Subtipos de depresión Susceptibles de tratamiento prolongado

C. Gastó (Noviembre 1995)

Introducción

La mayoría de estudios sobre la evolución de los trastornos afectivos utilizan el concepto de depresión mayor y de distimia. Ambas figuras clínicas parecen estables temporalmente y muestran una evolución relativamente desigual. Existe un acuerdo sobre la evolución recurrente de los pacientes diagnosticados de depresión mayor. Igualmente existe acuerdo sobre la necesidad de profilaxis de las recurrencias cuando se han constatado un mínimo de dos episodios previos al episodio índice. En la mayoría de estudios, en los últimos cinco años se atienden a dos formas básicas de depresión, la depresión unipolar (depresión mayor y distimia) y el transtorno bipolar, con un patrón de recidivas desigual. En muy pocos estudios de seguimiento prolongado se contemplan las antiguas figuras clínicas de la psiquiatría europea (p. ej., depresión endógena, depresión neurótica, melancolía, etc.). En general, los estudios controlados, en este campo sostienen que sea cual sea la forma clínica que adopte el trastorno afectivo debe pensarse en el tratamiento profiláctico si se constatan determinados indicadores clínicos.

Depresión Unipolar

Del 50 al 85% de pacientes con un episodio de depresión mayor unipolar presentarán como mínimo un segundo episodio a lo largo de su vida (1).

El número medio de episodios suele ser de cinco a seis, en la mayoría de pacientes (2-3). En el NIMH Collaborative Depression Study se constató las siguientes características: el 40% de pacientes recaían en el primer año, el 54% a los dos años, el 64% a los tres años, el 70% a los cuatro años y el 75% a los cinco años (4). En este estudio se demostró que el mejor predictor de las recaídas era el número de episodios previos.

Otros dos predictores relativamente sólidos fueron la edad (a mayor edad más probabilidad de recaídas) y la comorbilidad (elevado índice en trastornos «secundarios»).

La recuperación de un episodio, así como la recurrencia, parece seguir un patrón estable y gradual. La recuperación es elevada en los primeros meses (4-6 meses) decreciendo lentamente al final del año. Inversamente el riesgo de recurrencia con el paso del tiempo declina muy lentamente (5). El perfil clínico de «endogeneidad» parece afectar muy poco al patrón de recurrencias (6-7). La figura 2 recoge los trastornos depresivos unipolares sensibles de tratamiento prolongado.

Distimia


Diversos estudios han observado diferencias significativas en las tasas de recuperación de pacientes con un determinado grado de cronicidad. Se acepta una recuperación del 45% en estos casos frente a un 75% de recuperación de pacientes diagnosticados de depresión mayor (8). Aunque el concepto de «recaídas» en estos casos es relativamente inaplicable, se ha constatado una tasa del 33% de recaídas en distímicos recuperados. La duración global de la sintomatología depresiva en distímicos es de 5,5 años (dos a veinte años) (9).

Especial interés ha despertado el concepto de «doble depresión» (depresión mayor + distimia). Estos pacientes parecen presentar períodos extremadamente cortos de recuperación y elevado índice de recaídas del trastorno no-dominante (depresión mayor) (10).

Trastorno Bipolar

Los índices de recaídas y recurrencias del transtorno bipolar son extremadamente altos incluso en pacientes en régimen de litio (11). La remisión global (considerando ausencia completa de ciclos) es menos del 50% de casos (11). La mayoría de pacientes bipolares (80%) presentan recurrencias de su patología durante toda su vida. El riesgo de recurrencias es más elevado en pacientes maníacos con escasos episodios depresivos frente a los bipolares «típicos» (maníaco-depresivos).

Subtipos Nosocológicos de Depresión y Predictores del Curso Clínico

No existe ningún acuerdo sobre qué subtipos nosológicos presentan más riesgo de recidivas. La depresión delirante (psicótica) si bien es muy lenta en recuperarse a los dos años de seguimiento no se diferencia respecto al patrón de recidivas, de la depresión mayor no-delirante (12). Esta afirmación, no obstante, debe ser matizada. Diversos estudios con muestras similares de pacientes delirantes y delirantes seniles han alcanzado conclusiones muy dispares. La asociación de clínica delirante, alternaciones neuroestructurales y edad parece ser un predictor de recaídas potente (13).

El segundo subtipo nosológico de depresión estudiado es la depresión endógena. Algunos autores distinguen entre depresión endógena sin melancolía y melancólica (14). Este subtipo nosológico está infrarrepresentado en los estudios de seguimiento de tres y cinco años, consecuentemente no es posible realizar afirmaciones categóricas por el momento.

