Ansiedad social en la esquizofrenia: un problema pasado por alto

Varias comorbilidades son comunes en personas con esquizofrenia, incluidos los trastornos de ansiedad. Está bien establecido que el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de estrés postraumático son frecuentes en esta población, y el tratamiento de estas afecciones comórbidas se ha relacionado con mejores resultados.1

La evidencia emergente ha comenzado a dilucidar la prevalencia y los resultados asociados con el trastorno de ansiedad social (SAD) en la esquizofrenia. Los hallazgos hasta ahora han demostrado una mayor discapacidad, tasas elevadas de abuso de sustancias, menor calidad de vida y un mayor riesgo de suicidio en pacientes con SAD comórbido.1,2

Prevalencia y efecto

En un estudio publicado por Lowengrub et al en 2015, se encontró que el 38% de una muestra seleccionada al azar de pacientes ambulatorios adultos con esquizofrenia (n = 45) o trastorno esquizoafectivo (n = 5) tenía SAD comórbido, según lo determinado por un puntaje de corte de 29/30 en el puntaje total de la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz.3

La etiología subyacente a esta comorbilidad prevalente no está clara. Por ejemplo, el TAE podría provenir del miedo al estigma asociado con tener un trastorno mental, o puede existir un mecanismo biológico compartido que vincule los 2 trastornos.3 Otra posible causa es el uso de medicamentos neurolépticos atípicos que incluyen clozapina y olanzapina, que pueden precipitar SAD.4 4

Los resultados del estudio de 2015 revelaron que los pacientes con SAD sin comorbilidad tenían peores puntajes en la Escala de calidad de vida de esquizofrenia, mientras que los puntajes en la Escala de síndrome positivo y negativo y la Escala de evaluación global de funcionamiento fueron similares entre los grupos.3

Además, los investigadores realizaron una revisión de la tabla retrospectiva y determinaron que ninguno de los pacientes con TAE había sido diagnosticado previamente con el trastorno. Es probable que esto sea en parte el resultado de las características compartidas entre SAD y esquizofrenia. «La superposición de síntomas entre SAD y esquizofrenia puede resultar en un diagnóstico omitido de SAD comórbido cuando los síntomas positivos enmascaran SAD o sobrediagnóstico de SAD si los síntomas negativos son prominentes», escribieron.3 Puede ser un desafío diferenciar los síntomas del TAE de algunos de los síntomas positivos de la esquizofrenia, como la paranoia y las ideas de referencia, y los síntomas negativos, como el retraimiento social.

Cribado y tratamiento

Para detectar el TAE en pacientes ambulatorios con esquizofrenia, los autores sugieren que los médicos deben preguntar si los pacientes evitan situaciones sociales particulares o tienen un miedo intenso a sentirse avergonzados frente a otros. Los pacientes con TAE comórbido «experimentarán el comportamiento evitativo como ego-distónico y, por lo tanto, cualitativamente diferente del comportamiento evitativo debido a la anhedonia o la falta de interés social», explicaron los investigadores.3

Además, estos individuos están «generalmente motivados para obtener el control de los síntomas de ansiedad, mientras que el comportamiento de evitación debido a síntomas negativos suele ir acompañado de una motivación alterada para cambiar». Aunque las herramientas de autoinforme para SAD (incluido el Mini-Social Phobia Inventory) están disponibles para su uso en entornos de atención administrada, no se han estudiado adecuadamente en pacientes con esquizofrenia.

Según la evidencia limitada relacionada con la comorbilidad de SAD en la esquizofrenia, los siguientes enfoques de tratamiento pueden ser efectivos:

  • La terapia cognitivo-conductual grupal que consistía en psicoeducación, estimulación de la exposición, reestructuración cognitiva, ejercicios de juego de roles y tareas entre sesiones fue efectiva para reducir los síntomas de SAD en pacientes con esquizofrenia.3
  • Un enfoque psicoterapéutico llamado terapia Morita, llamado así por un psiquiatra japonés, puede aumentar el funcionamiento social a través de su énfasis en una perspectiva de vida centrada en el exterior. En una revisión de 2008, se encontró que el tratamiento estándar combinado con la terapia Morita mejora la vida diaria en pacientes con esquizofrenia en comparación con el tratamiento estándar solo.5 5 Este enfoque garantiza más estudios en este grupo de pacientes.
  • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser útiles para reducir los síntomas de SAD, pero también pueden causar acatisia.2
  • La oxitocina ha demostrado ser prometedora para el tratamiento de la esquizofrenia y el TAE, aunque los resultados han sido mixtos en general.6 6 «La oxitocina revierte el déficit de reconocimiento emocional y podría restaurar el sentido de confianza en los pacientes con esquizofrenia y se ha demostrado que atenúa (y normaliza) la activación cerebral y la reactividad relacionadas con el miedo a las señales emocionalmente negativas en SAD», señalaron Lowengrub et al.3

