Cardiotoxicidad por clozapina: un compendio para médicos psiquiatras

De acuerdo a
investigación previa, la esquizofrenia resistente al tratamiento afecta al 30% de los pacientes
con un diagnóstico de esquizofrenia1 La clozapina reduce notablemente la psicosis
síntomas en un 40%.1

A pesar del éxito relativo de la terapia con clozapina en esta población de pacientes, la investigación indica que las tasas de prescripción de clozapina siguen siendo bajas.2 Según Rishi K. Patel, MD, departamento de cardiología, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londres, Inglaterra, y sus colegas, «se cree que la subutilización surge del perfil de efectos secundarios y subyace a la tendencia a suspender la clozapina al primer signo de toxicidad . «1

Cardiotoxicidad
Visión general

El efecto adverso tóxico más comúnmente citado de la clozapina es la agranulocitosis. Los efectos adversos cardiovasculares (CV), aunque raros, incluyen «miocarditis potencialmente mortal y miocardiopatía dilatada».1 Actualmente, no hay pautas publicadas para controlar a los pacientes en busca de estas afecciones.

Los resultados de ensayos recientes de varios agentes antipsicóticos novedosos han «demostrado no ser concluyentes» al proporcionar a los médicos opciones farmacéuticas alternativas para la esquizofrenia resistente al tratamiento. Como resultado de esto y la falta general de pautas de clozapina, el Dr. Patel y sus colegas cardiólogos crearon una revisión para diagnosticar y manejar la cardiotoxicidad asociada a clozapina, publicada en Investigación en psiquiatría.1

La incidencia de miocarditis inducida por clozapina está actualmente «mal definida» y se estima entre 0.2% y 3%.3 Una revisión de la literatura sugirió que> 80% de los casos de miocarditis ocurrieron dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento con clozapina.1 En contraste, la miocardiopatía inducida por clozapina ocurre con menos frecuencia, en <1/1000 pacientes. Esta condición también se manifiesta más tarde en el curso terapéutico; los síntomas generalmente ocurren entre 3 semanas y 4 años de iniciación,1 con una revisión citando un promedio de 14.4 meses.1,4

Síntomas y
Factores de riesgo

Nacional actual
Las pautas del Institute for Health and Care Excellence recomiendan dosis incrementales
aumenta hasta que se alcanza la dosis mínima efectiva de clozapina, típicamente 250
mg / día a 400 mg / día.1 Evidencia que examina el potencial dependiente de la dosis
la relación entre clozapina y cardiotoxicidad no es concluyente1: Uno
la revisión identificó miocarditis a una dosis media de 250 mg / día, mientras que otra
condición de miocarditis identificada a una dosis de 12.5 mg / d.

Riesgo múltiple
Se han sugerido factores para la cardiotoxicidad inducida por clozapina, incluyendo
titulación rápida de la dosis, aumento de la edad, uso concomitante de valproato de sodio y
uso concomitante de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina1,5,6; sin embargo,
Según el Dr. Patel y sus colegas, «no hay establecidos específicos
riesgos y es la opinión de los autores que dado que la miocarditis ocurre temprano con
El inicio de cualquier fármaco causal, la titulación ascendente es más una coincidencia
que un riesgo durante este período de tiempo «.1

Otro
El factor de riesgo potencial es el riesgo CV subyacente significativo presente en los pacientes
con problemas psiquiátricos1 Un gran metanálisis de pacientes con
«Enfermedad mental grave» encontró que el 10% de los pacientes tenían ≥1 condición CV comórbida
junto con «aumentado significativamente [CV] morbilidad y mortalidad.»1,7
Como resultado, los pacientes a los que se les receta clozapina ya pueden tener un
mayor carga de riesgo; Un enfoque holístico, que incluye la evaluación y
El tratamiento de la CV basal o la comorbilidad metabólica podría ayudar a reducir la carga
en esta población de pacientes.1

Según el Dr.
Patel y colegas, no existe la llamada presentación clásica de inducida por clozapina
cardiotoxicidad La presentación de la miocarditis incluye un «espectro» de
características, como fiebre baja o shock cardiogénico fulminante. Lo mas
Las características comunes incluyen fiebre, dolor en el pecho, nueva disnea y / o
palpitaciones, pero los síntomas varían y, según los autores, pueden estar ausentes a menos que
El paciente está en shock cardiogénico.1 De hecho, los síntomas en algunos casos
puede ser tan leve que los pacientes que experimentan miocarditis pueden no ser conscientes
de la condición

A diferencia de,
la miocardiopatía inducida por clozapina es «raramente asintomática».1
Esta enfermedad crónica a largo plazo se presenta con disnea, ortopnea,
disnea nocturna paroxística y aumento del edema periférico, así como
Disminución de la tolerancia al ejercicio y evidencia de congestión central, como elevación
presión venosa yugular.

