Epidemiología de los trastornos afectivos

Enrique Baca Baldomero - Servicio de Psiquiatría. Clínica "Puerta de Hierro". Universidad de Madrid

Cada vez es más evidente que los trastornos depresivos han de ser consideradosenfermedades crónicas o, al menos, enfermedades recurrentes. Los episodios depresivos únicos parecen ser la excepción de una enfermedad que se comporta como una afectación que va a acompañar al paciente durante toda su vida. El ya clásico estudio de Grof y cols.(1) demostró este hecho de forma consistente al mismo tiempo que comprobaba la observación clásica de que la sucesiva aparición de las recurrencias suponía un acortamiento de los períodos libres de síntomas y, por tanto, una mayor aceleración en el ritmo de aparición de los períodos de enfermedad. Asimismo, el aumento en la edad de aparición del primer episodio estaba relacionado con el mayor riesgo de recurrencia.

Número de episodios previos y edad de comienzo en el primero de ellos aparecen, pues, como dos de los principales factores de riesgo en la recurrencia de la depresión y, consecutivamente, en el carácter crónico de la enfermedad.

En el presente resumen analizaremos, muy esquemáticamente, los datos epidemiológicos disponibles sobre los trastornos afectivos en general, haciendo hincapié sobre los cuadros más importantes desde el punto de vista del tratamiento prolongado y de la prevención de recaídas y recurrencias.

Examinaremos los datos sobre la depresión mayor, la distimia y los trastornos estacionales y mencionaremos, asimismo, los datos sobre los trastornos bipolares (aunque es evidente que se separan «prima facie» del objetivo inmediato de este trabajo), así como las cifras de morbilidad en los ancianos y las disponibles para adolescentes y niños.

Por último, sintetizaremos los principales factores de predicción de cronicidad y recurrencia.

Epidemiología de los trastornos bipolares

Los estudios disponibles establecen que la prevalencia-vida para el trastorno bipolar obtenido en estudios comunitarios oscila, en los trabajos llevados a cabo en EE.UU., entre el 0,7 y el 1,6%, con una media del 1,2%. Si consideramos también las investigaciones realizadas en Asia (Taiwan, Corea) y América (Puerto Rico, Canadá) el rango se amplía en la zona baja (0,16% en Taiwan, 0,41% en Corea, 0,5% en Puerto Rico y 0,6% en Canadá). Las cifras de prevalencia-año en EE.UU. no difieren significativamente de las de prevalencia-vida (0,6 a 1,4%), así como tampoco en Taiwan (0,12%). Este hecho puede ser explicado, en parte, por la circunstancia de ser el trastorno bipolar una enfermedad crónica (2).

Sin embargo, estas cifras son ligeramente inferiores a las encontradas, siempre para prevalencia-año, en Italia (1,7%).

La prevalencia puntual es considerablemente más baja oscilando entre 0,8% del estudio de Camberwell, en el Reino Unido al 0,08% encontrado en España por Vázquez-Barquero (3).

En resumen, puede decirse que la prevalencia del trastorno bipolar puede estimarse, en población general, entre el 0,5 y el 1,2% para la prevalencia-vida. Cifras sensiblemente iguales se obtendrían para la prevalencia-año, mientras que la prevalencia puntual oscilaría entre el 0,1 y el 0,5%.

La única excepción la constituirían los países asiáticos donde estas cifras deberían ser corregidas a la baja. España también tendría, a tenor de los únicos datos disponibles, una prevalencia en el límite inferior del rango de los estudios internacionales. En cuanto a los probables factores de riesgo, las cifras son similares para ambos sexos, la edad media de comienzo está aproximadamente en los 21 años, con bastantes casos en los que el inicio del cuadro aparece en la adolescencia. El principal factor de riesgo es, sin duda, la presencia de antecedentes familiares.

Epidemiología de la depresión mayor

Las cifras de morbilidad de la depresión mayor que generalmente aparecen en las revisiones y manuales proceden con frecuencia de una simplificación de los hallazgos epidemiológicos que, considerados con cierto cuidado, suelen presentar aspectos más complejos.

Así, en textos americanos se suelen mencionar cifras de prevalencia puntual de alrededor del 3%, de prevalencia-vida de alrededor del 5% y de incidencia anual del orden del 1 al 2 por mil.

