Manejo de los trastornos depresivos a largo plazo

Julio Bobes García (Area de Psiquiatría. Universidad de Oviedo. Carmona, Sevilla, 1995)

El manejo de la depresión crónica en este período finisecular obliga, sin lugar a dudas, a tener en cuenta factores dependientes del dominio sociocultural, del dominio del paciente y del dominio médico.

En los últimos años la depresión se ha asociado con limitaciones en la realización de la actividad normal y el bienestar, iguales o mayores a las de pacientes con patología orgánica crónica.

Entre las razones más recientemente conocidas dentro de la población europea, diagnosticada como caso de depresión a través del «MINI» (Mini International Neuropsychiatric Interview) para no solicitar ayuda médica especializada están, en los primeros lugares, las relacionadas con el desconocimiento de este tipo de enfermedades, las actitudes en contra de las ayudas psicofarmacológicas, la falta de confianza en el sistema sanitario y en los médicos y, por supuesto, la ausencia o limitada conciencia de enfermedad, tal como se deduce de la Tabla I.

Resulta conveniente también conocer el grado de confianza y el tipo de actitud de los pacientes hacia los diferentes especialistas en medicina y hacia el médico generalista, psicólogo, amigos y familiares. De este modo tendremos presente que los psiquiatras a nivel europeo, y para todo tipo de trastornos depresivos, ocupan el tercer lugar de preferencia a la hora de realizar una consulta médica, después de los médicos generalistas y de otros especialistas, tal como se desprende de la Tabla II.

Una vez destacada la importancia de las actitudes, creencias y valores que la población general mantiene respecto a los trastornos depresivos y su manejo, consideramos imprescindible destacar las directrices que la Organización Mundial de la Salud ha elaborado para el manejo de los trastornos depresivos.

Las mencionadas directrices de la OMS, para el afrontamiento de la depresión, hacen especial hincapié en los siguientes tres aspectos fundamentales:

  1. Información esencial paciente-familia (obligaciones bioéticas)
  2. Consejos específicos paciente-familia
  3. Medicación (cumplimiento terapéutico)

El derecho a la información esencial para el paciente constituye en nuestro país uno de los derechos fundamentales de la Constitución, que está sujeta por otra parte a normativa bioética.

La información que precisa el paciente y considerada esencial a nuestro modo de ver debe comprender los aspectos elementales de los tres juicios clínicos que el médico realiza sistemáticamente en el manejo con su paciente, y que se sintetizan a continuación:

  • Juicio diagnóstico
  • Juicio terapéutico
  • Juicio pronóstico

Por otra parte, la información que muy probablemente conllevará a una mejor comprensión de la enfermedad y sus connotaciones, pero que sobre todo nos facilitará un mayor apoyo y trato correcto por parte de la familia y, sin duda, a un mejor cumplimiento terapéutico y un aminoramiento del riesgo de recaídas.

La OMS señala como imprescindible el informar sobre algunas características epidemiológicas, la eficacia de los tratamientos actuales, la actitud positiva y correcto estilo de afrontamiento de los pacientes, evitando siempre el emitir juicios morales, tal como se resume a continuación:

Diversos autores han resaltado el importante papel de la familia en la recuperación de la depresión mayor. En este mismo sentido se ha demostrado que existe una clara asociación entre el comportamiento familiar y la recuperación tras una depresión mayor. De este modo resultan relevantes varios aspectos de la vida familiar, no pudiendo atribuirse a uno sólo la evolución posterior.

Información esencial: Pacientes - Familia

  • La depresión es frecuente y existen tratamientos eficaces.
  • La depresión no es un signo de dejadez o pereza. Los pacientes se esfuerzan en todo lo que pueden.

Indica, asimismo, la OMS como consejos específicos para el paciente y su familia la necesidad de explorar el riesgo de conducta autolítica, la obligación de planificar actividades motivantes a corto plazo.

Los mayores esfuerzos se sugiere que estén centrados en la detección de sintomatología relacionada con el estado de ánimo y, sobre todo, vigilar los signos prodrómicos de recaída, tal como se señala en la tabla III.

