A pesar de la disponibilidad de una variedad de intervenciones para abordar los síntomas depresivos, un número sustancial de pacientes no participa completamente en el tratamiento ni muestra una respuesta adecuada a las terapias antidepresivas. Los estudios han demostrado que aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes con depresión no regresan para el tratamiento después de la evaluación inicial, y el 50% de los que participan en el tratamiento interrumpen prematuramente los medicamentos antidepresivos dentro de los 6 meses.1,2 Además, un tercio de los pacientes tratados nunca logran la remisión a pesar de la exposición a varios tipos y niveles de intervenciones.1
Si bien estos hallazgos demuestran algunos de los principales desafíos que influyen significativamente en los resultados del tratamiento de la depresión, no existen enfoques psicosociales de consenso sistemáticos para abordar estos problemas. Con ese fin, los autores de un reciente artículo publicado en línea en el Revista estadounidense de psiquiatría recomendar el uso de un modelo de gestión médica centrado en el paciente que incluya componentes psicoeducativos, interpersonales, cognitivos, conductuales y dinámicos.1
Este enfoque «define y proporciona medios alternativos para abordar las cuatro tareas clínicas esenciales … con el fin de optimizar los resultados cuando la medicación o la neuroestimulación es el tratamiento elegido», escribieron. «Cada tarea de tratamiento es esencial para optimizar las posibilidades de recuperación, y cada una de ellas se aborda de manera gradual, informada por las necesidades específicas del paciente».1
Por ejemplo, si un paciente demuestra dificultad con la adherencia, el paciente y el proveedor pueden discutir las opciones y decidir probar un sistema de recordatorio. Si eso resulta ineficaz, el clínico podría emplear un enfoque cognitivo para obtener y aclarar cualquier idea errónea que el paciente pueda tener con respecto a su medicamento o sus creencias o sentimientos acerca de tomarlo.
Estas 4 tareas esenciales de tratamiento se resumen a continuación, junto con algunos ejemplos de métodos que se pueden utilizar para abordar cada tarea, según el contexto del paciente y el criterio del médico.
Compromiso del paciente, retención y optimización de la adherencia al tratamiento. Establezca colaboración y alianza con su paciente, use técnicas de entrevistas motivadoras, discuta las opciones disponibles para manejar eventos adversos y acuerde cómo deben medirse los resultados.
Control optimizado de síntomas y efectos secundarios a través de ajustes de medicación, utilizando procedimientos de atención basados en mediciones. Discuta los pros y los contras de las opciones de tratamiento como parte de la toma de decisiones compartida, monitoree el progreso del tratamiento con escalas de calificación, cambie o aumente las terapias si es necesario, y / o busque una segunda opinión.
Restaurar el funcionamiento diario y la calidad de vida. Discuta y priorice las necesidades de su paciente con respecto a problemas de relación y objetivos de salud; recomendar terapia matrimonial, ocupacional o interpersonal si está indicado; tratar comorbilidades tales como afecciones médicas generales y trastornos por abuso de sustancias.
Prevención o mitigación de recaídas. Ayude a los pacientes a aprender a reconocer los síntomas prodrómicos, recomiende el entrenamiento de resistencia y el manejo del estrés, aumente los factores protectores y reduzca los factores de riesgo.
«Abordar sistemáticamente cada tarea con métodos específicamente elegidos o adaptados a cada paciente … debería hacer que la recuperación sea más probable y la utilización de recursos más rentable», concluyeron los autores. «Los psiquiatras deben estar capacitados y preparados para administrar estos métodos ellos mismos, así como para supervisar su entrega por parte de los miembros del equipo de tratamiento».1
Para una discusión adicional sobre el tratamiento médico centrado en el paciente para la depresión, Asesor de psiquiatría habló con el coautor Michael E. Thase, MD, profesor de psiquiatría y director del Programa de Humor y Ansiedad de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia.
Asesor de psiquiatría: ¿Por qué es necesario este enfoque de gestión médica centrado en el paciente para la depresión?
Dr. Thase: Muchas personas quieren participar más en su tratamiento, desempeñar un papel activo en la toma de decisiones y participar plenamente en el proceso continuo de monitoreo de resultados, lidiar con eventos adversos y, si el primer tratamiento no funciona, sopesar Los pros y los contras de varias alternativas. El modelo de tratamiento centrado en el paciente simplemente incorpora estos ideales en los enfoques contemporáneos de la atención ambulatoria en entornos de atención primaria y especializada.
Asesor de psiquiatría: ¿Puedes describir brevemente cómo se vería esto en la práctica?
Dr. Thase: En la práctica, esto puede no parecer muy diferente de lo que algunos médicos expertos ya hacen. Es de destacar que en los puntos clave del proceso de tratamiento, como transmitir el diagnóstico probable, incluido el grado de certeza y otros diagnósticos posibles, y presentar recomendaciones para el tratamiento, el clínico suscitará preguntas explícitamente, discutirá abiertamente el escepticismo y presentará opciones, generalmente clasificando cada una. por preferencia y resumiendo rápidamente los pros y los contras.
Por ejemplo: “Para su nivel de depresión, generalmente recomiendo comenzar el tratamiento con uno de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina debido a su historial, seguridad y bajo costo. Hay un par de otros medicamentos de primera línea que tienen diferentes perfiles de efectos secundarios y posibles fortalezas, y me pregunto si tiene alguna idea sobre qué tratamiento podría ajustarse mejor a sus preferencias «.
Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son otras implicaciones del tratamiento para los médicos? Por ejemplo, ¿Cómo pueden comenzar a incorporar elementos de este enfoque en su práctica?
Dr. Thase: Parte de la diversión de la práctica médica es aprender a mejorar nuestras habilidades y crecer profesionalmente. Probar nuevas estrategias y enfoques es una forma de mantenerse “fresco” profesionalmente e incluso puede mejorar el agotamiento. Sería bueno si las cintas de video de expertos estuvieran disponibles en línea para facilitar este tipo de aprendizaje. Tal vez podamos hacer una lluvia de ideas sobre las formas en que la Asociación Americana de Psiquiatría y las organizaciones, como la Depresión y la Alianza de Apoyo Bipolar, pueden ayudar a desarrollar dichos materiales.
Asesor de psiquiatría: ¿Cuál debería ser el foco de futuros estudios sobre este tema?
Dr. Thase: Los métodos pueden operacionalizarse, y la hipótesis de mayor interés de que una estrategia de atención centrada en el paciente reducirá la deserción, mejorará la adherencia a la medicación, aumentará la mejora de los síntomas y aumentará la satisfacción del paciente con la atención. ser probado Entonces, ahora todo lo que necesitamos es la financiación para respaldar un estudio de este tipo que incluye un grupo de comparación que recibe la atención habitual.
Actualmente, el Instituto Nacional de Salud Mental apoya ensayos clínicos a mayor escala que se centran en la implementación y difusión de estrategias innovadoras. Alternativamente, otras agencias federales (como la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica), fundaciones que apoyan la investigación de la salud conductual y la industria farmacéutica podrían estar interesadas en este tipo de estudio pragmático.
Referencias
1. Rush AJ, Thase ME. Mejora del resultado de la depresión mediante un tratamiento médico centrado en el paciente. [published online September 17, 2018]. Soy J Psiquiatría. doi: 10.1176 / appi.ajp.2018.18040398
2. Sansone RA, Sansone LA. Adherencia a los antidepresivos: ¿los pacientes toman sus medicamentos? Innov Clin Neurosci. 2012; 9 (5-6): 41-46.
