Abordar la depresión resistente al tratamiento: caminar por la cuerda floja clínica

La depresión resistente al tratamiento (TRD) plantea un gran desafío para el campo de la psiquiatría clínica, al exponer lo poco que sabemos sobre qué tratamientos de depresión funcionan para clientes individuales.

El 45% de los pacientes con un trastorno depresivo mayor experimenta resistencia al tratamiento y se define como la falta de respuesta a al menos 2 terapias antidepresivas.¹ Altamente asociado con la ideación suicida y los intentos de suicidio, la TRD contribuye a que casi un tercio de los pacientes intenten suicidarse en su vida, una tasa más del doble que la de sus pares que responden al tratamiento.^2,3

El costo de una enfermedad intratable

Gerard conoce las dificultades de esta enfermedad mejor que la mayoría. Un veterano que vive con depresión e ideación suicida, ha probado casi todas las modalidades de tratamiento disponibles para encontrar alivio. «Tomé la mayoría de las categorías de medicamentos antidepresivos, me sometí a estimulación magnética transcraneal, asistí a múltiples PIO [Intensive Outpatient Programs], y voy a terapia un par de veces a la semana «, explica Gerard. Dijo que algunas terapias proporcionaron alivio por un tiempo y luego se detuvieron. Otros nunca ayudaron realmente, y algunos incluso se sintieron activamente contraproducentes.

Para Gerard, su enfermedad significaba que el trabajo ya no era una opción. «Mi depresión se amplifica exponencialmente cuando lo intento [to work]», Explica,» lo que apesta, porque me gustaría … No sé dónde estaría si tuviera que trabajar para mantener un techo sobre mi cabeza y comida en mi plato. Siendo realistas, probablemente ya estaría muerto «.

Para aquellos menos financieramente independientes, el estrés crónico de equilibrar el trabajo a tiempo completo con niveles variables de función cognitiva hace que la situación sea precaria. Gerard continúa: «Parte del problema es que nuestra sociedad no está estructurada para acomodar a alguien que trabaja que tiene días buenos y días malos. Puede ser programado o no, o simplemente se espera que aparezca todos los días, independientemente de la enfermedad y los síntomas «. Peor aún, este estrés crónico también puede causar modificaciones estructurales en el cerebro que a menudo exacerban los síntomas depresivos.^{4 4}

Gerard sabe que su depresión y su ideación suicida probablemente también han alejado a algunos amigos. La presión para «mejorar» y el posterior fracaso de un paciente para hacerlo, a menudo ejerce presión sobre las amistades. «Es difícil no ser una carga emocional para quienes te rodean, aunque solo sea pasivamente. …Inevitablemente [friends] cansarse de los planes cancelados o salir con un zombie «.

Incluso si los amigos permanecen, el estrés de TRD a menudo puede agravarse por colegas bien intencionados que sugieren remedios naturales como el yoga, largas caminatas en el bosque y suplementos herbales como medidas curativas. Si bien los cambios en el estilo de vida como el ejercicio, la dieta saludable y el compromiso social pueden aliviar los síntomas depresivos de algunos pacientes, especialmente a corto plazo, puede ser emocionalmente agotador para los pacientes presentar nuevas sugerencias de tratamiento de amigos y colegas.

Lo que funciona, lo que no funciona

Los médicos deben mantener un delicado equilibrio al buscar opciones de tratamiento para evitar agravar el estrés de sus pacientes. Aunque los nuevos tratamientos antidepresivos son frecuentemente el foco de las noticias, la avalancha de información puede ser alentadora pero también abrumadora para pacientes como Gerard. Se están realizando ensayos clínicos y estudios de observación para una serie de nuevos tratamientos para la TRD, incluidos los psicodélicos serotoninérgicos (como el LSD [lysergic acid diethylamide], psilocibina y ayahuasca), antipsicóticos atípicos, ketamina, estimulación cerebral profunda y terapia electroconvulsiva.^{5 5}

En los ensayos con LSD, los investigadores sugieren que la señalización 5-HT2AR inducida por psicodélicos crea un estado de plasticidad neural en el que los pacientes pueden observar el contexto más rico de su mundo, en esencia, «ver el bosque a través de los árboles» y permitirles revisar algunos de sus sesgos cognitivos que conducen a pensamientos deprimidos, rumia y tendencias suicidas. Se ha demostrado que el tratamiento con agentes psicodélicos se asocia con síntomas depresivos reducidos, menor suicidio y menos angustia psicológica en pacientes con depresión recurrente o TRD.^{5 5}

Este mismo modelo lógico respalda la efectividad de la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia dinámica intensiva a corto plazo y la terapia interpersonal, todo lo cual ha demostrado efectividad para disminuir la depresión en personas con TRD.^{6 6}

La estimulación cerebral profunda, que envía impulsos eléctricos a partes del cerebro a través de electrodos implantados, también ha resultado en una mejora significativa de los síntomas depresivos para algunos pacientes. En un estudio clínico, El 37% de los pacientes con TRD experimentaron alivio al 1 mes, 50% a los 6 meses y 48% a los 12 meses después de la estimulación cerebral profunda.^{7 7} Esas tasas de respuesta se mantuvieron e incluso aumentaron en un estudio de seguimiento más largo, con un 62.5% de pacientes experimentando alivio después de 1 año y un 75.0% después de 3 años; Se observó una tasa de respuesta promedio del 64,3% en la última visita de seguimiento (rango, 3-6 años).⁸

¿Cuál es el truco?