Consejos específicos paciente - familia

  • Pregunte sobre un posible riesgo de suicidio. ¿Se puede estar seguro de que el paciente no tiene ideas suicidas?
  • Puede ser requerida una estrecha vigilancia por parte de sus familiares y amigos.
  • Planificar actividades a corto plazo que tengan como finalidad motivar o afianzar el autoconcepto y la autoestima.
  • Resistirse al pesimismo y a la auto-crítica.
  • No actuar bajo ideas pesimistas (disolver matrimonio, dejar trabajo, etc.).
  • No concentrarse en pensamientos negativos o de culpabilidad.
  • Si existen síntomas orgánicos, intentar averiguar las relaciones existentes entre estos síntomas y el estado de ánimo.
  • Después de la mejoría han de vigilarse periódicamente posibles signos de recaída y planificar con el paciente posibles vías y/o recursos a los que recurrir si reaparecieran nuevos síntomas.

Consejos específicos para el personal médico se deducen de la intensidad del posible episodio, del grado de angustia que genera en el paciente y familia y, sobre todo, del nivel de riesgo vital del paciente y de su entorno, tal como se sintetiza en la tabla IV.

Actitud del médico para con la familia

  • Escuchar atentamente (disminuye la preocupación y el nerviosismo).
  • Mantener la calma (irradia sensación de seguridad).
  • Interesarse por su estado anímico (irradia confianza).
  • Conocer sus intenciones (¿buscan consejo, opinión, soluciones?).
  • Saber sus aspiraciones (¿qué esperan del medico?).
  • Tranquilizar (el nerviosismo y el miedo hacen que no se piense en soluciones apropiadas).
  • Desdramatizar la situación (el familiar se siente desbordado por el problema y no cree que exista solución).
  • Asesorar y proporcionar ayuda (dar a conocer a la familia todas las estrategias posibles y recursos sociales que existen para solventar la urgencia; la familia reconocerá en ello que hay intención de solucionar una situación de urgencia).
  • Dar la información puramente necesaria (mucha información confunde a la familia).
  • Evitar involucrarse. Recordar que no es terapéutico tomar partido (puede originar más conflicto).
  • Solicitar su ayuda en la solución de la urgencia (la implicación en la urgencia le servirá para afrontar futuras crisis).
  • Evitar la administración de fármacos (puede convertirse en la forma que tiene la familia de solucionar cualquier crisis).
  • Buscar asesoramiento (si está indicado de otros especialistas).

Determinantes en la prioridad de actuación con enfermos depresivos en la reaparición de crisis - urgencias

En todas las situaciones de crisis y procesos depresivos ha de afrontarse la situación clínica y familiar, con objeto de poder jerarquizar y priorizar las ayudas, teniendo en cuenta los siguientes tres parámetros:

  1. Intensidad de la crisis (leve, moderada, intensa).
    • Determinar el desequilibrio entre individuo-medio relacional.
  2. Grado de angustia.
    • Cuantificar la intensidad del miedo, inquietud e incertidumbre que origina el acontecimiento en el medio relacional.
  3. Nivel de peligro.
    • Valorar el riesgo de integridad física del individuo y del medio de relación.

En síntesis, deben tenerse muy presentes las siguientes estrategias generales de aproximación a la urgencia tanto de cara al paciente, como de cara a la familia o en el afrontamiento de las demandas telefónicas.

Estrategias generales de aproximación a la urgencia

Aproximación desde el paciente

Se debe evitar:

  • Tener o demostrar miedo.
  • Perder la calma.
  • Precipitarse hacia un tratamiento.
  • Presiones del paciente.
  • Confrontaciones con el enfermo.
  • Promesas que no pueden cumplirse.
  • Sujetar al enfermo.

Se debe hacer:

  • Mostrarse seguro.
  • Exhibir calma y moderación.
  • Darse a conocer como médico.
  • Explicar intenciones.
  • Hablar suavemente, utilizar frases cortas.
  • Observación y expectación.
  • Exploración física breve en busca de signos tóxicos.
  • Dar medicación de urgencia.

Aproximación desde la familia

Se debe evitar:

Tener o demostrar miedo. Perder la calma.

Confrontaciones con el familiar. Presiones de familiares.

Precipitarse hacia un diagnóstico.

Dar muchas explicaciones.

Actuaciones precipitadas.

Se debe hacer:

Observación y expectación del entorno familiar.

Escoger un interlocutor (esposo/a, padres, hermanos).

Tener control de la situación.

Demostrar interés por el caso.

Mostrarse seguro.

Preguntas sencillas y escuetas sobre el enfermo.

