La depresión es una comorbilidad frecuente entre individuos con enfermedades médicas crónicas, particularmente aquellos con diabetes.1 La prevalencia informada en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 es 13% y 18%, respectivamente.2 Los factores de riesgo para la depresión en esta población incluyen una edad más temprana en el momento del diagnóstico, un control glucémico deficiente, complicaciones de la enfermedad, sexo femenino, alto índice de masa corporal y menor nivel educativo o nivel de ingresos.
«Dada la cronicidad de la diabetes y la participación necesaria para controlar la afección: hacer elecciones saludables de alimentos, hacer tiempo para hacer ejercicio regularmente, controlar los niveles de glucosa en la sangre, tomar medicamentos, a veces múltiples medicamentos e incluso algunos que requieren inyecciones, las personas con diabetes están en alto riesgo de depresión «, dijo Sandra Sobel, MD, jefa clínica de endocrinología en UPMC Mercy Asesor de psiquiatría. Los síntomas depresivos también están asociados con la dificultad para mantener estos comportamientos de autocuidado.2
El estrés relacionado con el autocontrol de la diabetes puede provocar o exacerbar la depresión, y la depresión «afecta la capacidad de un individuo para realizar actividades de la vida diaria y manejar adecuadamente la condición», según un estudio de 2016 publicado en Educador de diabetes.3 Los pacientes con depresión también son más propensos a fumar, tienen una dieta pobre y un estilo de vida sedentario, lo que aumenta el riesgo de diabetes tipo 2.2
En comparación con las personas con diabetes y sin depresión comórbida, los estudios han encontrado que las personas con depresión tienen un peor control metabólico y glucémico, peores complicaciones microvasculares y macrovasculares y más del doble del riesgo de mortalidad.2 A pesar de las recomendaciones profesionales de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), aproximadamente dos tercios de los pacientes con enfermedades crónicas no se someten a un examen de depresión a tiempo.3 El uso de cuestionarios de autoevaluación como el Índice de bienestar de la Organización Mundial de la Salud (OMS) -5, el Inventario de depresión de Beck o el Cuestionario de salud del paciente (PHQ) -9 puede aumentar la sensibilidad para el diagnóstico de depresión> 90%.4 4
«La inclusión de un examen de detección de angustia por diabetes, como el cuestionario Áreas problemáticas en diabetes (PAGO) -5, que se centra en las respuestas emocionales (angustia) a aspectos de la vida con diabetes, proporciona un valor adicional considerable», escribieron los autores de una revisión publicada en Diabetes de atención primaria.2 «El enfoque combinado de utilizar el cuestionario de la OMS-5 (para la depresión) en combinación con el cuestionario PAID-5 o PAID-1 (para la angustia por diabetes) es una herramienta simple para detectar la depresión, controlar el bienestar del paciente a lo largo del tiempo, y guiando la medida en que el manejo posterior de los síntomas depresivos debe enfocarse en aspectos específicos relacionados con el manejo de la diabetes «.
Para los pacientes en los que se identifica la depresión, se recomienda un enfoque de atención escalonada, con estrategias que van desde la espera vigilante para aquellos con síntomas menos graves, hasta la derivación para atención de salud mental, que puede incluir enfoques psicológicos o farmacológicos.2
Para explorar más el tema de la diabetes y la depresión comórbidas, Asesor de psiquiatría entrevistó al Dr. Sobel y Amy Werremeyer, PharmD, BCPP, profesora asociada en el Departamento de Práctica de Farmacia de la Universidad Estatal de Dakota del Norte. Los comentarios de la Dra. Sobel se aplican tanto a la diabetes tipo 1 como a la diabetes tipo 2, mientras que los comentarios de la Dra. Werremeyer se refieren principalmente a la diabetes tipo 2, que ha sido el foco de su investigación en esta área.
Asesor de psiquiatría: ¿Qué estrategias deberían usarse para identificar a los pacientes con diabetes que están en riesgo de depresión o viceversa?
Dr. Sobel: Algunas estrategias para identificar pacientes con diabetes que pueden tener depresión concurrente incluyen:
- Pedir. La mayoría de las personas se sienten aliviadas cuando un proveedor es directo y pregunta si la enfermedad, o el tratamiento de la enfermedad, está causando depresión.
- Si alguien pierde sus citas repetidamente o no viene con su medidor de glucosa, podría haber una depresión concurrente que está afectando su interés en permanecer involucrado en el autocuidado de la diabetes.
- Control de diabetes. Si empeora el número de glucosa o los valores de A1C, eso podría ser una indicación de que una persona está deprimida y, nuevamente, la depresión podría estar afectando su capacidad de autocontrol.
