Inflamación: ¿es el vínculo entre la artritis reumatoide y la depresión?

Tanto la depresión como la artritis reumatoide (AR) contribuyen sustancialmente a la discapacidad global, y las enfermedades a menudo ocurren. La prevalencia de depresión en pacientes con AR es de aproximadamente el 19%, según estimaciones conservadoras.¹ Algunas investigaciones han demostrado un vínculo bidireccional entre la AR y la depresión, y cada trastorno predice un mayor riesgo posterior para el otro, mientras que otros hallazgos respaldan la influencia de la artritis en los trastornos psiquiátricos, pero no al revés.^1,2

Depresión y resultados de AR

Además de la importancia de abordar los síntomas depresivos, el tratamiento de la depresión también parece mejorar los resultados de la AR. Los resultados del estudio sugieren que los pacientes con o sin depresión comórbida tienen una mayor discapacidad, una menor probabilidad de lograr la remisión y la respuesta al tratamiento en la AR, y una menor adherencia a la terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.¹

En un estudio de 2018 publicado en Reumatología, los pacientes con depresión basal mostraron una reducción del 30% en las probabilidades de lograr una respuesta positiva a la terapia biológica, y su respuesta al tratamiento (según lo medido por el Activity Activity Score 28) disminuyó con el tiempo.³

La depresión en la AR también se asocia con una mayor mortalidad relacionada con el suicidio y otras causas.

La conexión de inflamación

Hallazgos recientes han llevado a alejarse del concepto de que los trastornos de salud mental son un subproducto del dolor y la discapacidad asociados con las enfermedades físicas, y «está creciendo la evidencia de una fisiopatología más compleja e integrada», como se indicó en una revisión publicada en línea en octubre 2018 en Lancet Psychiatry.¹ Los avances en la comprensión de la patogénesis de la AR presentan la oportunidad de dilucidar los mecanismos que vinculan las comorbilidades como la depresión con la inflamación sistémica.

Los mecanismos subyacentes a la relación entre la depresión y la AR no se han aclarado, pero un número creciente de investigaciones apunta al papel potencial de los procesos inflamatorios. La “perturbación inmune podría posiblemente conducir a ambas condiciones y, por lo tanto, el factor mediador compartido en esta asociación podría ser la funcionalidad inmune alterada”, escribieron los autores.¹

Está bien establecido que la AR está mediada por procesos inmunes inflamatorios, y la investigación sugiere cada vez más un papel importante de la inflamación en la depresión.¹ Muchas de las citocinas proinflamatorias involucradas en la AR también se han implicado en la patogénesis de la depresión, incluidas la interleucina (IL) -1β, IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF) -α. Además, se han observado concentraciones plasmáticas elevadas de proteína C reactiva en pacientes con depresión resistente al tratamiento, lo que puede indicar que aquellos con niveles más altos de inflamación pueden ser menos propensos a responder a los enfoques de tratamiento estándar.

«De relevancia para la neurobiología de la depresión, la inflamación inmunomediada tiene efectos sobre la neurotransmisión, la neurogénesis, la actividad neuroendocrina (eje hipotalámico-hipofisario-adrenal) y la neuroplasticidad», según la revisión.¹ Por ejemplo, se han observado aumentos asociados a TNFα en la expresión del transportador de serotonina, que presumiblemente reducen la disponibilidad de serotonina en el tronco encefálico, y se ha encontrado que la inflamación reduce el factor neurotrófico derivado del cerebro y la neurogénesis. Además, las citocinas inflamatorias conducen a disfunción del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y alteraciones de glucocorticoides, que están estrechamente relacionadas con la depresión.^{4 4}

Los autores señalan la dificultad de separar el dolor y la fatiga, síntomas comunes en la AR, de la depresión.¹ «El dolor y la fatiga posiblemente pueden causar y exacerbar la depresión a través de vías mecanicistas compartidas y consecuencias en la calidad de vida», y también pueden influir en el estado de ánimo y la salud mental debido a una mayor discapacidad, explicaron. Sin embargo, los datos disponibles «resaltan que, aunque es difícil separar por completo el dolor y la fatiga, la depresión es un fenómeno distinto que puede verse directamente afectado por las vías inmunes».