En demanda telefónica

Determinar el motivo de la petición de ayuda:

  • Asesoramiento / consejo médico.
  • Manipulación.
  • Condicionar al médico.
  • Contrastar una segunda opinión.
  • Urgencia verdadera.

Identificar a la persona que solicita la ayuda:

  • Nombre y apellidos.
  • Dirección.
  • Número de teléfono.
  • Médico que trata al enfermo.

Solicitar la información médica necesaria para:

  • Conocer el problema actual.
  • Averiguar si ha tenido otras crisis anteriormente.
  • Determinar la naturaleza de la urgencia (psiquiátrica, neurológica, médica, social).
  • Establecer la intensidad de la urgencia (leve, moderada, intensa).
  • Averiguar antecedentes médico-psiquiátricos.
  • Conocer la medicación que está tomando.

Existen en nuestra profesión médica cada vez mayor número de dificultades médico-legales como consecuencia de insuficiencias, ausencias o inadecuación en el manejo de los tres juicios clínicos (diagnóstico, tratamiento y pronóstico). Por ello se ha pensado en la conveniencia de recordar cuáles son los problemas de tipo médico-legal que, desgraciadamente, se presentan en nuestro medio y que se refieren a continuación.

Problemas de tipo médico legal que pueden presentarse con pacientes depresivos

Los problemas médico-legales se han hecho cada vez más prevalentes en el quehacer médico cotidiano, pero sin duda los más frecuentes corresponden a las insuficiencias diagnósticas o terapéuticas adecuadas, a la deficiente observancia de la legislación y derechos constitucionales de los pacientes, a las imprudencias y errores diagnósticos o terapéuticos, tal como se esquematiza a continuación:

1. Insuficiencia, ausencia de diagnóstico-tratamiento adecuados.

2. Falta de observancia de leyes o códigos, especialmente:

  • Derechos del paciente (Ley General de Sanidad): información, privación de libertad, seguridad,…
  • Imprudencia profesional: omisión del deber de socorro, certificaciones falsas o carentes del debido rigor, daños o perjurio provocados por actos u omisiones propios o de subordinados.

3. En circunstancias especiales-urgentes:

  • Error diagnóstico-tratamiento por rapidez de las acciones.
  • Falta de colaboración de pacientes-familias.
  • Elevado riesgo de suicidio o de heteroagresiones.

Al objeto de evitar las cada vez más frecuentes dificultades médicolegales en el manejo de los pacientes afectos de trastornos del humor (afectivos), se sugiere tener muy presentes las siguientes cuatro recomendaciones generales y médico-legales:

1. Aplicación escrupulosa de los procedimientos médicos diagnósticos y terapéuticos:

a) Adecuación del diagnóstico y tratamiento al criterio de ciencia actual.

b) No existe obligación de resultados.

2. Historia clínica escrita, fechada y firmada.

a) Con todos los actos médicos recomendados e informados al paciente y familia.

b) Con justificación en caso de ser extraordinarios.

3. Obtención escrita de consentimientos informados.

a) Para diagnóstico, tratamiento, traslado y hospitalización.

b) En casos urgentes:

    • Obtener consentimiento de la familia.
    • Notificación inmediata al juez de guardia.

4. Adecuada supervisión de las actuaciones del personal sanitario.

Por último, se pretenden recordar los fundamentos de las altas tasas de incumplimiento de todos los tipos de tratamiento de carácter crónico, como es el caso de los pacientes depresivos y cuáles son los objetivos fundamentales, tanto a la hora de obtener la cooperación del paciente como a la hora de controlar mejor los efectos secundarios de nuestras intervenciones.

A continuación se exponen los factores de mayor peso en el incumplimiento terapéutico y los objetivos principales para obtener buena cooperación de los pacientes y aminorar las altas tasas de recaídas.

Magnitud del problema del incumplimiento

El incumplimiento resulta tan frecuente en pacientes crónicos, como es el caso de los trastornos depresivos, que en la actualidad es uno de los objetivos principales del quehacer psiquiátrico. Esta conducta de falta de adherencia a las prescripciones médicas tiene cada vez más importantes consecuencias, tanto a nivel individual como familiar y socio-económico. Resulta tan crucial y frecuente el incumplimiento que incluso permite explicar numerosos casos de fármacoresistencia a los antidepresivos.

