Estimulación cerebral para la depresión postictus

El accidente cerebrovascular representa una de las principales causas de discapacidad permanente, y la recuperación posterior al accidente cerebrovascular está influenciada por varios factores, como el tipo de accidente cerebrovascular, las comorbilidades, la edad y el género.1La depresión posterior al accidente cerebrovascular (PSD) es una complicación común que se ha relacionado con resultados negativos después del accidente cerebrovascular. La prevalencia estimada de PSD varía del 11% al 52% entre los estudios.1

La PSD es una forma de depresión vascular que generalmente emerge poco después del accidente cerebrovascular, pero también puede tener un inicio tardío de> 6 meses. Los hallazgos anteriores apuntan a la gravedad del accidente cerebrovascular como el factor de riesgo primario para la PSD, y a las lesiones anteriores izquierdas (específicamente, en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda) como un factor de riesgo adicional.1

Si no se trata, la PSD puede reducir la calidad de vida, aumentar el deterioro cognitivo y social y aumentar las tasas de mortalidad. Sin embargo, la investigación sobre la eficacia de las terapias farmacológicas para la PSD ha producido resultados mixtos. Algunos estudios han demostrado beneficios, mientras que otros han demostrado una eficacia limitada, así como efectos secundarios significativos, como un mayor riesgo de hemorragia cerebral con el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.2

La evidencia emergente indica que las estrategias de tratamiento alternativas, incluida la estimulación cerebral no invasiva (NIBS), pueden tener un papel en el manejo de la PSD. Se pueden usar técnicas como la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) y la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) para modular la actividad neuronal que sigue al accidente cerebrovascular, por lo tanto, «creando cambios cerebrales deseables temporales o de larga duración que podrían mejorar el tratamiento PSD haciéndolo más eficaz y menos costoso en términos de dinero y tiempo «, según los autores de una reciente revisión sistemática publicada en el Revista de trastornos afectivos.1

Examinaron evidencia relacionada con el uso de NIBS para PSD y encontraron 7 estudios que cumplían con sus criterios de inclusión, compuestos por 157 personas con PSD combinadas. Aunque los resultados generalmente respaldan la eficacia y la seguridad de tDCS y rTMS, la calidad general de la evidencia fue baja. Hubo pocos ensayos controlados aleatorios (ECA), así como «tamaños de muestra pequeños, metodologías heterogéneas, falta de criterios de diagnóstico uniformes y datos divergentes», escribieron los autores.

Los resultados de la investigación se resumen brevemente a continuación.

  • Un estudio doble ciego de 2004 de pacientes con PSD refractario mostró una reducción significativa en los síntomas depresivos, en 7.3 puntos en la Escala de depresión de Hamilton, después de 10 sesiones de rTMS.3 Además, 1 paciente cumplió los criterios de remisión y 3 pacientes demostraron una respuesta clínica.
  • Un estudio posterior doble ciego de rTMS (aunque no en pacientes refractarios a otros tratamientos) también encontró una mejoría en los síntomas de PSD, que se mantuvo durante 4 semanas después del tratamiento.4 4
  • En un estudio publicado en 2010, rTMS se asoció con una reducción del 41,3% en las puntuaciones de la Escala de depresión de Hamilton, que persistió durante más de 1 mes en el 60% de los pacientes.5 5
  • Dos estudios de casos (con 1 y 4 pacientes, respectivamente) informaron una mejoría de los síntomas en PSD después de tDCS.6,7
  • Un ECA publicado en 2017 demostró que solo el tDCS activo se asoció con la remisión (en 20.8% de los pacientes) en comparación con el tratamiento simulado.8
  • En otra investigación reciente, las puntuaciones del Inventario de depresión de Beck cambiaron de 38.8 ± 4.7 antes de tDCS activo a 16.8 ± 4.6 después de tDCS.9

Aunque se necesita más investigación, la evidencia actualmente «respalda la hipótesis de que rTMS y tDCS pueden constituir un tratamiento efectivo para los síntomas depresivos que evita los riesgos asociados con la exposición a los antidepresivos», concluyeron los autores.1

Para perspectivas adicionales sobre el tema, Asesor de psiquiatría entrevistó a los siguientes expertos: Jonathan Howlett, MD, director del programa de tratamiento TMS en el departamento de psiquiatría de la Universidad de California, San Diego; Rajani Sebastian, PhD, CCC-SLP, profesor asistente en el departamento de medicina física y rehabilitación de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins; y varios investigadores de la Universidad de West Virginia, incluida Amelia Adcock, MD, profesora asistente y directora asociada del WVU Stroke Center; Elizabeth Engler-Chiurazzi, PhD, profesora asistente de investigación; y Jessica Frey, residente de neurología. (El último grupo está investigando actualmente el uso de TMS para PSD y proporcionó respuestas colectivas a las preguntas de la entrevista).

