La depresión es el trastorno psiquiátrico más común que experimentan las mujeres durante el embarazo, con tasas de prevalencia estimadas de hasta el 10% en todo el mundo.1 Numerosos estudios han identificado una variedad de resultados adversos fetales y maternos asociados con la depresión no tratada en el embarazo. En los bebés, se han observado partos prematuros, tamaño y peso al nacer pequeños y puntajes bajos de Apgar, y estos niños también tienen un mayor riesgo de trastornos mentales posteriores. En las madres, la depresión en el embarazo está estrechamente asociada con el riesgo de depresión posparto.1
Sin embargo, tratar la depresión con terapias establecidas durante el embarazo presenta varios desafíos. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar neonatal, malformaciones cardiovasculares y muerte fetal, por lo que los pacientes a menudo se niegan a usarlos.1 Si bien la psicoterapia puede ser útil en mujeres embarazadas con depresión leve, es en gran medida ineficaz para la depresión moderada a severa debido al tiempo requerido para lograr la mejoría de los síntomas.1
Las técnicas no invasivas de estimulación cerebral, incluida la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS), se han convertido en una opción de tratamiento eficaz adicional para la depresión.2,3 El tDCS puede ser particularmente ventajoso debido a su bajo costo, facilidad de uso, efectos secundarios mínimos y falta de riesgo de ataques en comparación con rTMS. Los resultados de varios estudios indican que tDCS es generalmente seguro y tiene una eficacia similar en la depresión como la psicoterapia y la farmacoterapia.1
«La razón detrás del uso de tDCS se basa en el entendimiento de que la actividad neuronal modificada en la izquierda y la derecha [prefrontal dorsolateral cortex] El DLPFC, incluidos los modelos fisiopatológicos de la hipofrontalidad izquierda y el desequilibrio interhemisférico, contribuye al desarrollo de trastornos depresivos «, según una revisión sistemática publicada en línea en Ciencias del cerebro.1 «Se supone que tDCS modula la disfunción prefrontal cambiando la actividad neuronal local y la actividad en áreas remotas a través de redes neuronales».
Debido a que los efectos de tDCS se limitan al cerebro y no son sistémicos, esta modalidad podría resultar especialmente útil para tratar la depresión en el embarazo. Los autores de la revisión exploraron la evidencia disponible relacionada con el uso de tDCS para tratar la depresión en mujeres embarazadas y encontraron una escasez de estudios sobre el tema.
Un estudio de caso se centró en una paciente embarazada con depresión que recibió tDCS diariamente durante 10 días. En el seguimiento, sus puntajes en la Escala de depresión de Hamilton (HAMD) y la Escala de calificación de ansiedad de Hamilton (HAMA) habían disminuido de 18 a 6 puntos y de 32 a 5 puntos, respectivamente, lo que indica remisión.4 4
En un estudio de caso sobre el tDCS como una intervención para las alucinaciones auditivas en una paciente embarazada con esquizofrenia, el tDCS dos veces al día durante 10 días se asoció con una reducción del 41% en los síntomas depresivos según lo evaluado con la Escala de depresión de Calgary en la esquizofrenia (CDSS).5 5
Un estudio piloto de centro único (DRKS00008537)1 actualmente está reclutando participantes para examinar los efectos de tDCS en la depresión en mujeres embarazadas; Los resultados preliminares son prometedores.6 6
Los resultados de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico (ECA) canadiense recientemente completado que investiga el tDCS para la depresión en el embarazo (NCT02116127) se informarán en un futuro próximo.7 7
Para analizar más a fondo el papel potencial de tDCS como una opción de tratamiento para la depresión durante el embarazo, Asesor de psiquiatría entrevisté a uno de los autores de la revisión de 2018 y el estudio piloto de un solo centro, Urich Palm, MD, médico senior en el departamento de psiquiatría y psicoterapia de la Universidad Ludwig Maximilian (LMU) de Munich en Alemania, y jefe de ensayos clínicos en LMU’s Grupo de Investigación sobre Estimulación Cerebral Transcraneal y Neuroplasticidad; y Ryan Vidrine, MD, profesor asistente, departamento de psiquiatría de la Universidad de California en San Francisco.
Asesor de psiquiatría: ¿Qué sugiere la evidencia hasta ahora sobre el uso de tDCS para la depresión en el embarazo?
Dr. Palm: Si bien la evidencia está surgiendo de los informes de casos únicos y los procedimientos del congreso, lo que sugiere una mejora de los síntomas de depresión, todavía no tenemos evidencia de ensayos clínicos más grandes o aleatorios. Tendremos que esperar la publicación del grupo de investigación canadiense que realiza el primer ECA para ver si el tDCS activo es biológicamente superior al tratamiento simulado o la mejora solo se debe al procedimiento de tDCS en sí mismo y al cuidado.7 7
Dr. Vidrine: Actualmente no hay pruebas suficientes para sugerir un papel clínico claro para tDCS. Según los datos disponibles, sospechamos que es probable que sea una opción segura, pero si es eficaz o mejor que otros tratamientos disponibles requerirá ECA a gran escala.