Desde un punto de vista epidemiológico se conoce que no es un fenómeno conductual específico de psiquiatría y que resulta más prevalente en los tratamientos que requieren ser administrados crónicamente o que son utilizados con fines preventivos, tal como se muestra a continuación:

  • 25-50% de todo tipo de tratamientos.
  • 30% abandonos en fase aguda.
  • Mayor rechazo e incumplimiento en los tratamientos de carácter profiláctico.

Problemas derivados del incumplimiento

  • Mayor ineficacia del tratamiento.
  • Aparición de resistencias más frecuentemente.
  • Cronificación de la enfermedad depresiva.
  • Mayor riesgo de toxicidad hepato-renal.
  • La calidad de vida disminuye con cada nuevo episodio de depresión.

Factores que influyen sobre el cumplimiento

Aumentando:

  • Gravedad de la enfermedad.
  • Estabilidad familiar.
  • Cumplimiento de otros aspectos conductuales.
  • Satisfacción con el tratamiento.
  • Supervisión estrecha.

Disminuyendo:

  • Complejidad del tratamiento.
  • Grado de cambio conductual requerido.
  • Tiempo de latencia.
  • Insatisfacción con el tratamiento.
  • Ausencia de supervisión.

Cumplimiento terapeútico: objetivos de la práctica clínica

Dentro de las normas de buena práctica clínica, las seis que permiten aumentar el grado de cumplimiento terapéutico son:

  • Esmerarse en obtener la cooperación del paciente.
  • Controlar la eficacia.
  • Controlar los efectos secundarios.
  • Asegurar el ajuste de la dosis.
  • Evitar el riesgo de toxicidad.
  • Evitar el riesgo de habituación.

Objetivo principal: Obtener la cooperación del paciente

  • Establecer transferencia positiva:
      • Mostrarse disponible, dialogante, receptivo.
      • Actitud de escucha.
      • Reforzar el deseo de mejoría.
  • Motivar la colaboración familiar, a través de una buena información en torno al diagnóstico, pronóstico y plan terapéutico, así como las posibilidades de prevención de recidivas.
  • Reforzar la conciencia de enfermedad del paciente y los logros elementales, pero cotidianos que haya podido experimentar progresivamente el paciente:
      • Recordar aspectos negativos de la enfermedad.
      • Reforzar el deseo de mejoría.
  • Explicar la necesidad de tratamiento, especialmente el de mantenimiento dirigido a la prevención de recidivas.
  • Advertir de los posibles efectos secundarios y de las medidas a utilizar para su corrección.
  • Apoyo psicológico para mejorar la tolerancia.

Objetivo principal: Controlar los efectos secundarios

  • Conocer los efectos secundarios de los medicamentos.
  • Motivar al paciente para el control de los mismos:
    • Advertirle de su posible aparición.
    • Motivar para que los refiera.
    • Motivar e informar a la familia.
  • Observación clínica frecuente y/o monitorización del tratamiento por parte del personal de enfermería.
  • Apoyo psicológico para mejorar la tolerancia.

Medicación

  • Si existe un bajo estado de ánimo o una falta de interés muy destacados y ausencia de organicidad, ha de estudiarse la posibilidad de administrar medicación antidepresiva por lo menos durante seis meses, o más tiempo, tal como indica la Organización Mundial de la Salud, si se presentara alguno de los siguientes síntomas:
      • Astenia o pérdida de energía.
      • Culpabilidad o autorreproches.
      • Ideas suicidas o de muerte.
      • Agitación o enlentecimiento de movimientos o del habla.
      • Dificultades del sueño.
      • Falta de concentración.
      • Trastornos del apetito.
  • Si ha habido una buena respuesta a una medicación en el pasado, ha de procurarse volver a utilizarla.
  • Si son pacientes de edad avanzada o tienen otra enfermedad orgánica, se recomienda utilizar tratamientos con los menores efectos secundarios posibles.

En síntesis, se podría acordar que el manejo de los trastornos depresivos a largo plazo requiere especial atención, dado que es un proceso multicondicionado, por variables dependientes del entorno, del paciente y su enfermedad, de las creencias, actitudes y valores socio-culturales del medio y, también, del grado de conocimientos, capacidad de atención, observación y dedicación del médico.