Asesor de psiquiatría: ¿Qué sugiere la evidencia hasta ahora con respecto a los efectos de la estimulación cerebral no invasiva en la PSD?

Dr. Howlett: En general, rTMS es una técnica de estimulación cerebral no invasiva altamente estudiada en el tratamiento de la depresión. Se ha demostrado que es un tratamiento seguro y efectivo para el trastorno depresivo mayor (MDD) refractario al tratamiento en ECA grandes y multicéntricos y ha sido aprobado por la FDA para este propósito.

El rTMS específicamente para PSD se ha estudiado en estudios pequeños, preliminares y aleatorizados. Un estudio inicial de 20 individuos con PSD que no habían respondido a 2 ensayos de medicamentos antidepresivos observó una mejora significativa en los síntomas de depresión con rTMS activo en comparación con el rTMS simulado.3 Un metaanálisis reciente de 22 estudios que incluyó a 1764 pacientes con PSD concluyó que rTMS se asoció con síntomas mejorados de depresión, tasas de respuesta, gravedad del accidente cerebrovascular y actividades de la vida diaria, pero no con tasas de remisión más bajas.10 Sin embargo, muchos de estos estudios no incluyeron un brazo de control falso de rTMS, lo que generó inquietudes sobre la validez de los resultados. Además, hubo una heterogeneidad sustancial entre los estudios.

Otro pequeño estudio aleatorizado (n = 48) investigó el uso de tDCS en pacientes con PSD y encontró una mejoría en los síntomas de depresión en comparación con el tDCS simulado.8 En general, se necesitan estudios más grandes y controlados para evaluar completamente la seguridad y la eficacia de rTMS y otras técnicas de estimulación cerebral no invasivas en la PSD.

Dr. Sebastian: La PSD es una de las consecuencias neuropsiquiátricas más frecuentes del accidente cerebrovascular, que afecta negativamente la recuperación funcional y la calidad de vida del paciente. Se han utilizado técnicas no invasivas de estimulación cerebral como tDCS y TMS para tratar la PSD. Los estudios se han dirigido principalmente a la corteza prefrontal dorsolateral, una región clave implicada en la depresión. La evidencia de la literatura generalmente muestra resultados positivos con respecto a los efectos de NIBS en PSD. Sin embargo, la verdadera eficacia de NIBS para el tratamiento de PSD todavía no está clara debido a[[limitaciones de estudio].

Enger-Chiurazzi y colegas: Hay algunos estudios pequeños que han analizado TMS para PSD, principalmente en las etapas crónicas (más allá de 6 meses desde el accidente cerebrovascular). Los datos preliminares sugieren que TMS es una opción de tratamiento segura y efectiva para pacientes con PSD. La inscripción de pacientes en nuestro estudio actual está en curso e informará al cuerpo de literatura sobre la utilidad de TMS como una intervención para esta población. Sin embargo, se necesitan ECA más grandes para dilucidar aún más la población de pacientes que se beneficiarían más de este tipo de intervención, así como la optimización de los protocolos de tratamiento.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son las posibles recomendaciones de tratamiento u otras implicaciones para los médicos?

Dr. Sebastian: Existen diferentes tratamientos para la depresión después del accidente cerebrovascular. Los antidepresivos han sido efectivos en algunos grupos de pacientes; sin embargo, la tolerabilidad y la adherencia al tratamiento no son muy buenas. Por lo tanto, existe una necesidad crítica para el desarrollo de nuevos tratamientos que puedan disminuir significativamente la carga de PSD. Los tratamientos dirigidos que utilizan técnicas de neuromodulación como tDCS y TMS son opciones interesantes. Varias características, como la no invasividad, la ausencia de interacciones farmacocinéticas, la seguridad y la tolerabilidad, hacen que tDCS y TMS sean herramientas interesantes para ser utilizadas en el tratamiento de la PSD.

Sin embargo, los resultados de la investigación aún no se han traducido a la práctica clínica común. Por lo tanto, su uso para PSD sigue siendo en gran medida experimental y se utiliza principalmente en centros especializados. Cabe señalar que la FDA aprobó TMS para el tratamiento de MDD (sin accidente cerebrovascular) en 2008.

Enger-Chiurazzi y colegas: La PSD es un fenómeno a menudo poco diagnosticado y no reconocido que afecta hasta al 50% de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular. Las opciones actuales de tratamiento para PSD son limitadas. El TMS es un tratamiento no invasivo que puede tener menos efectos secundarios o interacciones farmacológicas en comparación con los antidepresivos y puede ser más conveniente o mejor tolerado y más eficaz en ciertos individuos. Además, dado que la depresión se asocia con desafíos importantes para el cumplimiento del tratamiento que se ven exacerbados por un accidente cerebrovascular, el TMS podría ser un método ideal para lograr efectos terapéuticos beneficiosos mientras se supera esta barrera.