Todos ellos coinciden al afirmar que la morbilidad es prácticamente el doble en la mujer que en el hombre, que los problemas de inestabilidad en la pareja, así como los acontecimientos estresantes, el nacimiento de un hijo y el abuso de alcohol y cocaína, así como la presencia de una enfermedad somática crónica se asocian con el riesgo de desarrollar un cuadro depresivo mayor. También se suele enfatizar el componente genético de esta enfermedad señalando que tener el antecedente de un pariente carnal de primer grado aumenta el riesgo de padecer la enfermedad de 1,5 a 3 veces por encima del riesgo que presenta la población general.

El punto que suele presentar más discrepancias es la cifra de prevalencia-vida que presenta un rango que va desde el 3,7 al 20% según los estudios.

Pero no solamente la prevalencia-vida, sino también la prevalencia-año y la prevalencia puntual presentan disparidades que necesariamente han de ser achacadas, bien a sesgos metodológicos o bien a que la morbilidad de esta enfermedad está sometida a variaciones en función de factores ligados a la población de cada zona geográfica, sin presuponer si dichos factores han de ser socioculturales o genéticos.

Dejando de un lado los estudios epidemiológicos anteriores a los años sesenta y centrándonos en aquellos que han empleado medios de diagnóstico estandarizado y criterios operativos de caso encontramos tres grandes grupos de investigaciones: las que han utilizado criterios RDC, las que han utilizado criterios DSM-III y las que han utilizado criterios CIE-9.

Los estudios realizados usando criterios RDC en los años setenta (estudio de New Haven) daban unas cifras de prevalencia-vida del 18% (4).

El empleo de los criterios DSM-III en el proyecto ECA5 arrojó unas cifras de prevalencia-vida más bajas (4,4% de media, con un rango entre 2,9 y 5,8), aunque hay que tener en cuenta que también usando criterios DSM-III se han llevado a cabo investigaciones que han dado cifras más elevadas (8,6% en Canadá y 12,6% en Nueva Zelanda)(6,7). Por el contrario, los mismos criterios aplicados en investigaciones en países asiáticos ofrecían cifras claramente más bajas (3,4% en Corea, 0,9% en Taiwan) (8,9).

Con los mismos criterios DSM-III, pero estudiando la prevalencia-año, las cifras oscilan entre el 1,7 y el 3,4% en EE.aUU. (proyecto ECA) y el 5,2% en Italia (10).

Por último, usando criterios ICD-9 las cifras de prevalencia puntual oscilan entre el 4,6% encontrado en Finlandia y el 7,4% en Grecia, siendo la cifra media de un total de siete estudios del 5,8%. En España el trabajo de Vázquez-Barquero en Santander coincide con los resultados obtenidos en Finlandia (4,6%).

Trabajos más recientes, usando también criterios DSM, han vuelto a elevar la cifra de la prevalencia-vida de la depresión mayor estimándola en un nivel muy similar al del estudio de New Haven. Así, Blazer y cols. (11) vuelven a situar la cifra en el 17,1% y la de la prevalencia puntual en el 4,9%.

En resumen, podría decirse que las estimaciones más plausibles establecerían la prevalencia-vida de la depresión mayor en torno al 7%, con diferencias entre los dos sexos que oscilan entre el 2,3 y el 8,8% en los varones y el 4,9 y el 16,3% en las mujeres y que, si excluimos los valores extremos, podran establecerse alrededor del 4% en los varones y del 8% en las mujeres.

La prevalencia puntual podría ser calculada alrededor del 4% y en cuanto a la diferencia entre hombres y mujeres, los primeros oscilarían entre el 1,8 y el 3,2% y las segundas entre el 2,0 y el 9,3%, siempre para estudios realizados en países industrializados (12).

Epidemiología de la depresión en población mayor de 65 años

La proporción de patología afectiva detectada en este segmento poblacional oscila entre un 5 y un 20% según los trabajos. En estudios realizados en población general los porcentajes descritos para trastornos depresivos (sin especificar el tipo) se concentran alrededor del 8% con un rango entre el 6,6 y el 8,7%, aunque si se considera la presencia de síntomas depresivos la prevalencia encontrada asciende al 27% (13).

Cuando se consideran sólo los trastornos depresivos graves las cifras de prevalencia oscilan entre 1 y 3,7% y las de incidencia entre el 1 y el 2%. No parece claro que la depresión grave aumente con la edad ni tampoco se comprueba el dato frecuentemente descrito de que al aumentar ésta aumente la prevalencia entre los varones y disminuya entre las mujeres (14). Por su parte, los estudios españoles arrojan cifras de 6,6 (15) y 8,33% (16).