Referencias Bibliográficas

 Bobes, J., y González, M. P.: «Trastornos del humor. Planificación de cuidados de enfermería». En: J. Bobos (ed.): «Salud mental: enfermería psiquiátrica». Síntesis. Madrid, 1994.  Bobes, J.; González, M. P., y Saiz, P.-A.: «Monitorización y cumplimiento terapéutico». En: J. Bobes (ed.): «Salud mental: enfermerfa psiquiátrica». Síntesis. Madrid, 1994.
 Bobes, J.; Bousoño, M.; González, M. P., y Pérez de Albéniz, C.: «Cumplimiento terapéutico». En: «Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en Asistencia Primaria». Bobos, Bousoño y González (eds.). Oviedo, 1995. Bobes, J.; Saiz, P. A.; González, M. P., y Bousoño, M.: «Trastornos del humor (afectivos) de tipo depresivo». En: «Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en Asistencia Primaria». Bobes, Bousoño y González (eds.). Oviedo, 1995.
 Bousoño, M.; Bobes, J., y Suárez, E.: «Relación terapéutica». En: «Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en Asistencia Primaria». Bobos, Bousoño y González (eds.). Oviedo, 1995. Borrows, G. D.: «Long-term clinical management of depressive disorders». J. Clin. Psychiatry, 1992; 53, 3: 32-35.
 Gastpar, M.; Lépine, J. P.; Mendlewicz, J., y Tylee, A.: «DEPRES (Depression Patient Research in European Society)». ECNP. Venecia, 1995. Goldstein, M., y Rea, M.: «Bringing family members into the treatment alliance. Highlights of the First International Conference on Bipolar disorder». University of Pittsburgh, Pennsylvania. Junio,1994.
 González, J. C.; Díaz, J.; Saiz, P. A.; López, B.; Hinojal, R., y Bobes, J.: «Valoración del riesgo de conducta suicida en Asistencia Primaria». En: «Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en Asistencia Primaria». Bobes, Bousoño y González (eds.). Oviedo, 1995. González de Rivera, J. L.: «Tratamiento de los trastornos afectivos». Psiquis. Suplemento 1, 1992.
 Hays, R. D.; Wells, K. B.; Sherbourne, C. D., et al: «Functioning and wellbeing outcomes of patients with depression compared with chronic general medical illness». Arch. Gen. Psychiatry, 1995; 52, 1: 11-19. Hirschfold, R.: «Guidelines for the long-term treatment of depression». J. Clin. Psychiatry, 1994; 55:12 (suppl.).
 Kasper, S.: «The rationale for long-term antidepressant therapy». International Clinical Psychopharmacology, 1993; 8: 225-235. Keitner, F. I.; Ryan, C. E.; Miller, I. W., et al: «Role of the family in recovery and major depression». Am. J. Psychiatry, 1995; 152, 7: 1002-1008.
 Kupfer, D. J.: «Management of recurrent depression». J. Clin. Psychiatry, 1993; 54, 2 (suppl.): 29-35. Lecrubier, Y.: «Long-term treatment of depression». Eur. Psychiatry, 1993; 8 (suppl. 1): 13-16.
 Nemeroff, Ch.: «Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression». J. Clin. Psychiatry, 1994; 55:12 (suppl.). Organización Mundial de la Salud: «Trastornos mentales y del comportamiento en Atención Primaria. Información esencial y asesoramiento específico para el paciente y la familia». Ginebra, 1994.
 Research Service Limited (RLS): «Report: Depression patients Study. Prepared for Smith-Kline Beecham Pharmaceuticals». Mayo, 1993. Rodríguez, L. F.; G-Quiros, M.; Bousoño, M.; Bobes, J., y Díaz, J.: «Urgencias y situaciones de crisis en Asistencia Primaria». En: «Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en Asistencia Primaria». Bobos, Bousoño y González (eds.). Oviedo, 1995.
 Santmyer, K. S., y Roca, R. P.: «Geropsychiatry in long-term care: a nursecentered approach». JAGS, 191; 39: 156-159. Stokes, P. E.: «A primary cure perspective on management of acute and long-term depression». J. Clin. Psychiatry, 1993; 54, 8 (suppl.): 74-84.
 Stoudemire, A., y Fogel, B.: «Medical Psychiatric Practice». Washington: American Psychiatric Press, 1991. Unión de Consumidores Americanos: «Guía de consejos al paciente», 1991.
 University of Pittsburgh Medical Center: «Coping with Depression in the Family», 1992.