paradigma de un campo científico puede utilizar modelos explicativos de causalidad simples o científicamente deficientes, pero debemos de ser conscientes de las insuficiencias de nuestras concepciones de causalidad y por ello tratar de concebir nuestras experiencias de un modo que sea lo más válido posible, esto es, que interprete las relaciones entre lo psíquico y lo somático, lo individual y lo ambiental, etc., como fenómenos de interacción en sistemas abiertos en los que intervienen muchas variables.

¿Cuál es el momento actual de la epistemología psiquiátrica?

Nagel, en «La estructura de la Ciencia» (1981) (6), establece 4 tipos de explicaciones científicas, que según su rango clasifica en:

  • Modelos deductivos (propios de la Física, Matemáticas, Lógica, etc. y otras áreas científicas muy elaboradoras).
  • Explicaciones probabilísticas (muy empleadas en Medicina).
  • Explicaciones funcionales-teleológicas (que deben reducirse a pequeños ámbitos y son discutibles en su formulación).
  • Explicaciones genéticas (génesis como causa u origen de una secuencia).

Y bien, ¿cual sería el rango actual de nuestra ciencia?. La psiquiatría está en un paradigma peculiar en el cual tiene un valor práctico las nosologías, los métodos, la noción de causalidad, los múltiples utensilios de evaluación, etc. Siguiendo el modelo de Nagel diríamos que nos valemos para el abordaje de nuesto objeto de estudio de métodos probabilísticos, que nos ayudan en el avance de nuestras clasificaciones nosológicas, en los trabajos epidemiológicos y, sobre todo, en el campo de la investigación; utilizamos métodos funcionales que constituyen la base, por ejemplo, en el estudio dinámico de casos y métodos genéticos teorizando al respecto de la etiología de la mayoría de las enfermedades mentales. No utilizamos métodos deductivos, ya que nos falta una construcción científica potente de la que derivar como ocurre con la física y las matemáticas.

Estamos entonces ante una ciencia con un objeto de estudio heterogéneo, al que nos acercamos mediante modelos explicativos múltiples, y que, en su evolución, podríamos decir que está en un estadio preparadigmático. Es ésta una tarea que coloca al psiquiatra en una situación privilegiada, como ante una gran aventura enriquecida por multitud de avatares, por la que hay que avanzar con ojo atento, abierto y crítico; de la que mucho sabemos y que a la vez nos brinda el atractivo de todo lo que nos queda por descubrir.

Bibliografía

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3.­ Ey H, Bernard P, Brisset (1978). Tratado de Psiquiatría. Barcelona. Toray-Masson, S.A.
4.­ Kuhn TS. (1975). La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo Cultura Económica.
5.­ Ruíz Ogara C (1989). estudios Psicosomáticos: Teorías y Experiencias. Publicaciones Univesidad de Granada, Granada.
6.­ Nagel E. (1981). La Estructura de la Ciencia. Barcelona: Paidos Studio Basica.

Bibliografía general

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2.­ Bunge M. (1982). El problema mente-cerebro. Madrid: Tecnos.
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4.­ Eco V. (1989). La Estructura Ausente (Introducción a la Semiótica). Barcelona: Ed. Lumen.
5.­ Kuhn TS. (1975). La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo Cultura Económica.
6.­ Losee J. (1987). Introducción histórica a la filosofía de la ciencia. Madrid: Alianza Universidad.
7.­ Nagel E. (1981). La Estructura de la Ciencia. Barcelona: Paidos Studio Basica.
8.­ Palomo Alvarez T. (1990). Repercusiones epistemológicas de la irrupción de los psicofármacos. En: Desviat M. et al. Epistemología y práctica psiquiátrica, pp. 209-226. Madrid: Mariar S.A.
9.­ Piaget J. (1973). Biología y Conocimiento. Madrid: Siglo XXI de España.
10.­ Popper K, Eccles JC. (1982). El Yo y su cerebro. Madrid: Labor Universitaria.
11.­ Ruíz Ogara C, Barcia Salorio D, López-Ibor J.J. (1982). Psiquiatría. Barcelona: Toray S.A.
12.­ Wittgenstein L. (1987). Ultimos escritos sobre Filosofía de la Psicología. Madrid: Tecnos S.A.
13.­ Ey H, Bernard P, Brisset (1978). Tratado de Psiquiatría. Barcelona. Toray-Masson, S.A.
14.­ Ruíz Ogara C (1989). estudios Psicosomáticos: Teorías y Experiencias. Publicaciones Univesidad de Granada, Granada.

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