TMS repetitivo como terapia de mantenimiento para la depresión bipolar y unipolar

El trastorno depresivo mayor (MDD) sigue siendo una condición crónica para muchas personas, muchas de las cuales toman múltiples medicamentos. Los estudios han demostrado que a pesar de una variedad de farmacoterapias, solo dos tercios de los pacientes que toman tratamientos multimodales, incluidos los antidepresivos, la terapia electroconvulsiva y la psicoterapia, logran la remisión, y la recurrencia se informa comúnmente en hasta el 50% de los pacientes dentro de 1 año.1 El frágil estado de remisión en estos pacientes ha impulsado la investigación de terapias que pueden ayudar a prevenir recaídas y mantener la estabilidad del estado de ánimo a largo plazo.

Experiencia clínica con estimulación magnética transcraneal repetitiva

Actualmente se están investigando los efectos de mantenimiento de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), una tecnología diseñada para modular la excitabilidad cortical. «El potencial es muy emocionante ya que rTMS tiene el potencial de traducir lo que estamos aprendiendo sobre la base del circuito neural de la depresión y otros trastornos en tratamientos guiados por circuitos», informó Sarah Hollingsworth Lisanby, MD, directora de la división de investigación traslacional en el National Instituto de Salud Mental (NIMH) en Bethesda, Maryland, en una entrevista con Asesor de psiquiatría. Antes de su nombramiento en 2015, la Dra. Lisanby fundó la división de estimulación cerebral en la Universidad de Columbia, Nueva York, y dirigió la división de estimulación cerebral y modulación terapéutica en la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte. “Los pacientes a menudo buscan TMS cuando otros tratamientos han fallado, por lo que a menudo son crónicos y resistentes al tratamiento. TMS ha demostrado cierta eficacia en pacientes que no han respondido a otros tratamientos «, dijo.

Un buen conjunto de evidencia ha demostrado la seguridad y eficacia de rTMS para el tratamiento de los síntomas depresivos agudos,2,3 y un metaanálisis de 2015 de Berlim, et al.4 4 También informó que el rTMS de baja frecuencia fue superior a la terapia simulada para inducir la remisión de la depresión. El TMS repetitivo es una terapia no invasiva que administra pulsos electromagnéticos a través de una bobina a los electrodos unidos al cuero cabelludo. «Es aceptado por la Asociación Americana de Psiquiatría y la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos [FDA] como tratamiento convencional para la depresión ”, explicó el Dr. Lisanby. “La etiqueta de la FDA describe los parámetros de tratamiento aprobados. Se necesita más investigación para informar cómo personalizar los parámetros de tratamiento para cada paciente. Los estudios patrocinados por el NIMH actualmente en curso abordan esta cuestión mediante el uso de imágenes y fisiología para examinar cómo funciona el rTMS e informar cómo seleccionar a los pacientes con más probabilidades de responder a varios parámetros de tratamiento «. Agregó que la cobertura del seguro a veces representa una barrera, aunque esto está cambiando.

Parámetros para la terapia de mantenimiento

Según el Dr. Lisanby, la experiencia clínica sugiere que rTMS puede tener un lugar en la terapia de mantenimiento para la depresión, aunque todavía existe una brecha de evidencia con respecto a la mejor forma de implementar la terapia. «Los estudios respaldados por el NIMH actualmente están examinando los mecanismos de acción, los biomarcadores y los mejores métodos para seleccionar a los pacientes con más probabilidades de responder y la mejor forma de administrar la terapia», dijo.

Los efectos del tratamiento con rTMS en el cerebro están determinados por varios parámetros, que incluyen la intensidad, la frecuencia del pulso, la duración del tren, el intervalo entre trenes, la cantidad de pulso por sesión y la forma y ubicación de la bobina, y las configuraciones óptimas para el mantenimiento de la remisión en La depresión no ha sido identificada.3

Según un nuevo conjunto de recomendaciones compilado por un panel de consenso y publicado a principios de 2018,3 La intensidad del tratamiento debe decidirse según el nivel de excitabilidad cortical. La colocación de la bobina sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) para la administración de estimulación de alta frecuencia (10 Hz) administrada con la bobina Brainsway Deep TMS-H1 ha sido el estándar en los ensayos clínicos.3. Un estudio de 2010 del Dr. Lisanby y sus colegas utilizaron un conjunto de bobinas de figura 8 sobre el DLPFC derecho con pulsos de baja frecuencia de 1 Hz, que también demostró eficacia en la depresión.5 5 El uso de otras frecuencias, tipos de bobina y ubicaciones se considera menos seguro. La seguridad óptima también se mantiene mejor mediante la combinación de períodos de pulso cortos seguidos de largos intervalos sin pulso.

Las sesiones suelen durar aproximadamente 30 a 40 minutos con un curso inicial de 20 a 30 sesiones durante un período de 6 semanas. La eficacia en la depresión puede comenzar a manifestarse en 2 a 3 semanas; sin embargo, las recomendaciones actuales son continuar el tratamiento durante el curso completo de 6 semanas.3

Un metaanálisis de 2017 por Fady Rachid1 descubrieron que los pacientes pueden beneficiarse de la aplicación de rTMS como terapia de mantenimiento después de otras terapias para la depresión aguda bipolar o unipolar una vez que se ha establecido un curso exitoso de rTMS.En ausencia de parámetros claros para la terapia de mantenimiento de rTMS, el Dr. Rachid ofreció recomendaciones alternativas de un protocolo cónico en el que el tratamiento inicial comienza con 4 veces durante la primera semana, cónico a 3 veces durante la semana 2 y 1 a 2 veces durante las siguientes 2 semanas.1 Si esto demuestra eficacia, el rTMS podría continuarse una vez cada 2 a 3 semanas durante meses o años, concluyó.

La terapia de mantenimiento es un componente importante del tratamiento en la depresión crónica bipolar y unipolar para reducir el riesgo de recaída o remisión, y el rTMS parece tener un papel potencial en la terapia de mantenimiento en pacientes que han tenido un tratamiento agudo previo exitoso con o sin rTMS y en pacientes con depresión resistente al tratamiento.

Referencias

  1. Rachid F. Estimulación magnética transcraneal repetitiva de mantenimiento (rTMS) para la prevención de recaídas en la depresión: una revisión. Res Psiquiatría. 2018; 262: 363-372.
  2. Chung SW, Hoy KE, Fitzgerald PB. Estimulación theta-burst: una nueva forma de tratamiento de TMS para la depresión. Deprimir la ansiedad. 2015; 32: 182-192.
  3. McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Recomendaciones de consenso para la aplicación clínica de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) en el tratamiento de la depresión. J Clin Psychiatry. 2018; 79 (1). doi: 10.4088 / JCP.16cs10905
  4. Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis J. Eficacia clínicamente significativa y aceptabilidad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva de baja frecuencia (rTMS) para el tratamiento de la depresión mayor primaria: un metanálisis de ensayos aleatorizados, doble ciego y simulados. Neuropsicofarmacología. 2013; 38: 543-551.
  5. George MS, Lisanby SH, Avery D, et al. Terapia de estimulación magnética transcraneal prefrontal izquierda diaria para el trastorno depresivo mayor: un ensayo aleatorio controlado simulado. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67: 507-516.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *