Restauración funcional para el dolor crónico y la depresión en los ancianos: farmacoterapia y más allá

El dolor crónico y la depresión son afecciones altamente prevalentes y a menudo son comórbidas. Según una revisión de la literatura y un metanálisis de 42 estudios que abordan la depresión y los síntomas de dolor crónico, el 65% de los pacientes diagnosticados con depresión informaron uno o más síntomas de dolor, mientras que del 5% al ​​85% de los pacientes con dolor crónico informaron síntomas de depresión.1 En una cohorte de residentes de comunidades de retiro de atención continua, el 13% reportó dolor comórbido que limita la actividad y síntomas crónicos de depresión alta.2

En una revisión reciente, Peter Polatin, MD, MPH, y sus colegas del Centro Médico Southwest de la Universidad de Texas examinaron el papel de la farmacoterapia y la restauración funcional en el enfoque del tratamiento biopsicosocial para el dolor y la depresión comórbidos en pacientes de edad avanzada. Según los autores, “La restauración funcional es un sistema integrado de atención que ha demostrado su eficacia en múltiples ensayos controlados aleatorios para el tratamiento del dolor crónico. Por lo general, es interdisciplinario, con todas las disciplinas involucradas, incluida la fisioterapia, la terapia ocupacional, el manejo de casos, la psicología y el médico, muy cerca y se comunica con frecuencia sobre cada paciente individual «.3 George C. Chang Chien, DO, director de manejo del dolor en el Centro Médico del Condado de Ventura en California, dijo Asesor de psiquiatría que los programas de restauración funcional reconocidos internacionalmente se encuentran en el Instituto de Rehabilitación de Chicago, la Clínica Cleveland, la Clínica Mayo y Stanford.

En su revisión, Polatin y sus colegas afirman que ciertos antidepresivos heterocíclicos, en particular la amitriptilina, la desipramina, la doxepina, la imipramina y la clomipramina, tienen cualidades analgésicas conocidas en el dolor crónico, particularmente el dolor de origen neuropático. Abogan por el inicio de la medicación antidepresiva y la terapia cognitivo-conductual en pacientes mayores con dolor crónico en quienes la depresión es un contribuyente importante a la patología. También se sugiere un enfoque multimodal para el dolor crónico y la depresión, incluida la psicoeducación sobre el dolor, la biorretroalimentación, el entrenamiento de atención plena, la terapia física y ocupacional y la desintoxicación de narcóticos, como parte de un enfoque de restauración funcional.3

Para obtener más información sobre la utilidad potencial de un enfoque de restauración funcional para el dolor crónico y la depresión en los ancianos, Asesor de psiquiatría entrevistó a Steven Feinberg MD, un fisiatra y especialista en medicina del dolor con sede en Palo Alto, cuya práctica multidisciplinaria brinda evaluación y tratamiento en el campo de la Compensación de Trabajadores.

Asesor de psiquiatría: ¿Por qué es necesario o deseable un enfoque biopsicosocial que incorpore la restauración funcional para pacientes mayores con depresión comórbida y dolor crónico? ¿Cómo difiere de un enfoque tradicional para estos problemas?

Dr. Feinberg: Un enfoque tradicional se centra en un modelo biomédico, que implica encontrar una causa del dolor o disfunción y luego solucionarlo con medicamentos, terapia, inyección e intervención o cirugía. Este modelo biomédico falla miserablemente cuando se trata de personas que han desarrollado un síndrome de dolor crónico. El modelo biopsicosocial es básicamente un modelo de restauración funcional. El concepto principal es mirar a todo el paciente; Evaluar no solo la patología física, sino todos los demás factores de salud, incluidos los factores sociales, mentales, educativos y culturales. Un enfoque biopsicosocial en los ancianos es fundamental porque centrarse en la patología puede perder los impulsores del dolor y la discapacidad. Un ejemplo sería un cirujano que recomienda cirugía para un paciente anciano que se queja de dolor lumbar y en quien se encuentran anomalías bastante significativas en los estudios de imágenes de la columna lumbar. Sin embargo, puede ser que el individuo esté deprimido, infeliz y sintiendo los efectos de envejecer; por lo tanto, el verdadero problema no es la columna lumbar sino factores psicosociales. Además, los medicamentos pueden ser peligrosos en la población de edad avanzada. En las personas mayores deprimidas, se puede recetar un antidepresivo, pero eso puede conducir a una disfunción cognitiva, caídas y lesiones y discapacidades adicionales. En la persona de edad avanzada que se queja de dolor, si solo se concentra en el dolor y proporciona medicamentos para el dolor, esa persona puede tener efectos secundarios graves que pueden provocar otras lesiones. En pocas palabras, el enfoque de restauración funcional biopsicosocial examina al paciente en su totalidad y brinda servicios de restauración física y manejo psicológico del dolor. Analiza el entorno del hogar, las finanzas y otros factores que pueden hacer que los ancianos disminuyan su función.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuál es el estado actual de la restauración funcional como modalidad de tratamiento? ¿Se usa actualmente para el dolor y / o la depresión?

Dr. Feinberg: La restauración funcional no siempre es un costoso programa de dolor a tiempo completo, sino que es un enfoque. Está en uso, pero no se usa lo suficiente. Podría haber problemas para coordinar entre disciplinas. La fisioterapia o la atención psicológica aislada son problemáticas cuando no hay comunicación entre el psicólogo y el fisioterapeuta. Y eso también incluye al médico. Un enfoque de restauración funcional se puede manejar por separado, pero un médico, fisioterapeuta y un psicólogo lo proporcionan mejor en una función coordinada, todos los cuales tienen un conocimiento mínimo sobre este enfoque y en comunicación constante, pero mejor aún, trabajan en el mismo instalaciones.

Asesor de psiquiatría: ¿Cómo pueden los psiquiatras comunitarios y otros médicos adoptar un enfoque de restauración biopsicosocial / funcional para el tratamiento de la depresión y el dolor crónico?

Dr. Feinberg: El primer paso podría ser reconocer la importancia de este enfoque y comunicarse regularmente entre sí. Sin embargo, a veces hay problemas con el reembolso de los servicios psicológicos o de fisioterapia. Además, en el entorno sanitario actual, se le pide al médico ocupado que atienda a más pacientes en menos tiempo, además de pasar tiempo en la computadora trabajando en registros médicos electrónicos. Usted preguntó acerca de los psiquiatras, pero la realidad es que los pacientes generalmente son tratados con este modelo por psicólogos, no por psiquiatras. Básicamente, el médico debe liderar el equipo y comunicarse regularmente con el proveedor de salud mental, el fisioterapeuta y otros médicos especialistas. El paciente debe ser tratado como una persona completa y no simplemente como partes de su cuerpo.

Esta entrevista fue ligeramente editada para mayor claridad.

Referencias

  1. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depresión y comorbilidad del dolor: una revisión de la literatura. Arch Intern Med. 2003; 163 (20): 2433-2445.
  2. Mossey JM, Gallagher RM. La ocurrencia longitudinal y el impacto del dolor crónico comórbido y la depresión crónica durante dos años en los residentes de la comunidad de jubilación de atención continua. Pain Med. 2004; 5 (4): 335-348.
  3. Polatina P, Bevers K, Gatchel RJ. Tratamiento farmacológico de la depresión en pacientes con dolor crónico geriátrico: un enfoque biopsicosocial que integra la restauración funcional. Experto Rev Clin Pharmacol. 2017; 10 (9): 957-963.

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