Por el contrario, algunos medicamentos. [may contribute to the development of diabetes]. Por ejemplo, la olanzapina se usa ocasionalmente en combinación con otros medicamentos para el tratamiento de la depresión. Se sabe que causa aumento de peso y un mayor riesgo de resistencia a la insulina, lo que podría conducir al desarrollo de diabetes. El aumento de peso, los informes de fatiga, el aumento de la sed y el aumento de la micción serían formas de identificar a alguien [in whom diabetes] puede estar en desarrollo
Dr. Werremeyer: Todos los pacientes con diabetes deben someterse a pruebas de detección de depresión al menos una vez al año y probablemente con mayor frecuencia para aquellos con antecedentes de depresión. Existen varias herramientas de detección validadas para identificar los síntomas depresivos en esta población, incluido el PHQ-9. Además, el potencial de un trastorno depresivo mayor contribuyente [should be considered] entre aquellos pacientes que tienen dificultades para lograr sus objetivos de tratamiento de la diabetes.
Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son los desafíos clínicos de manejar la depresión en aquellos con diabetes tipo 2 y depresión comórbida versus depresión o diabetes sola?
Dr. Sobel: [As noted above], la depresión comórbida, cuando no está bien controlada, puede afectar la capacidad de uno mismo para controlar la diabetes. Puede haber pérdida de interés en elegir el estilo de vida adecuado, controlar los niveles de glucosa y tomar los medicamentos. Además, los niveles elevados de glucosa pueden causar fatiga significativa, lo que también puede afectar negativamente la capacidad de uno para controlar la depresión, ya sea tomando sus medicamentos para la depresión o siguiendo las citas con psiquiatras y terapeutas.
Dr. Werremeyer: Existen muchos desafíos para el manejo de pacientes con diabetes tipo 2 y depresión comórbidas. En primer lugar, las prácticas de atención primaria están extremadamente ocupadas, y tanto los proveedores como los pacientes a menudo pueden verse abrumados con las muchas demandas competitivas involucradas al tratar de manejar más de una condición crónica. La investigación ha demostrado que incluso cuando los pacientes con diabetes tipo 2 reciben una detección adecuada de la depresión, sus síntomas depresivos a menudo permanecen subóptimamente tratados.5 5 Otro desafío es que los pacientes con depresión y diabetes tipo 2 pueden tener tasas más bajas de medicación y adherencia al tratamiento general que los pacientes con diabetes tipo 2 que no tienen depresión.
Asesor de psiquiatría: ¿Las complicaciones de la diabetes se relacionan con problemas de salud mental en el curso posterior de la enfermedad y viceversa?
Dr. Sobel: Absolutamente: las complicaciones microvasculares de la diabetes no controlada incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía. Con la retinopatía, pueden ser necesarias visitas frecuentes con un oftalmólogo, y si la retinopatía progresa, puede requerir inyecciones en el ojo o terapia con láser e incluso un riesgo de ceguera. Esto, por supuesto, podría afectar negativamente el manejo de la depresión.
La nefropatía puede ser una indicación de enfermedad renal y también, si es progresiva, podría empeorar la función renal o incluso la insuficiencia renal que requiere hemodiálisis. Se sabe que las personas en hemodiálisis tienen una alta prevalencia de depresión. Tener que hacer las sesiones de diálisis 3 veces a la semana durante 4 a 6 horas cada vez puede afectar la capacidad de uno para controlar adecuadamente la depresión, sin mencionar que algunos medicamentos para la depresión tendrían que ajustarse a la dosis debido a la enfermedad renal.
La neuropatía es un problema complicado en el que muchas personas pueden experimentar dolor. Si bien tenemos algunos medicamentos disponibles para el tratamiento de la neuropatía, es posible que no siempre sean suficientes para controlar la incomodidad causada por la neuropatía, y el dolor incontrolado puede afectar negativamente la depresión.
Las personas que pueden no haber estado deprimidas durante las primeras etapas del tratamiento de la diabetes, si se presentan complicaciones, pueden desarrollar depresión como resultado del deterioro de la salud que se ha producido.
Dr. Werremeyer: Sí, las complicaciones de los problemas de salud mental pueden contribuir a problemas en el curso posterior de la diabetes tipo 2. Se sabe que los pacientes con afecciones de salud mental comórbidas y diabetes tipo 2 tienden a tener una diabetes tipo 2 más mal controlada. Esto ciertamente tiene el potencial de conducir a mayores complicaciones relacionadas con la diabetes tipo 2 en el futuro. Además, los pacientes con síntomas depresivos no controlados también pueden tener un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que podría agravar el riesgo ya asociado con la diabetes tipo 2.