Porque es un
«Característica común» del uso de clozapina, la taquicardia sinusal no es, en
aislamiento, considerado evidencia de cardiotoxicidad inducida por clozapina.1
Sin embargo, el desarrollo de una nueva taquicardia sinusal debería provocar un paciente
examen.

Cardiotoxicidad
Diagnóstico, monitoreo y terapia

Actualmente, no existen criterios de diagnóstico claros para la cardiotoxicidad inducida por clozapina.1 Aunque se ha propuesto alguna orientación, estas pautas, según el Dr. Patel y sus colegas, “no están en línea con la práctica cardíaca actual, de modo que existe un riesgo significativo [for] pacientes con diagnóstico insuficiente y excesivo «.1

Cabe señalar que la cardiotoxicidad inducida por clozapina se manifiesta y se trata de la misma manera que cualquier otra incidencia de miocarditis o miocardiopatía, a través de la reducción de la dosis y el cese de la terapia causal. Para garantizar el mejor tratamiento para los pacientes con cardiotoxicidad inducida por clozapina, el Dr. Patel y sus colegas enfatizaron que «debe investigarse y diagnosticarse en [the] de la misma manera, dada la gran base de evidencia que sustenta esta guía «.1

Diagnóstico
Las pautas para la miocarditis son las siguientes:

Electrocardiografía: No se recomienda la electrocardiografía debido a la baja
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de miocarditis; los resultados pueden ser normales o
mostrar taquicardia sinusal, entre otras posibles anormalidades. Aunque no es
recomendado para el diagnóstico, un electrocardiograma debe «seguir siendo una rutina
parte del trabajo «.1

Biomarcadores: El biomarcador de troponina específico del corazón es un «marcador establecido de daño cardíaco».1 La miocarditis provocaría la presencia de niveles muy altos de troponina. En pacientes jóvenes con nuevos síntomas de dolor torácico o disnea, se debe considerar la miocarditis y se deben realizar imágenes cardíacas.

Se han asociado biomarcadores inespecíficos adicionales, incluida la proteína C reactiva (PCR), con miocarditis inducida por clozapina. La investigación ha encontrado que en el 90% de los casos, los niveles de PCR aumentaron antes de un aumento en la troponina.1 Investigaciones más recientes indicaron que no está claro qué tan relevante sigue siendo el biomarcador de PCR, dado el advenimiento de la troponina de alta sensibilidad.

Previamente,
la creatina quinasa se usó como biomarcador para la lesión miocárdica; sin embargo,
la troponina es «significativamente más sensible» y la creatina quinasa es
No es una medida diagnóstica efectiva.

Imágenes: Al diagnosticar la miocarditis, la modalidad de diagnóstico más utilizada es la ecocardiografía transtorácica (TTE). Los hallazgos típicos incluyen ventrículo izquierdo (VI) regional o global o disfunción sistólica biventricular con espesor de pared normal. Hallazgos similares se observan típicamente en la resonancia magnética cardíaca, que proporciona «información superior» debido a las visualizaciones de cicatrices o edema dentro de los tejidos miocárdicos.1

Biopsia: La biopsia endomiocárdica sigue siendo el oro.
herramienta de diagnóstico estándar para miocarditis.1 Sin embargo, como pruebas de imagen
han seguido evolucionando, rara vez se usa.

Diagnóstico
Las pautas para la miocardiopatía son las siguientes:

Electrocardiografía:
Electrocardiografia
no es parte de los criterios de diagnóstico para la miocardiopatía; sin embargo, puede
proporcionar valiosa información etiológica.

Biomarcadores:
Ambos natriuréticos cerebrales
péptido y prohormona N-terminal de las hormonas peptídicas natriuréticas cerebrales son
presente cuando el corazón está sujeto a estiramiento. Los niveles normales descartan el corazón
fracaso y cardiomiopatía, y los niveles elevados pueden indicar ambos activos
cardiomiopatía o miocarditis.1

Las funciones del péptido natriurético cerebral y la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral en la miocardiopatía inducida por clozapina no se han examinado suficientemente; Sin embargo, el Dr. Patel y sus colegas esperan que estos roles sean similares a otras causas de insuficiencia cardíaca. Los autores sugirieron que en cualquier caso sospechoso de miocardiopatía, se debe realizar una prueba de péptidos natriuréticos. «Si se eleva, las pruebas de imagen adicionales son obligatorias», escribieron el Dr. Patel y sus colegas.1

Imágenes: La ecocardiografía transtorácica es la
prueba de imagen primaria que se debe realizar. Las características de la nota incluyen un
LV dilatado y de pared delgada con deterioro sistólico. Resonancia magnética cardíaca
Las imágenes pueden proporcionar a los médicos información adicional para distinguir
Causas comunes de miocardiopatía. Conciencia de las características específicas de la clozapina
Actualmente no hay cardiomiopatía porque la afección es relativamente rara.

Biopsia: La biopsia no se realiza rutinariamente para
esta condición.