Los resultados de los estudios de neuroimagen respaldan aún más la influencia de la inflamación sistémica en la depresión, incluida una correlación entre el aumento de los niveles de proteína C reactiva y la disminución de la conectividad funcional dentro de los circuitos corticostriatales relacionados con la recompensa.^{5 5}

Implicaciones del tratamiento

Se ha demostrado que la terapéutica inmune dirigida molecularmente reduce la actividad de la enfermedad en la AR pero también disminuye las comorbilidades, incluida la depresión.¹ Más de 20 ensayos clínicos han examinado los efectos de las terapias reductoras de citoquinas, incluidos los inhibidores de TNF y los inhibidores de IL-6, sobre los síntomas depresivos como resultado secundario. Estos agentes han demostrado un efecto antidepresivo significativo (diferencia de medias estandarizada 0,40) en comparación con el placebo.^{6 6} En un estudio de 2018 de pacientes con psoriasis, aquellos que recibieron terapias biológicas tuvieron tasas más bajas de síntomas depresivos que los pacientes que recibieron otras terapias.^{7 7}

Incluso si se confirman los beneficios antidepresivos de los productos biológicos en la AR, es probable que la mayoría de los pacientes aún requieran terapias farmacológicas y psicológicas estándar para la depresión. «Los enfoques multidisciplinarios que incluyen profesionales de la salud mental probablemente sean una parte importante del manejo de la enfermedad, independientemente de la intervención inmunológica», concluyeron los autores de la revisión.¹ «En general, esperamos que la exploración de mecanismos compartidos en la artritis reumatoide y la depresión permita obtener hallazgos que vayan más allá de estos dos trastornos y la investigación psiquiátrica biológica directa hacia el comienzo de un nuevo enfoque para pensar cómo interactúan los trastornos mentales y físicos».

Referencias

1. Nerurkar L, Siebert S, McInnes IB, Cavanagh J. Artritis reumatoide y depresión: una perspectiva inflamatoria [published online October 23, 2018]. Lancet Psychiatry. doi: 10.1016 / S2215-0366 (18) 30255-4
2. Lu MC, Guo HR, Lin MC, Livneh H, Lai NS, Tsai TY. Asociaciones bidireccionales entre artritis reumatoide y depresión: un estudio longitudinal a nivel nacional.Sci Rep. 2016; 6: 20647.
3. Matcham F, Davies R, Hotopf M y col. La relación entre la depresión y la respuesta al tratamiento biológico en la artritis reumatoide: un análisis del Registro de la Sociedad Británica de Reumatología Biológica.Reumatología 2018; 57 (5): 835-843.
4. Silverman MN, EM Sternberg. Regulación glucocorticoide de la inflamación y sus correlaciones metabólicas y conductuales: del eje HPA a la disfunción del receptor glucocorticoide.Ann N Y Acad Sci. 2012; 1261: 55-63.
5. Felger JC, Li Z, Haroon E, et al. La inflamación se asocia con una disminución de la conectividad funcional dentro de los circuitos de recompensa corticostriatal en la depresión. Mol Psiquiatría. 2016; 21 (10): 1358-1365.
6. Kappelmann N, Lewis G, Dantzer R, Jones PB, Khandaker GM. Actividad antidepresiva del tratamiento anti-citoquinas: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos de afecciones inflamatorias crónicas.Psiquiatría Mol. 2016; 23 (2): 335-343.
7. Strober B, Gooderham M, de Jong EMGJ, et al. Síntomas depresivos, depresión y el efecto de la terapia biológica entre pacientes en Evaluación y Registro Longitudinal de Psoriasis (PSOLAR).J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (1): 70-80.