Efectos de los fármacos antipsicóticos en el sistema cardiovascular

En comparación con la población general, las tasas de morbilidad y mortalidad prematura son sustancialmente más altas entre los pacientes con enfermedad mental grave (SMI), incluidos los trastornos del estado de ánimo y los trastornos del espectro de la esquizofrenia.¹ Estudios anteriores han informado que la tasa de mortalidad de las personas con SMI es al menos 2 veces mayor que la de la población general, y esta diferencia entre los 2 grupos está aumentando.^2,3

Las muertes prematuras entre las personas con SMI son comúnmente el resultado de comorbilidades médicas que incluyen enfermedades cardiovasculares (ECV), derrames cerebrales, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias e infecciosas.¹ En pacientes con esquizofrenia, por ejemplo, la ECV es la principal causa de muerte.^{4 4}

«Las razones subyacentes del aumento de la morbilidad y la mortalidad son complejas e incluyen comportamientos de estilo de vida poco saludables (tabaquismo, consumo de alcohol, falta de ejercicio, consumo excesivo de sal y una dieta deficiente), activación del sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, aumento de las tasas de el síndrome metabólico y los efectos secundarios de ciertos medicamentos antipsicóticos «, según una revisión publicada en Farmacología vascular.¹

Además, la enfermedad psicótica se ha identificado como un factor de riesgo independiente para ECV,^{5 5} y los medicamentos psicotrópicos se han implicado en el desarrollo de trastornos cardiometabólicos a través de efectos directos e indirectos. Estos agentes se han relacionado directamente con los efectos vasculares, como aumento o disminución de la presión arterial, mayor riesgo de trombosis y alteraciones endoteliales.¹

Muchos de estos medicamentos pueden provocar aumento de peso, dislipidemia y, en última instancia, diabetes y el aumento relacionado del riesgo de ECV.¹ Algunos resultados sugieren que la incidencia de eventos CV puede ser mayor con antipsicóticos atípicos versus típicos.³

Además de su uso en el tratamiento de pacientes con trastornos psicóticos, la prescripción de antipsicóticos está aumentando entre los pacientes con varios otros trastornos, incluidos los trastornos afectivos y la demencia.¹ Se ha encontrado que el uso de antipsicóticos es desproporcionadamente alto entre los pacientes de edad avanzada: en 1 estudio, por ejemplo, más de una cuarta parte de los pacientes de hogares de ancianos con Medicare estaban siendo tratados con estos agentes.^{6 6}

A la luz de estas observaciones, los investigadores notaron lo importante que es para los proveedores de atención médica estar al tanto de los posibles efectos adversos de los antipsicóticos en el CV, y monitorear y abordar los factores de riesgo de CV en pacientes con SMI.

Con ese fin, revisaron los estudios publicados desde 2000 sobre los efectos vasculares directos o indirectos de los fármacos antipsicóticos.¹ Aquí se destacan sus principales hallazgos de la revisión:

• Los antipsicóticos están asociados con la prolongación del intervalo QTc; Este riesgo depende de la dosis y también puede aumentar aún más con la adición de un segundo antipsicótico. Estos agentes también están relacionados con un mayor riesgo de torsades de pointes y muerte súbita derivada de la arritmia cardíaca.
• Algunos antipsicóticos pueden aumentar el riesgo de trombosis venosa cortical o embolia pulmonar, posiblemente debido a «mayor agregación de plaquetas, concentraciones elevadas de anticuerpos anticardiolipina y exacerbación de estasis venosa», escribieron los autores. En un estudio de casos y controles de 115,000 pacientes en el Reino Unido, aquellos a quienes se les habían recetado medicamentos antipsicóticos en los 24 meses anteriores tenían una razón de riesgo 32% mayor de tromboembolismo venoso en comparación con los no usuarios (odds ratio, 1.32; IC 95%, 1.23 -1,42).^{7 7}
• En comparación con los antipsicóticos típicos, los antipsicóticos atípicos estaban relacionados con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, pero un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
• Para los trastornos metabólicos, el mayor aumento en el riesgo se asoció con clozapina, olanzapina y clorpromazina. Este aumento fue moderado para la quetiapina; leve para risperidona, paliperidona, amisulprida y sertindol; y bajo para aripiprazol y ziprasidona.
• Para la dislipidemia, el riesgo fue mayor para la olanzapina y la clozapina, moderado para la risperidona y la quetiapina, y bajo con aripiprazol y ziprasidona.
• Para la diabetes mellitus, el riesgo fue 1.3 veces mayor en pacientes con esquizofrenia que toman antipsicóticos atípicos versus típicos.

En una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios, los efectos adversos cardiovasculares y metabólicos asociados con los antipsicóticos atípicos se clasificaron de mayor a menor de la siguiente manera: clozapina = olanzapina,> quetiapina, risperidona = paliperidona,> amisulprida, aripiprazol.⁸ La misma revisión informó la siguiente jerarquía con respecto al riesgo de aumento de peso asociado con los antipsicóticos: clozapina y olanzapina> risperidona> quetiapina> aripiprazol> ziprasidona.⁸

Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que el uso a largo plazo de antipsicóticos puede estar asociado con efectos importantes sobre el sistema vascular. Como tal, los médicos deben estar familiarizados con los posibles efectos vasculares de estos medicamentos. Teniendo en cuenta el mayor riesgo de ECV entre los pacientes con SMI, especialmente en pacientes con trastornos psicóticos, los médicos que atienden a estos pacientes deben implementar una cuidadosa monitorización clínica y metabólica.

1. Kahl KG, Westhoff-Bleck M, Krüger THC. Efectos del tratamiento psicofarmacológico con fármacos antipsicóticos sobre el sistema vascular. Vascul Pharmacol. 2018; 100: 20-25.
2. Ventriglio A, Gentile A, Stella E, Bellomo A. Problemas metabólicos en pacientes afectados por esquizofrenia: características clínicas y tratamiento médico. Frente Neurosci. 2015; 9: 297.
3. Saha S, Chant D, McGrath J. Una revisión sistemática de la mortalidad en la esquizofrenia: ¿la brecha de mortalidad diferencial empeora con el tiempo? Arch Gen Psychiatry. 2007; 64 (10): 1123-1131.
4. Olfson M, Gerhard T, Huang C, Crystal S, Stroup TS. Mortalidad prematura en adultos con esquizofrenia en los Estados Unidos. JAMA Psychiatry. 2015; 72 (12): 1172-1181.
5. Osby U, Westman J, Hallgren J, Gissler. Tendencias de la mortalidad en causas cardiovasculares en la esquizofrenia, trastorno del estado de ánimo bipolar y unipolar en Suecia 1987–2010. Eur J Pub Health. 2016; 26 (5): 867-871.
6. Colenda CC, Mickus MA, Marcus SC, Tanielian TL, Pincus HA. Comparación de patrones de práctica psiquiátrica para adultos y geriátricos: hallazgos de la Red de Investigación de Práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría. Soy J Geriatr Psiquiatría. 2002; 10 (5): 609-617.
7. Parker C, Coupland C, Hippisley-Cox J. Fármacos antipsicóticos y riesgo de tromboembolismo venoso: estudio anidado de casos y controles. BMJ. 2010; 341: c4245.
8. De Hert M, Detraux J, van Winkel R, Yu W, Correll CU. Efectos adversos metabólicos y cardiovasculares asociados con los fármacos antipsicóticos. Nat Rev Endocrinol. 2011; 8 (2): 114-126.