Además, el TMS también podría utilizarse junto con las terapias farmacológicas y conductuales tradicionales, posiblemente creando un efecto sinérgico. Estas implicaciones pueden proporcionar ventajas significativas para el tratamiento de la PSD en ciertas poblaciones de pacientes en las que el acceso a la atención de salud mental es limitado o está asociado con barreras sustanciales. Tal es el caso de las poblaciones rurales.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuál debería ser el foco de futuros estudios sobre estas terapias para la PSD?

Dr. Howlett: Existe la necesidad de estudios más grandes y controlados para establecer más firmemente la eficacia y la seguridad de rTMS como tratamiento para la PSD. Una pregunta importante es si los pacientes tienen un mayor riesgo de convulsiones, que es una posible complicación de rTMS. Otra pregunta es el número óptimo de ensayos antidepresivos que deben realizarse antes de iniciar rTMS en PSD, y si los parámetros de estimulación óptimos para rTMS difieren en PSD en comparación con MDD. Finalmente, se necesita mucha más investigación para evaluar el potencial de otras técnicas NIBS, como tDCS.

Dr. Sebastian: La investigación futura debería centrarse en el desarrollo de ECA grandes para evaluar aún más la verdadera eficacia de NIBS como herramienta terapéutica para el tratamiento de la PSD. Además, los estudios deben evaluar la eficacia a largo plazo y la dosificación óptima de NIBS, solo y en combinación con el tratamiento farmacológico.

Enger-Chiurazzi y colegas: Hay muchas vías futuras para la investigación sobre la neuromodulación para la PSD, particularmente a qué hora después del accidente cerebrovascular es el momento óptimo para la aplicación de TMS y si los antidepresivos tienen o no un efecto sinérgico con TMS para [people with] PSD Investigación adicional de factores, como el paradigma de estimulación (TMS o tBS [beta]), el sitio de estimulación y el horario y la duración de la estimulación informarán los regímenes óptimos para los puntos finales de PSD. Además, los estudios mecanicistas podrían arrojar luz sobre las redes de depresión en general, identificando objetivos terapéuticos futuros y ampliando nuestro conocimiento de los trastornos del estado de ánimo.

Referencias

1. Bucur M, Papagno C. Una revisión sistemática de la estimulación cerebral no invasiva para la depresión post accidente cerebrovascular. J afecta el desorden. 2018; 238: 69-78.

2. Hackam DG, Mrkobrada M. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y hemorragia cerebral: un metanálisis. Neurología. 2012: 79 (18): 1862-1865.

3. Jorge RE, Robinson RG, Tateno A, et al. Estimulación magnética transcraneal repetitiva como tratamiento de la depresión postictus: un estudio preliminar. Biol Psychiatry. 2004; 55 (4): 398-405.

4. Gu SY, Chang MC. Los efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva de 10 Hz en la depresión en pacientes con accidente cerebrovascular crónico. Brain Stimul. 2017; 10 (2): 270-274.

5. El Etribi A, El Nahas N, Nagy N, Nabil H. Tratamiento repetitivo de estimulación magnética transcraneal en la depresión post accidente cerebrovascular. Curr Psychiatry. 2010; 17 (1): 9-13.

6. Bueno VF, Brunoni AR, Boggio PS, Bensenor IM, Fregni F. Mood y los efectos cognitivos de la estimulación transcraneal de corriente continua en la depresión post accidente cerebrovascular. Neurocase. 2011; 17 (4): 318-322.

7. Valiengo LC, Casati R, Bolognini N, y col. Estimulación transcraneal de corriente continua para el tratamiento de la depresión post accidente cerebrovascular en pacientes afásicos: una serie de casos. Neurocase.2016; 22 (2): 225-228.

8. Valiengo LC, Goulart AC, de Oliveira JF, Benseñor IM, Lotufo PA, Brunoni AR. Estimulación transcraneal de corriente continua para el tratamiento de la depresión post accidente cerebrovascular: resultados de un ensayo aleatorizado, controlado simulado, doble ciego. J Neurol Neurosurg Psiquiatría. 2017; 88 (2): 170-175.

9. Un T-G, Kim S-H, Kim K-U. Efecto de la estimulación transcraneal de corriente continua de pacientes con accidente cerebrovascular en la depresión y la calidad de vida. J Phys Ther Sci. 2017; 29 (3): 505-507.

10. Shen X, Liu M, Cheng Y, et al. Estimulación magnética transcraneal repetitiva para el tratamiento de la depresión postictus: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorios. J afecta el desorden. 2017; 211: 65-74.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *