Consideraciones perioperatorias para pacientes que toman antidepresivos

Los pacientes con trastorno depresivo mayor (MDD), que afecta a aproximadamente el 15% de los adultos en los Estados Unidos y a más de 300 millones de personas en todo el mundo, enfrentan riesgos elevados de morbilidad y mortalidad en el entorno perioperatorio en comparación con aquellos sin MDD.

Debido a que los agentes anestésicos y otras drogas que se usan en el período perioperatorio pueden afectar los mismos neurotransmisores que los medicamentos antidepresivos, los pacientes con MDD tienen más probabilidades de experimentar efectos cardiovasculares, como arritmias e hipotensión, así como disfunción cognitiva postoperatoria y otros eventos adversos durante y después de la cirugía. Por lo tanto, es fundamental que los médicos sean conscientes de los riesgos únicos y las posibles interacciones farmacológicas que pueden afectar a los pacientes con MDD en este contexto.

«La depresión mayor es el trastorno mental más común en los EE. UU., Y se prevé que su prevalencia aumente con la actual pandemia de coronavirus ”, dijo Edwin N. Aroke, PhD, CRNA, profesor asistente en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Alabama en Birmingham. (UAB), y científico asociado en el Centro de Investigación de Minorías de Salud y Disparidades de Salud y el Centro Integral de Artritis, Músculoesquelético, Hueso y Autoinmunidad de la Facultad de Medicina de la UAB. «Los proveedores de atención médica deben tomar medidas activas para disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias de sus pacientes», afirmó.

En un artículo publicado en abril de 2020 en el Revista de enfermería de perianestesia, El Dr. Aroke y sus colegas describieron las consideraciones perioperatorias para los pacientes que toman antidepresivos que se someten a cirugía electiva.1 Los puntos seleccionados de su revisión se destacan a continuación, centrándose en 3 tipos de medicamentos ampliamente recetados.

1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) deben continuarse en el período perioperatorio para prevenir el desarrollo del síndrome de interrupción, que se caracteriza por síntomas como mareos, letargo, confusión y delirio. Estos síntomas pueden confundirse con otras afecciones, como la disfunción cognitiva postoperatoria.

Ciertos ISRS inhiben la enzima citocromo P450 2D6 y pueden aumentar los niveles plasmáticos de benzodiacepinas, barbitúricos y otras drogas.2 La inhibición de esta enzima también puede reducir la conversión de tramadol, codeína, oxicodona y sus metabolitos activos, reduciendo así sus efectos analgésicos.

Los estudios han relacionado los ISRS con un mayor riesgo de hemorragia en pacientes sometidos a procedimientos como cirugía de cáncer cardíaco y de mama.3,4 Estos hallazgos subrayan la necesidad de controlar de cerca el sangrado en estos pacientes y tener precaución al administrar AINE para el tratamiento del dolor. Los medicamentos perioperatorios de uso común, como el fentanilo, el tramadol y la metadona, pueden aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico cuando se usan simultáneamente con los ISRS.

2) Mientras antidepresivos tricíclicos (ATC) también deben continuarse en el período perioperatorio para prevenir el síndrome de interrupción, se necesita precaución para evitar la toxicidad del ATC cuando los ATC también se usan para el control del dolor postoperatorio. La toxicidad de TCA es relativamente común debido a la rápida absorción de estos medicamentos desde el tracto gastrointestinal.

«Dado que los ATC inhiben la recaptación de norepinefrina, la mayor disponibilidad de catecolaminas en el sistema nervioso central puede aumentar el requerimiento anestésico», y «se debe tener cuidado para evitar la estimulación simpática y las actividades que aumentan la liberación de catecolaminas», escribieron los autores del estudio. .1

El agotamiento de las catecolaminas cardíacas puede ser el resultado de la administración crónica de ATC, y los efectos depresores cardíacos de los medicamentos anestésicos pueden aumentar en pacientes que toman ATC.5 5 Se recomienda una monitorización perioperatoria estrecha para las arritmias en pacientes que toman ATC.

3) Si bien actualmente no existe una orientación formal o consenso sobre la continuación de Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOIS) Durante el período perioperatorio, a menudo se continúan para evitar complicaciones, incluidos los síntomas de abstinencia y el suicidio del paciente. Si el equipo de atención y el paciente acuerdan reducir y descontinuar los IMAO antes de la cirugía, deben reanudarse inmediatamente después de la cirugía.

La administración conjunta de opioides e IMAO puede provocar reacciones depresivas que son reversibles con naloxona.2 El tramadol, el dextrometorfano y la meperidina pueden causar el síndrome de serotonina y, por lo tanto, deben evitarse. Los simpaticomiméticos de acción indirecta como la ketamina, la efedrina y el pancuronio no deben usarse en pacientes que toman IMAO debido a los riesgos asociados de crisis hipertensivas fatales.

Los IMAO deterioran el metabolismo hepático de los barbitúricos y deben usarse a dosis reducidas en pacientes que toman IMAO. Las clases de medicamentos que pueden usarse de manera segura en estos pacientes durante la anestesia incluyen propofol, etomidato, fármacos anticolinérgicos, agentes anestésicos volátiles y muchos otros.

4) Además, Aroke et al discutieron consideraciones para pacientes que toman antidepresivos atípicos, que generalmente puede continuarse perioperatoriamente. Litio debe suspenderse al menos 24 horas antes de los procedimientos menores y hasta 3 días antes de las cirugías mayores. La administración conjunta de litio y ciertos agentes utilizados en el entorno perioperatorio, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los AINE, los diuréticos tiazídicos y el tramadol, puede provocar toxicidad grave por litio y complicaciones asociadas.

Entrevistamos al Dr. Aroke para obtener más información sobre el manejo de los riesgos perioperatorios en pacientes con MDD.

¿Qué se sabe hasta ahora sobre los riesgos perioperatorios en personas con MDD?

MDD es un fuerte predictor de dolor postoperatorio crónico. Se asocia con una mayor duración de la estadía, infecciones de heridas, infarto de miocardio y trastorno por uso de opioides después de la cirugía. Muchos pacientes con MDD son tratados con ISRS y ATC. Si bien los ISRS están asociados con un mayor riesgo de sangrado y reingreso después de la cirugía, los ATC pueden aumentar el riesgo de arritmias cardíacas perioperatorias.

En su artículo, usted y sus colegas notan que los mecanismos que impulsan estos riesgos aún no se conocen, pero ¿qué señala la investigación como algunos posibles mecanismos?

Los niveles alterados de neurotransmisores como la serotonina, la dopamina y la noradrenalina pueden contribuir al riesgo de complicaciones postoperatorias. También sabemos que la etiología de MDD está relacionada con factores genéticos y ambientales, por lo que diversas interacciones genético-ambientales pueden aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Estudios Han demostrado un mayor riesgo de depresión después de una cirugía cardíaca. ¿Qué sugiere la evidencia disponible sobre los resultados entre los pacientes con depresión que se someten a cirugía cardíaca?

Se ha demostrado que los pacientes con depresión moderada a severa tienen peores resultados después de la cirugía cardíaca, incluida una mayor probabilidad de experimentar eventos cardíacos adversos importantes después de la operación.6 6 La buena noticia es que muchos pacientes que continúan tomando sus antidepresivos, especialmente los ISRS, generalmente tienen mejores resultados.

Además, los pacientes que se inician con un antidepresivo y ansiolítico después de una cirugía cardíaca tienden a mejorar. Por supuesto, se debe tener precaución al usar antidepresivos arritmogénicos como los IMAO en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente. Los ISRS pueden ser más seguros para esta población.

¿Cuáles son algunas formas en que los proveedores pueden ayudar a gestionar estos riesgos?

Los proveedores deben optimizar los síntomas depresivos antes de programar pacientes para cirugía electiva. En los procedimientos de emergencia, es esencial una cuidadosa selección de medicamentos para minimizar el riesgo de efectos cardiovasculares.

¿Cuáles son las necesidades de investigación restantes con respecto a este tema?

La ketamina es un medicamento anestésico intravenoso que tiene excelentes efectos analgésicos y antidepresivos. Se necesitan ensayos controlados aleatorios a gran escala para investigar si el uso perioperatorio de ketamina modula el riesgo de complicaciones postoperatorias. Estudios adicionales podrían investigar diferentes combinaciones de medicamentos perioperatorios y su efecto sobre la morbilidad y mortalidad postoperatorias.

Los estudios actuales en curso incluyen el uso de terapia cognitiva conductual, equipos multidisciplinarios y sistemas de puntuación estratificados por riesgo.

Referencias

1. Aroke EN, Robinson AN, Wilbanks BA. Consideraciones perioperatorias para pacientes con trastorno depresivo mayor sometidos a cirugía. J Perianesth Nurs. 2020; 35 (2): 112-119.

2. Attri JP, Bala N, Chatrath V. Paciente psiquiátrico y anestesia. Indio j anaesth. 2012; 56 (1): 8‐13.

3. Eckersley MJ, Sepehripour AH, Casula R, Punjabi P, Athanasiou T. ¿Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina aumentan el riesgo de sangrado o mortalidad después de la cirugía de revascularización coronaria? Un metaanálisis de estudios observacionales. Perfusión. 2018; 33 (6): 415‐422.

4. Gärtner R, Cronin-Fenton D, Hundborg HH, y col. Uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y riesgo de reoperación debido a hemorragia posquirúrgica en pacientes con cáncer de mama: un estudio de cohorte de población danesa. BMC Surg. 2010; 10: 3.

5. Saraghi M, Golden LR, Hersh EV. Consideraciones anestésicas para pacientes en terapia antidepresiva – parte I. Anesth Prog. 2017; 64 (4): 253‐261.

6. Horne D, Kehler S, Kaoukis G, y col. Depresión antes y después de la cirugía cardíaca: ¿todos los pacientes responden igual? J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 145 (5): 1400-1406.

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