Este estudio sirve como un indicador importante para sugerir un papel más importante para la estimulación cerebral no invasiva en la depresión en general, particularmente en poblaciones más vulnerables, como las mujeres embarazadas. Es un momento emocionante, y esta es una pregunta emocionante para considerar, pero sigue siendo solo una pregunta. Incluso a medida que surgen pequeños estudios positivos, necesitamos ver si pueden replicarse, especialmente en poblaciones clínicas del mundo real.
Asesor de psiquiatría: ¿Para qué pacientes el tDCS podría ser más apropiado en el embarazo?
Dr. Palm: Es probable que esta intervención pueda ser útil para pacientes con antecedentes de depresión recurrente antes del embarazo. En estos pacientes, el tratamiento farmacológico podría ser reemplazado por tDCS para mantener la remisión o para tratar una recaída cuando la medicación se ha interrumpido antes de un embarazo planificado debido al temor a los efectos teratogénicos. Sin embargo, por el momento, no se recomienda reemplazar un medicamento en curso con tDCS cuando el embarazo se diagnostica por casualidad.
Dr. Vidrine: En el futuro, esto podría ser un tratamiento adecuado en pacientes con depresión, ansiedad o incluso otros trastornos, especialmente pacientes que tienen contraindicaciones para los medicamentos o que luchan por tolerarlos. También puede ser una opción para mejorar varias formas de psicoterapia. Aún no tenemos los datos de ensayos clínicos para [support the clinical use of tDCS in pregnant women].
Actualmente, tanto la terapia electroconvulsiva (TEC) como el TMS ya están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para la depresión, con datos de estudios a gran escala de más de 10 años que respaldan su eficacia, y a menudo están cubiertos por un seguro. Se cree que ambos tratamientos son bastante seguros en mujeres embarazadas, y el TMS en particular puede tener un papel más importante, ya que se realiza fácilmente en un entorno ambulatorio sin anestesia o efectos secundarios cognitivos.
Asesor de psiquiatría: ¿Cuál debería ser el foco de futuras investigaciones en esta área?
Dr. Palm: Primero, debemos demostrar la superioridad de la estimulación activa sobre la estimulación simulada en ensayos controlados con placebo. Entonces podríamos pensar en establecer regímenes de tratamiento estandarizados que consisten en intervenciones multimodales, como la estimulación cerebral más psicoterapia manual a corto plazo y asesoramiento con un obstetra, trabajador social y partera, por ejemplo.
Dr. Vidrine: El enfoque debe estar en los ECA prospectivos a gran escala para trastornos de salud mental específicos, como depresión, trastorno de pánico y trastorno obsesivo compulsivo. Si se determina la eficacia, tDCS debe investigarse frente a frente con otros tratamientos con eficacia conocida, como la terapia cognitiva conductual, la TEC, la EMT y los medicamentos.
Referencias
1. Kurzeck AK, Kirsch B, Weidinger E, Padberg F, Palm U. Estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) para la depresión durante el embarazo: evidencia científica y lo que se dice en los medios: una revisión sistemática. Brain Sci. 2018; 8 (8): 155.
2. Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, et al. Directrices basadas en la evidencia sobre el uso terapéutico de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS). Clin Neurophysiol. 2014; 125 (11): 2150-2206.
3. Lefaucheur JP, Antal A, Ayache SS, et al. Directrices basadas en la evidencia sobre el uso terapéutico de la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS). Clin Neurophysiol. 2017; 128 (1): 56-92.
4. Sreeraj VS, Bose A, Shanbhag V, Narayanaswamy JC, Venkatasubramanian G, Benegal V. Monoterapia con tDCS para el tratamiento del episodio depresivo durante el embarazo: informe de un caso. Brain Stimul. 2016; 9 (3): 457-458.
5. Strube W, Kirsch B, Padberg F, Hasan A, Palm U. Estimulación transcraneal de corriente continua como monoterapia para el tratamiento de alucinaciones auditivas durante el embarazo. J Clin Psychopharmacol. 2016; 36 (5): 534-535.
6. Palm U, Kirsch B, Leitner B, Popovic D, Padberg F. P017 Estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) para el tratamiento de la depresión durante el embarazo: un estudio piloto. Clin Neurophysiol. 2017; 128 (3): e17-e18.
7. Vigod S, Dennis CL, Daskalakis Z, y col. Estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) para el tratamiento de la depresión mayor durante el embarazo: protocolo de estudio para un ensayo piloto aleatorio controlado. Juicios 2014; 15: 366.
