Depresión y trastornos del sueño: compañeros de cama comunes

Los trastornos del sueño son síntomas centrales del trastorno depresivo mayor (MDD) y pueden ser la primera razón por la cual los pacientes con MDD buscan ayuda.¹

La alta incidencia de trastornos del sueño en personas con depresión se ha demostrado en numerosos estudios; Por ejemplo, se han informado dificultades para iniciar y / o mantener el sueño en aproximadamente tres cuartos de los pacientes con depresión.¹ Un gran estudio basado en la población encontró que el 83% de los pacientes con depresión tenían al menos 1 síntoma de insomnio en comparación con el 36% de las personas sin depresión.²

Una creciente evidencia sugiere que los problemas con la regulación del sueño preceden a los episodios depresivos y persisten incluso durante la remisión.³ Un estudio longitudinal de 591 adultos jóvenes encontró que el insomnio con una duración de ≥2 semanas predijo el TDM en entrevistas posteriores.^{4 4}

Las alteraciones del sueño pueden afectar negativamente a todas las personas, incluidas las que sufren depresión. La falta de sueño generalmente causa síntomas al día siguiente de cansancio matutino, fatiga diurna, problemas de concentración y atención, y humor irritable, lo que puede causar deterioro funcional, especialmente en pacientes con depresión y ansiedad.^{5 5} Las alteraciones del sueño en pacientes con depresión se asocian con un aumento de las recurrencias de episodios, el curso persistente de la enfermedad y los malos resultados.^{5 5} Los pacientes deprimidos con trastornos del sueño acompañantes también tienen más probabilidades de tener ideación suicida.³

El insomnio puede aumentar el riesgo de varias afecciones médicas, incluidas enfermedades cardíacas, trastornos respiratorios, hipertensión, dolor crónico y aumento de peso. ^{5 5} También puede aumentar el riesgo de inflamación, lo que según investigaciones recientes también puede estar relacionado con la depresión.^{5 5}

«Hay una relación bidireccional entre los trastornos del sueño y la depresión», observó Bei Bei, DPsych, PhD, profesor de la Facultad de Ciencias Psicológicas de Monash, en Clayton, Australia, en una entrevista por correo electrónico con Asesor de psiquiatría.

«Si una persona no tiene depresión actualmente, pero pasa por períodos de tiempo prolongados con trastornos del sueño o insomnio, la alteración del sueño puede contribuir potencialmente a un trastorno del estado de ánimo o incluso a una depresión aún más grave», dijo. Asesor de psiquiatría. «Al revés es que las personas con depresión y otros trastornos del estado de ánimo tienen más probabilidades de informar trastornos del sueño», dijo el Dr. Bei, quien también es psicólogo clínico en la Clínica del Sueño Saludable de la Universidad de Monash.

Mecanismos de alteración del sueño en la depresión

El proceso circadiano regula los ritmos diarios del cuerpo y el cerebro, incluido el ciclo de sueño-vigilia.¹ «Aunque no lo vemos, el proceso circadiano es un ritmo biológico que gobierna nuestro estado de alerta durante todo el día y la noche», explicó el Dr. Bei.

El control de los ritmos circadianos y el sueño es «complejo e implica la fina orquestación de múltiples mecanismos moleculares, bioquímicos, fisiológicos y conductuales».^{6 6} Los ritmos circadianos implican la sincronización de numerosos procesos endógenos, con la orquestación de los múltiples sistemas de osciladores en mamíferos manejados por un «marcapasos central».^{6 6} El marcapasos circadiano se encuentra en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, que impulsa ritmos como la actividad de sueño-vigilia.¹ La disfunción circadiana puede tener un impacto en el estado de ánimo.^{6 6}

Los ritmos circadianos se ven notablemente afectados por la luz, con una luz brillante en la noche retrasando el reloj y una luz brillante en la mañana esencial para sincronizar el reloj con un ritmo de 24 horas.¹ «Las personas con depresión pueden tener un ritmo circadiano alterado, pueden no recibir suficiente luz brillante por la mañana y durante el día, o pueden quedarse despiertos más tarde por la noche, lo que contribuye a las interrupciones circadianas y, a su vez, a la depresión», dijo el Dr. Bei dijo.