El tercer subtipo nosológico estudiado es la depresión secundaria o comórbida. Tanto el índice de recaídas como el curso más crónico que episódico es superior en este subtipo (particularmente la depresión asociada a alcoholismo) comparado con la depresión mayor no-comórbida (primaria) (1-4).

Indicadores Extrasintomáticos

Los tres claros predictores de recurrencia son:

  1. 2-3 episodios depresivos previos (independientemente del criterio diagnóstico aplicado);
  2. Un patrón fijo estacional;
  3. Historia familiar de trastorno afectivo (11)

Tomando conjuntamente la mayoría de publicaciones recientes es posible determinar los siguientes indicadores de tratamiento prolongado:

  • Duración del intervalo entre episodios < 3 años.
  • Síntomas depresivos residuales (incluyendo síntomas de distimia).
  • Situación de stress crónico.
  • Historia previa de episodios prolongados.
  • Historia previa de episodios anuales.
  • Respuesta farmacológica lenta.
  • Respuesta farmacológica incompleta (Figuras 3, 4 y 5).

Resumen

La depresión unipolar es una enfermedad insidiosa, altamente recurrente y con frecuencia crónica de consecuencias mentales, físicas y sociales severas. La nomenclatura actual utiliza básicamente dos tipos de depresión unipolar, la depresión mayor y la distimia detectadas en amplias muestras de pacientes a nivel epidemiológico y clínico. Ambas formas no se consideran mutuamente excluyentes, pudiendo coexistir en un mismo paciente depresivo durante largo tiempo. Diversos factores constitucionales, clínicos y sociales condicionan la evolución de estas formas de depresión. Los indicadores extra-sintomáticos descritos en esta revisión, por el momento, deben considerarse generales y válidos para cualquier forma de depresión.

Referencias Bibliográficas

Keller, M. B.: «Diagnosis Issues and Clinical Course of Unipolar Illness. Review of Psychiatry». American Psychiatry Press, vol. 7, 1988; 188-212.Angst, J.: «The course of monopolar depression and bipolar psychoses». Psychiatrie, Neurologie et Neurochirurge, 1973; 76, 489-500.
Baldessarini, R. J.; Tohen, M.: «Is there a long-term protective effect of mood-altering agents in unipolar depressive disorders?». En: Casey, D. E.; Christensen, A. V. (eds.). Psychopharmacology: Current Trends Berlin, Springer, 1988; 13-139. 4 Keller, M. B.; Shapiro, R. W.; Lavori, P. W., y cols.: «Relapse in major depressive disorder». Arch. Gen. Psychiatry, 1982; 39, 905-910.
 5 Coryell, W.; Akiskal, H. S.; Leon, A. C., y cols.: «The time course of monchronic major depressive disorder». Arch. Gen. Psychiatry, 1994; 51, 405-410.Surtess, P. G.; Barlkey, C.: «Future imperfect: the long-term outcome of depression». Brit. J. Psychiatry, 1994; 164, 327-341.
Franck, E.; Kupfer, D. J.: Hamer, T., y cols.: «Maintenance treatment and psychobiologic correlates of endogenous subtype». J. Affect. Dis., 1992; 25, 181-189.Gonzales, L. R.; Lewinsohn, P. M., y Clarke, G. M.: «Longitudinal follow-up of unipolar depressives: an investigation of predictors of relapse». J. Consult. Clin. Psychol., 1985; 53, 461-469.
Rounsaville, B. J.; Shollomskas, D.; Prusoff, B.: «Chronic mood disorders in depressed outpatients: diagnosis and response to pharmacotherapy». J. Affect. Dis., 1980; 2, 73-88.10 Keller, M. B.; Lavori, P. W., y cols.: «Double Depression: two-year follow-up». Am. J. Psychiatry, 1983; 140, 689-694.
11 Thase, M. E.: «Maintenance treatments of recurrent affective disorders Current Opinion in Psychiatry», 1988; 6, 16-21.12 Murphy, E.; Alexopoulus, G. (eds.): «Geriatric Psychiatry». John Wiles & Sons, Chichester, 1995.
13 Murphy, E.; Alexopoulus, G. (eds.): «Geriatric Psychiatry». John Wiles & Sons, Chichester, 1995.14 Kupfer, D. J.: «Maintenance Treatment in Recurrent Depression: Current and Future Directions». Brit. J. Psychiatry, 1992; 161, 309-316.