En población atendida en un centro de atención primaria las cifras se elevan un poco más, detectándose una prevalencia del 9,6% (17). La diferencia entre los sexos es clara con una distribución de 5,31% en hombres y del 10,71% en mujeres, es decir, una proporción prácticamente de 2:1 en favor de las mujeres.

Epidemiología de la Distimia

La distimia es la enfermedad depresiva crónica más frecuente y su prevalencia-vida se estima entre un 2 y un 4% a nivel mundial, representando aproximadamente un tercio de todos los trastornos depresivos (18). El estudio ECA (USA) ofrece para esta patología rangos de prevalencia-vida entre el 2,1 y el 4,2%. Salvo los estudios realizados en Taiwan, que dan un rango entre 0,6 y 1,5%, el resto de investigaciones coincide sustancialmente con las cifras americanas (2).

En España, Vázquez-Barquero, utilizando el sistema PSE-CATEGO, encuentra cifras del 3,81 % de prevalencia ponderada para la categoría N+N? equivalente a la depresión neurótica (300,4 de la CIE-9) con una distribución por sexos del 1,72% en el hombre y 5,57% en la mujer (19).

La distimia implica una elevada tasa de comorbilidad con depresión mayor, alcoholismo, trastornos de personalidad y ansiedad fundamentalmente.

Aproximadamente entre el 70 y el 80% de los distímicos desarrolla una depresión mayor. La tasa de recurrencia de la depresión mayor es significativamente más alta en los que presentan dicha depresión doble (50% frente a 27% de los que sólo padecen depresión mayor).

Epidemiología de la depresión estacional

Los estudios realizados sobre la epidemiología de la depresión estacional (DE) y del llamado por Kasper y cols. (20) subsíndrome depresivo estacional (SDE) se han centrado en la prevalencia de este trastorno. Se disponen de datos referidos a Estados Unidos (21,22,23) e Islandia (24). Las prevalencias de DE y SDE encontrada en Islandia fueron, respectivamente, de 3,8 y de 7,5%, todos ellos casos de depresión estacional en verano). En EE.UU. las prevalencias encontradas (todas ellas también para depresión estacional en invierno) parecían aumentar a medida que la latitud aumentaba (16,7% de prevalencia combinada DE+SDE en los 39° N; 17,2%, en los 40° N; 20,7%, en los 42° N). Este hecho no parece confirmarse en el estudio islandés en el que la prevalencia combinada DE+SDE es de 11,3% para los 62° N a 65° N). En general, puede decirse que la prevalencia islandesa (3,8% para DE y 7,3% para SDE) es claramente inferior a la norteamericana (6,9% para DE y 10,9% para SDE) con unas tasas estandarizadas de comparación entre Islandia y EE.UU. de 0,49% para DE y de 0,63% para SDE.

Algunos datos epidemiológicos sobre la población infanto-juvenil

Estudios americanos (25) han encontrado una morbilidad del 35,16% en poblaciones de adolescentes entre los 14 y 18 años y en investigaciones realizadas en el medio escolar para todo tipo de depresiones, incluida la presencia relevantes de síntomas aislados. El trabajo alerta acerca de la alta tasa de recurrencias (33% en los cuatro años siguientes) y del amplísimo rango de la duración de los episodios detectados (entre 2 y 520 semanas).

En España un trabajo realizado sobre adolescentes valencianos (26) detecta un 21,1% de estados depresivos empleando como instrumento de detección la escala de Zung.

Por último, Polaino y Domenech27 estiman la prevalencia de la depresión mayor en niños entre los 8 y 11 años, en el 1,8% y la prevalencia de síntomas depresivos en el 6,4%. Estos resultados estarían acordes con la idea de que el riesgo de depresión es relativamente bajo en la niñez y sufre un sustancial aumento en la adolescencia, comenzando siempre con episodios breves, pero con alto riesgo de recurrencia (25).

Factores de riesgo de recurrencia y cronificación

Las investigaciones realizadas sobre este punto son muy variadas y no siempre se atienen a los criterios establecidos para distinguir cronicidad, resistencia al tratamiento, recaída y recurrencia ni, en su defecto, definen explícitamente los criterios seguidos en cada uno de estos aspectos. Por otra parte, las orientaciones y la metodología de la mayoría de los trabajos difiere sustancialmente y es difícil encontrar hallazgos que sean homologables exactamente.

Promediando datos de los diversos estudios podría decirse que el porcentaje de los cuadros depresivos que van a tener una evolución crónica está alrededor del 20-35% y que una proporción muy similar (entre el 20 y el 30%) va a presentar recaídas/recurrencias.