Varios mecanismos putativos adicionales subyacen a la relación entre los trastornos del sueño y la depresión. Una hipótesis sugiere que los mecanismos que controlan el sueño se superponen con los mecanismos que regulan el estado de ánimo.³ Los mismos neurotransmisores de monoamina (serotonina, noradrenalina y dopamina) involucrados en el MDD también pueden ser responsables de las alteraciones del sueño REM en personas con MDD.³

La depresión interrumpe la eficiencia del sueño, lo que dificulta que los pacientes se duerman (latencia de inicio del sueño) y aumenta la vigilia durante la noche, lo que reduce el tiempo total de sueño.^{5 5} «Incluso si las personas duermen lo suficiente cuantitativamente, la vigilia frecuente conduce a un sueño menos consolidado y una mayor fragmentación del sueño, lo que puede contribuir a problemas de humor», señaló el Dr. Bei.

La depresión también afecta el sueño de onda lenta (etapas 3 y 4) e interrumpe el sueño REM, lo que lleva a una latencia REM más corta, una mayor duración del primer período REM y una mayor densidad REM.^{5 5}

Mecanismos psicologicos

Ciertos mecanismos psicológicos pueden conectar los trastornos del sueño con la depresión, sugirió el Dr. Bei. «Por ejemplo, alguien que es vulnerable al insomnio y la depresión podría tener una vulnerabilidad psicológica general, como tener más creencias en blanco y negro sobre el mundo y sobre sí mismos». El impacto de este tipo de pensamiento es que tienen más «pensamientos y creencias extremas» si tienen dificultades para dormir e interpretan sus problemas de sueño de «una manera más alarmante, lo que puede conducir a una sensación de desesperanza que puede aumentar aún más la depresión, » ella dijo. Su agitación y alteración del sueño, por lo tanto, crean un círculo vicioso.

“Si no duermes bien, a menudo pasas mucho tiempo en la cama tratando de dormir más. No solo tiene menos actividad física, sino que puede estar agitado e inquieto, lo que contribuye a un mayor insomnio ”, explicó.

Intervenciones psicoterapéuticas

Las alteraciones del sueño tienden a aumentar con la edad, y existe una mayor incidencia de insomnio entre las personas mayores. El insomnio también puede volverse más arraigado.^2,4 Por lo tanto, es importante que los médicos aborden los trastornos del sueño lo antes posible, ya que el tratamiento exitoso del insomnio también puede mejorar los resultados en pacientes con depresión.^{5 5}

«En estos días creemos que ambas afecciones deben tratarse por derecho propio y, por lo general, con cualquiera de las afecciones que se trata, la otra tiende a mejorar», comentó el Dr. Bei.

El Dr. Bei señaló que se ha demostrado que la terapia cognitivo conductual (TCC) es «una terapia no farmacológica eficaz para ambas afecciones». La TCC para el insomnio (TCC-I) tiene varios componentes que mejoran el sueño, incluidas las técnicas de control de estímulos, las restricciones para pasar demasiado tiempo en la cama, la relajación y la reestructuración cognitiva para abordar las creencias negativas y contraproducentes sobre el sueño.³

Un reciente ensayo multicéntrico comparó una intervención de TCC-I con una intervención de control en personas que experimentan depresión e insomnio y que toman antidepresivos. Los investigadores encontraron que la TCC-I es superior a la intervención de control para reducir el insomnio. Es de destacar que hubo 3 trayectorias diferentes de resultados de depresión a largo plazo, y las mejoras rápidas en el insomnio temprano en el tratamiento predijeron mejores resultados de depresión a largo plazo.^{7 7}

Otros estudios han encontrado que la TCC-I es superior a los antidepresivos para tratar tanto el insomnio como la depresión. Un estudio que comparó la terapia antidepresiva más CBT-I, placebo más CBT-I y antidepresivo más educación en higiene del sueño encontró que todos los grupos informaron mejoras tanto en los síntomas depresivos como en el sueño. Sin embargo, solo los grupos de TCC-I mejoraron en las medidas de sueño objetivo (evaluadas mediante polisomnografía), y los participantes en el grupo de higiene del sueño en realidad experimentaron una peor calidad del sueño.⁸

Otro estudio que comparó CBT-I con la monoterapia con antidepresivos encontró que la combinación es superior al uso de antidepresivos solos para aliviar la depresión y el insomnio.⁹

Farmacoterapia para trastornos del sueño

Se han usado varios agentes farmacológicos y clases en pacientes con insomnio. Estos incluyen hipnóticos, sedantes y antidepresivos. Se pueden encontrar más detalles en la Tabla 1.

Intervenciones orientadas a los circadianos

La melatonina, una hormona producida por la glándula pineal, participa en la regulación del sueño y mejora el insomnio causado por los horarios circadianos, como el trabajo por turnos o el desfase horario.¹⁰ La melatonina también puede tener un efecto independiente para mejorar la depresión. Un estudio de pacientes con cáncer de seno descubrió que la melatonina redujo los síntomas depresivos durante los 3 meses posteriores a la cirugía.¹¹ Una revisión reciente de la literatura sugirió que, dado que las alteraciones cronobiológicas juegan un papel en la depresión, un enfoque cronobiológico que incluya el uso oportuno de agonistas ligeros y de melatonina podría complementar el tratamiento de la MDD.¹²

Cada vez hay más pruebas que respaldan la terapia de luz para la depresión y los trastornos del sueño circadianos. Un metaanálisis encontró que el aumento de la terapia antidepresiva con terapia de luz fue superior a la monoterapia con antidepresivos para aliviar los síntomas de MDD y depresión bipolar.¹³ Un estudio de 122 pacientes encontró que el tratamiento con luz brillante, tanto en monoterapia como en combinación con fluoxetina, fue eficaz y bien tolerado en el tratamiento de adultos con MDD no estacional.¹⁴

Consejos para clínicos

Los médicos habitualmente preguntan a los pacientes: «¿Cómo duermen?» y las dificultades para dormir son comúnmente reportadas por los pacientes, especialmente aquellos que buscan apoyo para problemas de humor. Más allá de hacer una pregunta general, es importante que los médicos obtengan más detalles sobre los trastornos del sueño experimentados por sus pacientes. Puede encontrar una lista de herramientas de evaluación en Tabla 2.

El Dr. Bei enfatizó que para el tratamiento del insomnio, la TCC-I como un enfoque no farmacológico debe probarse primero. CBT-I es un enfoque basado en la evidencia que es comparable a la medicación para dormir a corto plazo y tiene beneficios más superiores a largo plazo.

La National Sleep Foundation y la Anxiety and Depression Association of America son recursos útiles para ayudar a los pacientes a encontrar profesionales o intervenciones confiables de TCC en línea.

Referencias

1. Nutt D, Wilson S, Paterson L. Trastornos del sueño como síntomas centrales de la depresión. Diálogos Clin Neurosci. 2008; 10 (3): 329-336.
2. Stewart R, Besset A, Bebbington P y col. Comorbilidad e impacto del insomnio y uso hipnótico por grupo de edad en una encuesta nacional de población de 16 a 74 años. Dormir. 2006; 29 (11): 1391-1397.
3. Murphy MJ, Peterson MJ. Trastornos del sueño en la depresión. Sleep Med Clin. 2015; 10 (1): 17-23.
4. Buysse DJ, Angst J, Gamma A, Ajdacic V, Eich D, Rössler W. Prevalencia, curso y comorbilidad de insomnio y depresión en adultos jóvenes. Dormir. 2008; 31 (4): 473-480.
5. Cutler AJ. El papel del insomnio en la depresión y la ansiedad: su impacto en el funcionamiento, el tratamiento y los resultados.. J Clin Psychiatry. 2016; 77 (8): e1010.
6. Germain A, Kupfer DJ. Trastornos del ritmo circadiano en la depresión. Hum Psychopharmacol. 2008; 23 (7): 571-585.
7. Bei B, Asarnow LD, Krystal A, Edinger JD, Buysse DJ, Manber R. Tratamiento del insomnio en la depresión: los factores relacionados con el insomnio predicen las trayectorias de depresión a largo plazo. J Consult Clin Psychol. 2018; 86 (3): 282-293.
8. Carney CE, Edinger JD, Kuchibhatia M, et al. Terapia cognitiva conductual del insomnio para personas con insomnio y depresión: un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Dormir. 2017; 40 (4): zsx019.
9. Manber R, Edinger JD, Gress JL, San Pedro-Salcedo M, Kuo TF, Kalista T. La terapia cognitiva conductual para el insomnio mejora el resultado de la depresión en pacientes con trastorno depresivo mayor comórbido e insomnio. Dormir. 2008; 31 (4): 489-495.
10. Ramakrishnan K, Scheid DC. Opciones de tratamiento para el insomnio. Am Fam Physician. 2007; 76 (4): 517-526.
11. Hansen MV, Andersen LT, Madsen MT, et al. Efecto de la melatonina sobre los síntomas depresivos y la ansiedad en pacientes sometidas a cirugía de cáncer de mama: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Tratamiento de res de cáncer de mama. 2014; 145 (3): 683-695.
12. Zaki NFW, Spence DW, BaHammam AS, Pandi-Perumal SR, Cardinali DP, Brown GM. Teorías cronobiológicas del trastorno del estado de ánimo. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2018; 268 (2): 107-118.
13. Penders TM, Stanciu CN, Schoemann AM, Ninan PT, Bloch R, Saeed SA. Terapia de luz brillante como aumento de la farmacoterapia para el tratamiento de la depresión: una revisión sistemática y un metanálisis. Prim Care Companion CNS Disord. 2016; 18 (5).
14. Lam RW, Levitt AJ, Levitan RD, et al. Eficacia del tratamiento con luz brillante, fluoxetina y la combinación en pacientes con trastorno depresivo mayor no estacional: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Psiquiatría. 2016; 73 (1): 56-63.

Tabla 1: farmacoterapia para el insomnio y la depresión

Clase	Agente / Comentarios
Benzodiacepinas (use la dosis más baja posible y controle el posible uso excesivo)	Triazolam Estazolam Temazepam
Agentes potenciadores moderados del receptor agonista de ácido γ-aminobutírico	Zaleplon Zolpidem Eszopiclona
Antidepresivos tricíclicos (pueden provocar sedación o supresión del sueño REM y aumento del sueño en etapa 2)	Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Anafranil
Inhibidores de la monoaminooxidasa (pueden causar insomnio, potente supresión REM)	Fenelzina Tranilcipromina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (pueden causar insomnio, supresión REM, aumento de los movimientos oculares en el sueño no REM)	Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Escitalopram
Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (pueden causar insomnio, supresión REM, aumento de los movimientos oculares en el sueño no REM)	Venlafaxina Duloxetina
Otros antidepresivos	Trazodona (puede causar sedación) Bupropion (puede causar insomnio / activación) Mirtazapina (puede causar sedación, activación del sueño REM)
Melatonina	Melatonina
Remedios de hierbas	Raíz de valeriana Lavanda Passiflora Kava kava

REM = movimiento rápido de los ojos

De Murphy MJ et al.³ y Ramakrishnan K et al.¹⁰

Tabla 2. Herramientas de evaluación para trastornos del sueño

Índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI)	Evalúa la calidad subjetiva del sueño y los hábitos de sueño.
PROMIS Perturbación del sueño	Evalúa la calidad del sueño autoinformada, la profundidad del sueño, la satisfacción con el sueño
Escala de somnolencia de Epworth (EPS)	Evalúa la somnolencia subjetiva durante el día.
Resultados funcionales del cuestionario del sueño (FOSQ)	Evalúa el impacto de la somnolencia excesiva en las actividades diarias.
Índice de gravedad del insomnio	Evalúa la gravedad / impacto del insomnio.

De Luyster FS, Choi J, Yeh C-H, et al. Herramientas de detección y evaluación de trastornos del sueño en adultos mayores. Appl Nurs Res. 2015; 28 (4): 334-340.