Depresión subumbral en adultos mayores: descripción general y entrevista con expertos

Los adultos mayores tienen un riesgo elevado de
depresión en comparación con individuos de otros grupos de edad, según el
Centros de Control y Prevención de Enfermedades.1 Sin embargo, los hallazgos
sugieren que el trastorno depresivo mayor (TDM) afecta una pequeña parte de este
población. Una revisión de 2017 publicada en Jamaica informó que la prevalencia
de TDM es del 2% entre los adultos mayores, con un 10% al 15% adicional de los adultos mayores que experimentan
síntomas depresivos significativos.2

Muchas personas mayores pueden tener subumbral
depresión, definida en el DSM-5 como
estado de ánimo deprimido con al menos un síntoma de TDM y la presencia de «clínicamente
angustia significativa o déficit que dure al menos 2 semanas «.3 Investigadores
recomendar que la depresión por debajo del umbral se diagnostique «utilizando un psiquiátrico
entrevista para establecer depresión menor, según DSM-IV, o un episodio depresivo con síntomas insuficientes según
a DSM-5. » Ellos tambien recomiendan
teniendo en cuenta las puntuaciones de corte en escalas validadas, como la
Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9), escala de depresión geriátrica de 30 ítems
(GDS-30), Escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos de 20 ítems, o
Escala de calificación de depresión de Hamilton.3

A pesar de la heterogeneidad sustancial, los hallazgos de varios estudios muestran que al menos el 10% al 20% de los participantes con depresión subumbral se convirtieron en TDM durante un período de 12 meses, y un estudio mostró tasas de conversión del 28% al 41%.3 Además del peligro de conversión a TDM, la depresión por debajo del umbral puede exacerbar la morbilidad y otras afecciones, como diabetes, enfermedades cardiovasculares, artritis y asma. En un metanálisis de 2013, el riesgo relativo de mortalidad fue de 1,58 en MDD y 1,33 en depresión subumbral,3 subrayando la importancia del diagnóstico y tratamiento oportunos.

«Tenemos que
profundizar si estamos considerando un diagnóstico de depresión leve o subumbral «,
dijo el coautor Ivan Aprahamian, MD, MSc, PhD, FACP, profesor asociado en
la división de geriatría y psiquiatría en el Colegio Jundiaí
de Medicina
, Brasil.
Los médicos deben “asegurarse de excluir diferenciales importantes como
demencia, deterioro cognitivo leve, fragilidad y manifestaciones atípicas de
enfermedades somáticas «, dijo Asesor de psiquiatría. Junto con orgánico
enfermedad, también es necesario distinguir la depresión subumbral de
tristeza secundaria a los diversos cambios en la vida que a menudo enfrentan los adultos mayores,
como la jubilación o la pérdida de un ser querido.

Breve
la psicoterapia es actualmente el tratamiento de primera línea. «Este enfoque es
especialmente beneficioso en adultos mayores porque permite muchos aspectos psíquicos y
su funcionamiento debe ser abordado ”, como se indica en el documento del Dr. Aprahamian.3
En el ensayo CASPER, un programa de 4 meses que incorporó apoyo psicológico y
intervenciones conductuales, el tratamiento condujo a una reducción de los síntomas depresivos por debajo del umbral
en comparación con el tratamiento estándar.4 4 En un metaanálisis de 7 estudios,
los pacientes que recibieron una intervención psicoterapéutica mostraron un 30% menos de riesgo
de desarrollar MDD.3

“No se recomienda la prescripción de antidepresivos como tratamiento de primera línea o como única intervención para [subthreshold depression] tratamiento ”, y el“ uso de estos fármacos en pacientes mayores conlleva un mayor riesgo de eventos adversos debido a múltiples comorbilidades médicas e interacciones fármaco-fármaco en el caso de la polifarmacia ”, escribieron los autores del estudio.3 Cuando los antidepresivos se consideran apropiados, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son el medicamento de primera línea y se recomiendan dosis iniciales más bajas y titulación gradual. Otros elementos importantes del tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida, control de las condiciones comórbidas y apoyo social.

Actualmente, el Dr. Aprahamian y sus colegas están
«Realizar una revisión sistemática y metanálisis en los que participen investigadores
del Reino Unido, los Países Bajos y Brasil para comprender mejor el
perfil clínico y diagnóstico de la depresión subumbral ”, dijo. «Esta
La investigación nos ayudará a abordar cuestiones importantes que informarán el futuro.
estudios de cohortes y ensayos clínicos «.

Para seguir
discutir la depresión por debajo del umbral y el diagnóstico y tratamiento relevantes
trascendencia, Asesor de psiquiatría entrevistó a Mary F. Wyman, PhD, una clínica
psicólogo y profesor asociado adjunto clínico de la Universidad de
Wisconsin School of Medicine and Public Health y un compañero avanzado en
geriatría en el Hospital de Veteranos Willliam S. Middleton Memorial en Madison,
Wisconsin.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles se cree que son las razones de las altas tasas de
depresión subumbral entre los adultos mayores?

Dr. Wyman: Durante mucho tiempo, la sociedad y los proveedores de atención médica creyeron
que sentirse triste o deprimido era una parte normal de envejecer y que
Las intervenciones psicológicas para los síntomas de salud mental no fueron efectivas en
Personas mayores. Tenemos que agradecerle a Sigmund Freud por eso, en parte. Entonces, fue muy
interesante cuando grandes estudios de investigación mostraron que las tasas de diagnóstico
la depresión disminuye en la vejez.

Relevante para la depresión subumbral,
sin embargo, otros estudios mostraron que las tasas de síntomas depresivos significativos
que no cumplen con los criterios de diagnóstico parecen aumentar con la edad. Estos estudios
brindó apoyo para la categoría de depresión subumbral, ahora firmemente
establecido como común entre los adultos mayores.

¿Por qué la depresión por debajo del umbral podría ser más
común entre los adultos mayores en comparación con los adultos más jóvenes y, sin embargo, las tasas de
la depresión diagnosticada parece disminuir con la edad? Hay varios posibles
explicaciones. Primero, nuestras herramientas de medición pueden no funcionar igual con los más jóvenes.
adultos como adultos mayores. Por ejemplo, existe alguna evidencia de que
La depresión puede presentarse de manera diferente entre los adultos mayores, quienes pueden informar menos
síntomas, como mal humor y síntomas más físicos.

Desde el diagnóstico utilizando el DSM requiere un estado de ánimo deprimido o
pérdida de placer junto con otros síntomas, puede ser que la depresión joven
encaja en los criterios de diagnóstico actuales y la depresión antigua no tanto. Hacemos
saber que los adultos mayores no están bien representados en la investigación de salud mental,
que informó el desarrollo de estos criterios, por lo que podría ser que el
los síntomas están presentes pero no se capturan en un diagnóstico debido al instrumento
usado. Puede ser que las personas que sobreviven hasta la vejez sean generalmente más
resiliente o adaptable y, por lo tanto, es menos probable que experimente depresión severa
que cumpla con los criterios de diagnóstico. Aún así, experimentan una depresión menos severa.

Finalmente, sabemos que el subumbral
La depresión está relacionada con problemas que pueden ser comunes en la edad adulta: médicos
enfermedad, discapacidad, pérdida de la red social y jubilación u otros cambios que
puede llevar a una falta de propósito en la vida. Estos desafíos muy reales también podrían
contribuyen a las altas tasas de depresión subumbral entre los adultos mayores.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son algunos de los desafíos de detección y diagnóstico?
relacionado con la depresión subumbral en adultos mayores?