Parece ser que, aún habiéndose producido un tratamiento correcto en dosis y duración y con un fármaco adecuado, se producen resistencias (definidas como fallo en la respuesta terapéutica en dos períodos sucesivos de monoterapia con antidepresivos farmacológicamente diferentes, a dosis suficientes y con un tiempo suficiente) en un 15-20% de los pacientes (28).

También, por otra parte, se han descrito formas depresivas breves que presentan la recurrencia como una característica clínica intrínseca al cuadro, con criterios de diagnóstico que suponen que dicho cuadro dura menos de dos semanas, recurre al menos doce veces al año, presenta una alta comorbilidad con la depresión mayor y con los trastornos de ansiedad. Se estima que la prevalencia-año en población general para este tipo de depresiones estaría alrededor del 5% y la prevalencia-vida alrededor del 16% (29).

Evidentemente, todo ello introducen otros factores que también complican establecer de forma unívoca criterios de riesgo tanto para la cronicidad como para la recurrencia.

En cualquier caso, e intentando recoger lo más resumidamente posible los datos que se estiman predictores adecuados de la cronificación en la depresión, tenemos que según la revisión de Gastó (30) los predictores, tanto clínicos, como biológicos y psicosociales, no presentan una fiabilidad muy alta, ya sea por no estar suficientemente investigados ya sea por problemas metodológicos. Sólo algunos, como los síntomas neuróticos y la comorbilidad con alteraciones de la personalidad predicen una respuesta pobre a los tratamientos biológicos.

Aunque es evidente que una respuesta pobre al tratamiento no equivale automáticamente a la cronificación del cuadro, también se ha descrito el papel, como predictores puros de persistencia de la depresión, la gravedad del episodio-índice y la presencia de puntuaciones altas en las escalas de neuroticismo (31).

No obstante, toda una serie de estudios insiste en que la comorbilidad con la distimia se asocia a no remisión de la depresión mayor (32) y que, en la línea de los predictores de buena respuesta al tratamiento, pueden encontrarse la edad más alta en el momento de la aparición del primer episodio depresivo, la intensidad menor de los síntomas y la presencia de rasgos de extroversión en la personalidad del paciente (33). También se ha descrito el papel del soporte marital en la evolución de los cuadros depresivos en mujeres casadas (34,35).

En general, hay acuerdo en que se conocen poco los factores de riesgo de cronicidad y sólo se tienen algunos datos sobre los factores que predicen la respuesta (positiva o negativa) a los tratamientos biológicos. Entre éstos, y además de los ya mencionados, se proponen también la duración y severidad del episodio índice y el número de episodios previos (36).

Los factores de personalidad se han intentado relacionar con ambos aspectos (mala respuesta y cronificación) postulando que la presencia de un alto neuroticismo, los rasgos obsesivos y el alto psicoticismo son predictores negativos tanto de respuesta como de riesgo de cronificación (37).

La recurrencia de la depresión tampoco tiene predictores bien establecidos. La revisión de Kupfer y Frank (38) apunta a que una mavor recurrencia se asocia al número de episodios previos, ausencia de apoyo social, presencia de alta emoción expresada y aumento de acontecimientos vitales y rechaza que esté demostrada la influencia del sexo, estado civil o situación socioeconómica. Por último, cabe mencionar que el test de supresión de la doxametasona se ha considerado como un buen predictor de recaídas y de malos resultados si se produce no supresión tras el tratamiento (se insiste en que los resultados obtenidos en la línea base no tienen valor pronóstico) (39).

También en relación con la recurrencia temprana (dentro de las ocho semanas posteriores a la finalización del cuadro) y en cuadros de depresión mayor (criterios RDC), ésta aparece ligada a dos variables de forma consistente: a la severidad de la depresión medida con la escala GAS (Global Assessment Scale, de Endicott y Spitzer), de forma inversa (los pacientes con puntuaciones altas en la GAS al inicio del tratamiento tenían menos posibilidades de recaer) y al número de ingresos previos por depresión, de forma directa (los pacientes con más ingresos recaían más). Sin embargo, el predictor más potente de recaída era la discontinuación abrupta de la medicación (40).

En el caso de los pacientes ancianos la recaída aparece relacionada consistentemente con factores interpersonales (síntomas en el cónyuge o hijo adulto, dificultades de atención al paciente y problemas de salud en el familiar). En ningún caso las características clínicas ni sociodemográficas eran predictores fiables de la recuperación ni del riesgo de recaída (41).

Referencias Bibliográficas

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