Solo uno
actualmente existe un protocolo que describe cómo monitorear la clozapina inducida
cardiotoxicidad1,8 Los investigadores recomiendan troponina basal, PCR y
Monitoreo de TTE, seguido de evaluación semanal de biomarcadores, cada dos días
examen de signos vitales y monitoreo diario de síntomas.8 Más
Se puede realizar un monitoreo frecuente si hay anormalidades en los signos vitales o
Los biomarcadores están presentes.

Dr. Patel y
Los colegas observaron otra causa frecuente de cardiotoxicidad aguda inducida por fármacos:
El trastuzumab, un medicamento contra el cáncer de mama que prolonga la vida, está asociado con un alto
incidencia de cardiotoxicidad durante la terapia.1

Actualmente, el
la consideración principal de la terapia para la cardiotoxicidad inducida por clozapina es la consideración
del cese de clozapina, seguido de una revisión especializada y la instigación de
tratamiento cardíaco modificador de la enfermedad.

Clozapina debería
ser retenido en casos de miocarditis fulminante y corazón que modifica la enfermedad
Los medicamentos de falla deben considerarse, bajo supervisión, en el caso de LV sistólica
disfunción. Tanto el bisoprolol como el carvedilol son betabloqueantes cardioselectivos apropiados.
No se recomienda el uso rutinario de corticosteroides en esta población de pacientes.

Actual
la literatura indica que después de la interrupción de clozapina, la miocarditis se resuelve
tanto sintomáticamente como bioquímicamente.9 La evidencia de miocardiopatía es
falta, pero un informe de caso sugirió que la condición puede ser parcialmente
reversible después del cese de clozapina.10 En pacientes que
recuperarse adecuadamente, se debe considerar la reintroducción de clozapina. En
pacientes con afecciones cardíacas preexistentes, la revisión de cardiología especializada puede
Proporcionar orientación adecuada sobre la seguridad de comenzar con clozapina.
terapia.1

Conclusiones

«Inducida por clozapina
La cardiotoxicidad probablemente se informa en exceso en la literatura, con pocos pacientes
recibiendo imágenes de diagnóstico cardíaco o biopsia de miocardio «, el Dr. Patel y
colegas escribieron. «Es posible que esta condición sea más rara que
Pensó y además, que muchos pacientes tienen terapia continuada
innecesariamente «.

Ellos concluyeron
«Existen tratamientos terapéuticos efectivos para la estabilización y la mejora
en la función del VI en miocarditis o miocardiopatía. Los autores abogan
para la entrada temprana de cardiología y sentir que con el apoyo adecuado, se incrementa
el uso de clozapina se puede facilitar de forma segura «.

Referencias

1. Patel RK, Moore AM, Piper S, et al. Clozapina y cardiotoxicidad: una guía para psiquiatras escrita por cardiólogos. Res Psiquiatría. 2019: 112491.

2. Warnez S, Alessi-Severini S. Clozapine: una revisión de las guías de práctica clínica y tendencias de prescripción. BMC Psychiatry. 2014; 14: 102.

3. Cook SC, Ferguson BA, Cotes RO, Heinrich TW, Schwartz AC. Miocarditis inducida por clozapina: prevención y consideraciones en el desafío. Psicosomática. 2015; 56 (6): 685-690.

4. Alawami M, Wasywich C, Cicovic A, Kenedi C. Una revisión sistemática de la miocardiopatía inducida por clozapina. yont J Cardiol. 2014; 176 (2): 315-320.

5. Ronaldson KJ, Fitzgerald PB, Taylor AJ, Topliss DJ, Wolfe R, McNeill JJ. La titulación rápida de la dosis de clozapina y el valproato de sodio concomitante aumentan el riesgo de miocarditis con clozapina: un estudio de casos y controles. Schizophr Res. 2012; 141 (2-3): 173-178.

6. Youssef DL, Narayanan P, Gill N. Incidencia y factores de riesgo de miocarditis y cardiomiopatía inducidas por clozapina en un servicio regional de salud mental en Australia. UNAUstralas Psiquiatría. 2016; 24 (2): 176-180.

7. Correll CU, Solmi M, Veronese N, et al. Prevalencia, incidencia y mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedades mentales graves específicas agrupadas: un metanálisis a gran escala de 3.211.768 pacientes y 113.383.368 controles. Wpsiquiatría del mundo. 2017; 16 (2): 163-180.

8. Ronaldson KJ, Fitzgerald PB, Taylor AJ, Topliss DJ, McNeil JJ. Un nuevo protocolo de monitoreo para la miocarditis inducida por clozapina basado en un análisis de 75 casos y 94 controles. Aust N Z J Psiquiatría. 2011; 45 (6): 458-465.

9. Annamraju S, Sheitman B, Saik S, Stephenson A. Reconocimiento temprano de la miocarditis inducida por clozapina. J Clin Psychopharmacol. 2007; 27 (5): 479-483.

10. de Knijff DW, Schepers PH, Blanken-Meijs JT. Miocardiopatía durante la terapia con clozapina. norteed Tijdschr Geneeskd. 2001; 145 (35): 1697-1699.

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