Dr. Wyman: Como se mencionó anteriormente, las herramientas de evaluación pueden no estar capturando
la variedad de experiencias depresivas que enfrentan los adultos mayores. En el pasado,
Los cuestionarios de depresión geriátrica se desarrollaron porque había preocupación
que los síntomas físicos no relacionados con la depresión, como fatiga, mala
concentración, poco apetito y problemas para dormir estaban dando lugar a puntuaciones infladas
y, por tanto, sobreestimaciones de la depresión entre los adultos mayores. Esto ciertamente puede
ser cierto. Sin embargo, existe la misma preocupación de que los síntomas depresivos puedan ser
subestimado.

El estigma sobre las condiciones de salud mental puede
hacer que los adultos mayores y sus familias elijan sufrir con subumbral
síntomas depresivos en lugar de buscar evaluación e intervención. El envejecimiento puede
Manifestar en miembros de la familia o personal de salud comprando en inexactos
estereotipos de la vejez, como «todas las personas mayores están deprimidas», y
no tomar medidas para ayudar a que una persona mayor sea examinada o evaluada. Nuestro trabajo
El examen de las actitudes hacia el envejecimiento entre los cuidadores de mujeres mayores mostró que
la depresión en el beneficiario del cuidado se asocia con actitudes más negativas
hacia los adultos mayores en el cuidador.5

Ahí
También está aumentando la evidencia de que el síndrome de depresión se experimenta
de manera diferente en diferentes grupos culturales. Nuestro trabajo reciente mostró que los afroamericanos
Las mujeres mayores, en comparación con las mujeres mayores blancas, respaldaron tasas similares de
síntomas depresivos, pero negó el deterioro relacionado con su depresión, y
esto dio lugar a que no cumplieran los criterios de diagnóstico. Esto probablemente se relaciona con
cómo se perciben los síntomas, tal vez como más normal para los africanos
Mujeres estadounidenses y lo que la gente considera efectivo
albardilla.

Pertinente
específicamente a la depresión subumbral, nuestros hallazgos sugieren que es más
grave entre las mujeres afroamericanas mayores en comparación con las blancas y puede requerir
tratamiento a medida.6 Necesitamos más investigación en esta área, ya que hay
muy poca información sobre la depresión subumbral entre personas mayores no blancas
adultos. Además, probablemente existe un problema general de subumbral
la depresión no se reconoce como importante para tratar, o al menos para controlar
de cerca a través de la espera vigilante. Sin embargo, nuestro [unpublished] trabajar en mayores
mujeres que viven en la comunidad confirma que la depresión subumbral es
asociados con niveles de enfermedad médica y discapacidad en niveles similares a
depresión diagnosticada, lo que demuestra que los síntomas subumbrales no son solo
toque de blues ”, pero causan un sufrimiento considerable entre los adultos mayores.
Meeks, et al escribieron una revisión útil sobre el tema.7

Asesor de psiquiatría: ¿Cómo deberían los médicos abordar la detección, el diagnóstico y
tratamiento de estos pacientes?

Dr. Wyman: Las recomendaciones de mejores prácticas son que los adultos mayores [be] proyectado
regularmente para la depresión, porque sabemos que es muy común. Tiempos de pérdida
enfermedad o cambios significativos también son buenos puntos para completar un breve
pantalla. Sugiero utilizar una herramienta de detección validada como el PHQ-9 para la mayoría
adultos mayores y el GDS-30 para adultos mayores con fragilidad o impedimentos,
incluida la demencia leve. Ambos cuestionarios han publicado puntos de corte para
síntomas subumbrales. Tómese el tiempo para utilizar estos puntos de corte para obtener una mayor
sentido matizado de la gravedad de los síntomas, en lugar de un dicotómico
enfoque presente / ausente para la detección de depresión.

Es importante realizar siempre un seguimiento de
evaluador positivo con una discusión con el paciente sobre los elementos que
respaldado y hablar sobre cualquier síntoma que esté experimentando con sus propias palabras. Preguntando
sobre pensamientos de autolesión o un deseo pasivo de morir es siempre apropiado cuando
la depresión o la ansiedad están elevadas.