Finalmente, la tasa más alta de trastornos por uso de sustancias entre los pacientes que también tienen trastornos depresivos tiene el potencial de servir aún más como una barrera para lograr los objetivos del tratamiento de la diabetes tipo 2, aumentando el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes tipo 2 a largo plazo. La diabetes tipo 2 también puede complicar el curso de los problemas de salud mental y conducir a problemas con el tiempo. Por ejemplo, los pacientes que luchan con problemas de salud mental pueden verse desproporcionadamente afectados por la carga de la necesidad de controlar la diabetes tipo 2 y, por lo tanto, corren el riesgo de empeorar el estado de ánimo y / o desarrollar trastornos por consumo de sustancias.
Asesor de psiquiatría: ¿Cómo deben los médicos abordar a los pacientes con diabetes tipo 2 y depresión comórbidas para ayudarlos a mantener el cumplimiento o la adherencia a la medicación antihiperglucémica?
Dr. Sobel: Creo que es importante que los proveedores hablen sobre la coexistencia frecuente de ambas afecciones médicas, para que los pacientes puedan sentirse capacitados para hablar sobre la depresión sin sentirse avergonzados o avergonzados. Además, es importante entender qué [a person’s] red de apoyo social es como. Si alguien no tiene una red de apoyo social sólida, presentarles clases o grupos de educación sobre diabetes podría ser una forma de establecer un apoyo y encontrar camaradería con personas que están pasando por frustraciones, luchas o éxitos similares.
También los aliento, si se sienten cómodos, a que traigan un socio de confianza a cualquier cita o clase grupal para que el socio pueda comprender la participación que le estamos pidiendo al paciente para ayudar a controlar sus condiciones médicas. Esto puede ofrecer al socio una idea de los desafíos y puede motivarlo a ayudar, o al menos ayudarlo a comprender por qué puede haber días buenos y días malos. Por último, me gusta tener una lista de terapeutas en el área a los que puedo referir a las personas que están de acuerdo en establecer [contact] con un psiquiatra y / o terapeuta sería útil.
Dr. Werremeyer: Los médicos deben abordar a los pacientes con diabetes tipo 2 y depresión comórbidas trabajando con los pacientes para establecer objetivos de tratamiento individualizados para ambas afecciones. En mi experiencia, los pacientes con estas 2 afecciones comórbidas realmente quieren que sus proveedores se comuniquen con claridad no solo cuáles son los objetivos del tratamiento, sino también la justificación de estos objetivos y del uso de ciertos medicamentos para alcanzar objetivos de tratamiento particulares. Los médicos también deben tratar de averiguar por parte del paciente cuáles son sus objetivos, no solo en términos de números A1c, sino en términos de la vida real, y cómo la gran cantidad de tratamientos y opciones de tratamiento afectan al paciente en el día a día vivo.
Los médicos podrían considerar plantear preguntas como: ¿Cómo se ve estar “bien” en su vida? ¿Qué impacto tiene en su vida controlar su nivel de azúcar en la sangre o tomar este medicamento? ¿Tu productividad laboral? Sus relaciones? ¿Cómo es su sistema de toma de medicamentos en casa? ¿Cómo recuerdas tomar tus medicamentos? ¿Alguna vez te has sentido «harto» de tomar tus medicamentos? En mi experiencia, este tipo de preguntas abren puertas a lo que el paciente realmente está experimentando con respecto a sus tratamientos y su adhesión a ellos. Las conversaciones que surgen de estas preguntas pueden conducir a una mejor comprensión tanto del paciente como del proveedor sobre lo que es factible, lo que es deseable y lo que es práctico para que el paciente pueda y quiera cumplir.
Referencias
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- Hermanns N, Caputo S, Dzida G, Khunti K, Meneghini LF, Snoek F. Detección, evaluación y manejo de la depresión en personas con diabetes en atención primaria. Prim Care Diabetes. 2013; 7 (1): 1-10.
- Barnacle M, Strand MA, Werremeyer A, Maack B, Petry N. Detección de depresión en el cuidado de la diabetes para mejorar los resultados: ¿estamos enfrentando el desafío? Diabetes Educ. 2016; 42 (5): 646-651.
- Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, Kubiak T, Haak T. Cómo detectar la depresión y los problemas emocionales en pacientes con diabetes: comparación de las características de detección de los cuestionarios de depresión, medición de problemas emocionales específicos de la diabetes y evaluación clínica estándar. Diabetologia. 2006; 49 (3): 469-477.
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