La ketamina prometedora para la ideación suicida en el trastorno depresivo mayor

La ketamina puede representar una terapia complementaria eficaz en el tratamiento de la ideación suicida en pacientes con trastorno depresivo mayor (MDD), según los resultados de un ensayo clínico aleatorizado publicado en el Revista estadounidense de psiquiatría.¹

Actualmente no hay ninguna recomendación disponible para el tratamiento de la ideación suicida en pacientes con MDD, principalmente debido a la falta de evidencia de apoyo. En sus guías de práctica de 2010, la Asociación Americana de Psiquiatría recomendó tratar a los pacientes con MDD e ideación suicida con terapia electroconvulsiva y psicoterapia,² y enfatizó la falta de evidencia que respalde la eficacia de los antidepresivos para reducir las tasas de suicidio en esta población de pacientes.³ Aunque se descubrió que la fluoxetina y la venlafaxina reducen los pensamientos suicidas en una población adulta a través de una disminución de los síntomas depresivos, estos efectos no fueron visibles hasta semanas después del inicio del tratamiento, una línea de tiempo subóptima para los pacientes con ideación suicida que requieren un alivio rápido.^{4 4}

La ketamina, un antagonista de los receptores de glutamato de N-metil-D-aspartato, se ha utilizado ampliamente como anestésico en las últimas décadas. Más recientemente, se ha demostrado que las inyecciones únicas de este compuesto en dosis subanestésicas tienen efectos antidepresivos y ansiolíticos rápidos que duran desde unos días hasta 2 semanas, incluso en pacientes con depresión resistente al tratamiento.^{5 5} Se cree que este efecto antidepresivo de la ketamina está mediado, además de su efecto en las vías glutamatérgicas descendentes, por su unión a los receptores de dopamina D2, lo que lleva a una regulación positiva de la liberación de dopamina.^5,6

El ensayo clínico actual incluyó a 80 participantes con MDD, de acuerdo con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales IV, con un ingreso voluntario a una unidad de investigación para pacientes hospitalizados en el Instituto de Psiquiatría del Estado de Nueva York con un puntaje ≥16 en la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton ( JAM-D).¹ Se consideró que estos participantes exhibían «ideación suicida clínicamente significativa», como lo indica un puntaje ≥4 en la escala de 0 a 20 para la ideación suicida (SSI), y fueron asignados aleatoriamente para recibir una infusión intravenosa de 0.5 mg / kg de clorhidrato de ketamina racémica (n = 40; 55% mujeres; 87.5% blanco; edad media, 38.4), o una infusión de 0.02 mg / kg de midazolam en solución salina durante 40 minutos (n = 40; 65% mujeres; 97.5% blanco; edad media, 40.7 ) Los pacientes podrían permanecer en su tratamiento farmacológico actual para los trastornos psiquiátricos durante el ensayo, con la excepción de las benzodiacepinas, que tuvieron que suspenderse 24 horas antes del tratamiento. Las características basales en términos de demografía, antecedentes de trastorno por uso de sustancias, calificaciones de depresión e ideación suicida e historial de medicación fueron similares en ambos grupos.

El resultado primario del ensayo fue un puntaje de SSI 24 horas después del tratamiento. Los resultados secundarios incluyeron calificaciones de depresión global (evaluada con el HAM-D, el Inventario de depresión de Beck y el Perfil de estados de ánimo) [POMS]) y evaluación de la ansiedad. Debido a los efectos disociativos de la ketamina, encontrar un compuesto adecuado para ser utilizado como control del medicamento en estudios clínicos fue un desafío. Los investigadores eligieron el midazolam, un sedante de programación IV con propiedades psicoactivas y una vida media comparable a la de la ketamina, sin efectos antidepresivos o antisuicidas conocidos.

Los participantes del estudio en el grupo de ketamina habían reducido la ideación suicida 24 horas después de la infusión en comparación con los pacientes en el grupo de midazolam (diferencia de 4,96 puntos en las puntuaciones de SSI; IC del 95%, 2,33 a 7,59; PAGS <.001) y mayores reducciones en las puntuaciones de SSI 230 minutos después de la infusión (9.69 puntos frente a 5.41 puntos, respectivamente; PAGS <.001). Los participantes del estudio que todavía tenían ideación suicida 1 día después del tratamiento tuvieron mayores mejoras en el deseo suicida y la subescala de ideación en el grupo de ketamina frente a midazolam (PAGS = .049) pero puntajes similares en la subescala de planificación de SSI. Los síntomas depresivos mejoraron en mayor medida en el día 1 por la infusión de ketamina frente a midazolam (trastorno del estado de ánimo total evaluado con POMS, PAGS = .023; subescala de depresión, PAGS = .018).

Las mejoras observadas en las puntuaciones de SSI y las calificaciones de depresión con la infusión de ketamina se mantuvieron durante un período de 6 semanas. Los principales eventos adversos asociados con el tratamiento con ketamina fueron leves a moderados e incluyeron aumentos transitorios en la presión arterial sistólica y diastólica y síntomas disociativos.

«Una sola infusión de ketamina subanestésica complementaria se asoció con una reducción clínicamente significativa en la ideación suicida en el día 1 que fue mayor que con la infusión de control de midazolam», concluyeron los investigadores, un efecto que persistió durante al menos 6 semanas.

Referencias

1. Grunebaum MF, Galfalvy HC, Choo TH, et al. Ketamina para la reducción rápida de pensamientos suicidas en la depresión mayor: un ensayo clínico aleatorizado controlado con midazolam. Am J Psychiatry. 2017: appiajp201717060647.
2. Gelenberg AJ, Freeman, MP, Markowitz JC, y col. Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor. Tercera edicion. 2010. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. Consultado el 22 de enero de 2018.
3. Jacobs DG, Baldessarini RJ, Conwell Y, et al. Guía práctica para el tratamiento de pacientes con conductas suicidas. Tercera edicion. 2010. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/suicide.pdf. Consultado el 22 de enero de 2018.
4. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, Davis J, Mann JJ. Pensamientos y comportamiento suicidas con el tratamiento antidepresivo: reanálisis de los estudios aleatorizados controlados con placebo de fluoxetina y venlafaxina. Arch Gen Psychiatry. 2012; 69 (6): 580-587.
5. Sanacora G, Schatzberg AF. Ketamina: ¿camino prometedor o profecía falsa en el desarrollo de nuevas terapias para los trastornos del estado de ánimo? Neuropsicofarmacología. 2015; 40 (5): 1307.
6. Tan S, Lam WP, Wai MS, Yu WH, Yew DT. La administración crónica de ketamina modula el sistema de dopamina del cerebro medio en ratones. Más uno. 2012; 7 (8): e43947.