En atención primaria, una atención de la depresión
enfoque de manejo que puede incluir espera vigilante, medicamentos o
psicoterapia y seguimiento telefónico con el paciente para monitorizar
síntomas se considera la mejor práctica. Para algunos adultos mayores con subumbral
depresión, la espera vigilante con monitorización es apropiada. En nuestro [unpublished]
trabajo, encontramos que alrededor de un tercio de las mujeres mayores con depresión subumbral
mejoró en el transcurso de 6 meses, incluso sin tratamiento, consistente con
trabajo publicado de otros.

Los enfoques psicoterapéuticos breves que pueden ser útiles incluyen la terapia de resolución de problemas, la terapia cognitivo-conductual y la activación conductual. Existen psicoterapias efectivas desarrolladas para adultos mayores con demencia y depresión, y a estos pacientes también se les debe ofrecer intervención. Hay muy pocos psicoterapeutas capacitados para trabajar con adultos mayores; sin embargo, el tratamiento es efectivo y es fundamental que los médicos conozcan los recursos disponibles para sus pacientes mayores con depresión por debajo del umbral.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son las necesidades restantes en esta área en términos de
educación clínica?

Dr. Wyman: La educación de los proveedores es realmente crítica, ya que muy pocos proveedores
de todas las disciplinas reciben suficiente formación en salud mental geriátrica en su
programas profesionales. La educación continua y la consulta en el trabajo son
extremadamente importante. Actualmente se están realizando varios esfuerzos para capacitar
proveedores en la evaluación y el tratamiento mejorados de la depresión en adultos mayores, pero
simplemente no es suficiente. Tenemos una crisis de mano de obra geriátrica que es especialmente
crítico en salud mental, según el informe de 2012 del Instituto de
Medicamento.8

Referencias

  1. La depresión no es una parte normal del envejecimiento. Sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Actualizado el 31 de enero de 2017. Consultado el 3 de febrero de 2020.
  2. Kok RM, Reynolds CF 3er. Manejo de la depresión en adultos mayores: una revisión. Jamaica. 2017; 317 (20): 2114-2122.
  3. Biella MM, Borges MK, Strauss J, Mauer S, Martinelli JE, Aprahamian I. La depresión subumbral necesita un momento de máxima audiencia en la psiquiatría de la vejez? Una revisión narrativa de la evidencia actual. Tratar la enfermedad neuropsiquiátrica. 2019; 15: 2763-2772.
  4. Gilbody S, Lewis H, Adamson J y col. Efecto de la atención colaborativa frente a la atención habitual sobre los síntomas depresivos en adultos mayores con depresión subumbral: ensayo clínico aleatorizado CASPER. JAMA. 2017; 317 (7): 728-737.
  5. Wyman M, Shiovitz-Ezra S, Parag O. Ageism en miembros de la red de atención informal de mujeres mayores. Int Psychogeriatr. 2019; 31 (10): 1463-1472.
  6. Wyman MF, Jonaitis EM, Ward EC, Zuelsdorff M, Gleason CE. Deterioro del papel depresivo y depresión subumbral en mujeres mayores de raza negra y blanca: diferencias raciales en el criterio de significación clínica. Int Psychogeriatr. 2019; 1-13.
  7. Meeks T, Vahia I, Lavretsky H, Kulkarni G, Jeste D. Una melodía en «A minor» puede «B major»: una revisión de la epidemiología, el curso de la enfermedad y las implicaciones de salud pública de la depresión subumbral en adultos mayores. J afectar el trastorno. 2011; 129 (1-3): 126-142.
  8. Eden J, Maslow K, Le M, Blazer D, eds. La fuerza laboral de salud mental y uso de sustancias para adultos mayores: ¿en manos de quién? Washington, DC: National Academies Press (Estados Unidos); 2012.

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