Si bien muchos de estos tratamientos son prometedores, no está claro qué funcionará para cada paciente individual. Parte de esta incertidumbre proviene de la heterogeneidad de la depresión como enfermedad. Por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5^th edición, existen 681 combinaciones de síntomas que podrían cumplir los criterios para el trastorno depresivo mayor.⁹ Existen múltiples subtipos depresivos, como la depresión melancólica y psicótica, que pueden responder de manera diferente según el régimen de tratamiento. Los impactos de la heredabilidad, el estrés crónico y las experiencias adversas de la vida en el éxito del tratamiento tampoco se comprenden completamente, lo que hace que la individualización del tratamiento sea un proceso difícil.

Los tiempos cortos de ensayo clínico también pueden enmascarar el éxito de estas intervenciones, que a veces tardan ≥12 meses en mostrar efectos significativos. Sin embargo, cuando una enfermedad presenta un riesgo tan alto de suicidio, esperar cada mes para juzgar la efectividad de un tratamiento puede poner a los pacientes en mayor riesgo de un resultado mortal.

También hay preocupaciones legales que deben considerarse al acercarse a la terapia. Aunque la marihuana, la psilocibina y el LSD ofrecen resultados prometedores para algunos pacientes, estas drogas ocupan un área gris legal. Incluso con una prescripción y supervisión médica, la presencia de estas sustancias en un examen de drogas puede ser motivo de terminación del empleo. En los estados donde se ha legalizado la marihuana medicinal o recreativa, los empleados y contratistas federales aún están sujetos a la ley federal y podrían perder sus autorizaciones de seguridad y empleo debido si reciben estos tratamientos para la depresión.

Y, por supuesto, cada nuevo tratamiento conlleva un riesgo potencial. En un ensayo reciente que evaluó la ketamina intranasal para TRD, los participantes experimentaron «efectos secundarios cardiovasculares, psicotomiméticos y neurológicos agudos significativos … a dosis <100 mg de ketamina".¹⁰ Ninguno de los participantes en el ensayo pudo finalizar el curso del tratamiento debido a la falta de coordinación necesaria para autoadministrarse las 10 dosis.¹⁰ Con la estimulación cerebral profunda, un tratamiento que requiere un implante quirúrgico con sus propios riesgos médicos, los eventos adversos durante un ensayo clínico incluyeron hipomanía (2,56%), desinhibición (5,13%) y trastorno de la visión / movimiento ocular (5,13%).^{7 7}

¿Qué otros tratamientos estamos ignorando?

En la prisa por capitalizar las últimas innovaciones clínicas, la psiquiatría puede estar pasando por alto los tratamientos probados en el tiempo que pueden reutilizarse para una nueva audiencia, particularmente las terapias de respuesta al trauma. La psicoterapeuta Kelli Cronin, LCSW-C, explica: “Creo firmemente que las psicoterapias basadas en el cuerpo y otras intervenciones somáticas necesitan más atención e investigación. Muchas de estas son terapias para la resolución de traumas, como Somatic Experiencing®, Psicoterapia sensorimotora^TMy el Modelo de Resistencia al Trauma (TRM) «.

Las psicoterapias somáticas operan al abordar la huella duradera que el trauma deja en el cuerpo y la psique. Cronin explica que las psicoterapias somáticas pueden ayudar a las personas con depresión si ampliamos nuestra lente para comprender lo que constituye un trauma. «Una experiencia que supere la capacidad de una persona para hacer frente … podría considerarse traumática. Estamos comenzando a entender el trauma como una respuesta fisiológica a los estresores, en lugar de un evento en sí mismo. Con esta nueva comprensión, las personas que están ‘simplemente’ deprimidas o ‘simplemente’ ansiosas pueden estar abiertas a las terapias de trauma y su potencial para cambiar un sistema nervioso abrumado de un estado crónico de congelación, lucha o huida (o una combinación de estos ) a un sistema más regulado que pueda experimentar más facilidad «.

A diferencia de las modalidades terapéuticas más tradicionales como la terapia cognitivo-conductual, se dice que las terapias somáticas tienen la capacidad de curar el trauma desde un enfoque «de abajo hacia arriba» en lugar de un «de arriba hacia abajo».¹¹ Al igual que la estimulación cerebral profunda, la estimulación magnética transcraneal y otros tratamientos nuevos, la terapia somática evita el proceso consciente de notar y «reformular» los pensamientos depresivos y se centra en la capacidad innata del cuerpo para curarse a sí mismo.

¿Cómo mantenemos a nuestros pacientes en marcha?

El camino hacia un protocolo de tratamiento definitivo para las personas que experimentan depresión e ideación suicida es largo y aún está lleno de preguntas sin respuesta. Mientras tanto, los profesionales de la salud mental y los pacientes utilizan cualquier apoyo disponible para hacer que la lucha del día a día sea soportable. Una táctica importante es la creación de un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a procesar la ideación suicida. Cronin proporciona a todos sus clientes un número de teléfono a una línea directa suicida; ella también proporciona una línea directa que afirma LGBTQ, cuando es necesario. Ella ofrece llamar a la línea directa con ellos durante su sesión en persona «para suavizar sus temores e incógnitas iniciales cuando usan un nuevo recurso». Algunos de sus clientes también crearán un contrato de autocuidado (a menudo llamado «contrato de suicidio» o «acuerdo de no daño») como un plan para mantenerse a salvo hasta su próxima cita de terapia.

A veces, las pequeñas cosas son las que ayudan a una persona a avanzar hasta que encuentran el tratamiento que finalmente les proporcionará alivio. Gerard admite que ha sido difícil encontrar estímulo cuando numerosos tratamientos no han logrado mejorar su depresión, pero el reconocimiento de sus esfuerzos por parte de amigos y médicos brinda tranquilidad. Quiere que la gente sepa que no está mejorando, pero no es por falta de intentos. Gerard también trata de rodearse de «otras personas neuro-atípicas que están pasando por problemas similares» porque, si nada más, le resulta reconfortante tener amigos que «lo entienden».

Referencias

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