Para obtener más información sobre el TAE en la esquizofrenia, Asesor de psiquiatría habló con Marc-André Roy, MD, MSc, FRCP, profesor asociado en el Departamento de Psiquiatría y Neurociencias de la Universidad de Laval en Québec, Canadá, y coautor de un artículo reciente sobre el tema que se publicó en el Revista de Psiquiatría y Neurociencia.

Asesor de psiquiatría: ¿Cómo afecta el TAE a los pacientes con esquizofrenia?

Dr. Roy La ansiedad social obstaculiza la vida cotidiana en estos pacientes, y en particular, las relaciones. Esto está encima de la [other] desafíos sociales que experimentan las personas que padecen esquizofrenia. Sin embargo, este es un tema muy poco estudiado.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son algunos de los desafíos para diagnosticar y tratar el TAE en estos pacientes?

Dr. Roy La mayoría de los médicos asumen que los déficits en las relaciones sociales son inherentes a la esquizofrenia, que se ha demostrado erróneamente repetidamente. Por lo tanto, el retraimiento social, que es un sello distintivo de SAD, generalmente se interpretará como un síntoma negativo y, a partir de entonces, se considerará imposible de abordar.

Debemos reconocer que es difícil identificar el TAE en personas que padecen un trastorno psicótico.

Pero es importante tratar de sortear estas dificultades, ya que la identificación adecuada de la fuente de problemas como el retiro social puede conducir a intervenciones que cambian la vida.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son las implicaciones clínicas adicionales y las necesidades de investigación restantes en esta área?

Dr. Roy Los estudios futuros deberían examinar cómo podemos implementar, como práctica habitual, la evaluación del TAE en personas que padecen un trastorno psicótico, así como el efecto de las diversas estrategias para abordar este problema. La conclusión es que, aunque existen formas muy simples de abordar problemas aparentemente complejos, parece que solo estamos interesados ​​en estrategias tecnológicas altamente sofisticadas, mientras que las intervenciones simples existentes podrían tener un efecto significativo.

En otras palabras, ya tenemos acceso inmediato a intervenciones muy eficientes y relativamente simples, sin embargo, no tenemos una idea completa de cómo usarlas. El desarrollo de intervenciones de alta tecnología es un área prometedora, sin embargo, la aplicación adecuada de las intervenciones de baja tecnología es una estrategia muy poco utilizada. Este es un tema muy importante a considerar si realmente queremos mejorar las probabilidades de recuperación sostenida para las personas que padecen un trastorno psicótico.

Referencias

  1. Pallanti S, Quercioli L, Hollander E. Ansiedad social en pacientes ambulatorios con esquizofrenia: una causa relevante de discapacidad. Soy J Psiquiatría. 2004; 161 (1): 53-58.
  2. Roy MAMÁ, Demers MF Achim A.M. Trastorno de ansiedad social en la esquizofrenia: una comorbilidad descuidada pero potencialmente importante. J Psychiatry Neurosci. 2018; 43 (4): 287-288.
  3. Lowengrub KM, Stryjer R, Birger M, Iancu I. Trastorno de ansiedad social comórbido con esquizofrenia: la importancia de la detección de esto en condiciones reconocidas y tratadas. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2015; 52 (1): 40-45.
  4. Pallanti S, Quercioli L, Pazzagli A. Ansiedad social y trastornos de la personalidad premórbidos en pacientes esquizofrénicos paranoides tratados con clozapina. CNS Spectr. 2000; 5 (9): 29-43.
  5. Terapia Li C, He Y. Morita para la esquizofrenia. Toro Schizophr. 2008; 34 (6): 1021-1023.
  6. Bradley ER, Woolley JD. Efectos de la oxitocina en la esquizofrenia: conciliar hallazgos mixtos y avanzar. Neurosci Biobehav Rev. 2017; 80: 36-56.

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