¿Es cuestionable el uso de placebo en los estudios de recaída de esquizofrenia?

Aunque los ensayos aleatorios controlados con placebo representan
el estándar de oro en estudios que apoyan el desarrollo de nuevos psicotrópicos
medicamentos, no son necesarios para la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.1 El uso de
estudios de prevención de recaídas controlados con placebo (PCRPS) en la investigación de la esquizofrenia
se ha convertido cada vez más en un punto de debate entre expertos, algunos de los cuales cuestionan
la necesidad y el riesgo de usar placebos en estos estudios, mientras que otros defienden su
utilizar.

Una revisión publicada en 2013 en Investigación de esquizofrenia examinaron 12 ensayos controlados aleatorios controlados con placebo (ECA) de prevención de recaídas que involucraban el uso de psicóticos de segunda generación en un total de 2842 pacientes con esquizofrenia.2 En los pacientes que recibieron placebo (n = 968), la tasa de recaída fue del 56% en comparación con el 17.4% en los grupos de tratamiento activo.

La revisión también reveló una «falta de
estudios longitudinales bien diseñados que investigan lo psicosocial y
Consecuencias biológicas de la exposición al placebo, a la interrupción del tratamiento.
y recaer en la esquizofrenia «, escribieron los investigadores.2 Por lo tanto,
es «arriesgado suponer que los pacientes no corren el riesgo de angustia significativa y
daño a largo plazo y, por lo tanto, es difícil justificar el uso continuo de
placebo en ECA de prevención de recaídas en esquizofrenia «.

En una revisión de 2019 publicada en Psicoterapia y
Psicosomática
, investigadores de la Universidad de California, Los Ángeles,
métodos explorados utilizados en la interrupción de las drogas psicotrópicas, así como
justificaciones para este enfoque y el reconocimiento del posible retiro
síntomas en 80 ECA (N = 5757).3 La prevención de recaídas fue lo más
enfoque común de estos ensayos (44%), en los que los medicamentos a menudo eran
interrumpido abruptamente o rápidamente.

Solo el 33% de los ECA proporcionaron justificación para el
se utilizó la estrategia de interrupción y solo el 14% de los ensayos abordaron posibles
retirada confusión de los resultados del estudio. «Los ECA utilizan la interrupción del fármaco para
estudiar varias cuestiones clave en psicofarmacología, pero con poca frecuencia justifica cómo
lo implementan o reconocen que los posibles síntomas de abstinencia pueden amenazar
validez interna «, concluyeron los investigadores.3 «Reevaluando el
uso de la interrupción del fármaco y el reconocimiento de los síntomas de abstinencia en ECA
es requerido.»

En una carta al editor que apareció en octubre de 2019 en Acta Psychiatrica Scandinavica, El Dr. Marko Ćurković y la Dra. Ana Borovečki reconocen la complejidad de PCRPS, pero advirtieron contra el abandono de este diseño de investigación por completo, lo que sugiere que las preocupaciones asociadas pueden representar problemas científicos.4 4 Señalaron que la prevención de recaídas en la esquizofrenia sigue siendo un tema crítico para ser examinado más a pesar de la «inquietud ética», y describieron varios factores a considerar relacionados con la necesidad de PCRPS.

La carta señalaba las muchas preguntas sobre
tratamiento antipsicótico que justifica una investigación adicional, como qué
los pacientes tienen una carga desproporcionada por el uso de antipsicóticos a largo plazo con
Beneficio mínimo. «Esos individuos provienen de ambos extremos de [the] esquizofrenia
continuo, aquellos con buenos (independientemente de la intervención de tratamiento) y peores
resultados (ciertos subgrupos de individuos resistentes al tratamiento) «, según
la carta.4 4

«En otras palabras, en [a] cierta proporción de usuarios hay
no hay beneficio ya que no es de esperar una recaída, mientras que en proporciones sustanciales de
la remisión de otros nunca se logrará, por lo que no hay recaída
prevenido «. Además, los efectos a largo plazo de los fármacos antipsicóticos siguen siendo
no está claro y hay poca evidencia para justificar el uso profiláctico de estos
medicamentos de más de 2 a 3 años.4 4

Otra cuestión clave es la falta de consenso sobre alternativas adecuadas a PCRPS, y existen deficiencias asociadas con cada opción posible. Por ejemplo, el uso de un estudio de comparación activo presentaría incertidumbre acerca de qué agente debe considerarse el estándar de oro, ya que existen «diferencias significativas entre los antipsicóticos en sus perfiles de beneficio de riesgo a largo plazo, mientras que ningún antipsicótico único muestra una clara superioridad en múltiples dominios de resultados ”, afirmaron Ćurković y Borovečki.4 4 «Esta situación promueve el uso de placebo, ya que esta es la definición de equilibrio clínico».

Para mayor discusión
con respecto a las implicaciones de PCRPS en la esquizofrenia, Asesor de psiquiatría
entrevistó a Ryan E. Lawrence, MD, profesor de psiquiatría en Columbia
University Medical Center en la ciudad de Nueva York, quien fue coautor de un artículo de 2019 sobre
este tema en JAMA Psychiatry.1

Psiquiatría Tutor: ¿Cuáles son algunos de los principales puntos de debate?
con respecto al uso de placebo en estudios de recaída de esquizofrenia?

Ryan Lawrence, MD: yo
cree que el centro del debate es si estamos evaluando con precisión los riesgos
y beneficios de estos estudios. En el lado del riesgo, cuán preocupante es para el paciente
recaer en el contexto de un ensayo clínico? ¿Qué tan temprano los clínicos realmente
identificar síntomas de recaída? ¿Qué tan frecuentes son los malos resultados?
¿Cada recaída empeora el pronóstico? Creo que estos son importantes
preguntas y hay muy pocos datos empíricos que nos ayuden a responderlas.

En el lado de los beneficios, hay una pregunta epistemológica sobre cómo
necesarias estas pruebas son. ¿Realmente nos dan información que no teníamos?
¿antes de? ¿Existen otros diseños de estudio que brinden los datos que necesitamos?
sin exponer a los pacientes a un riesgo de recaída tan alto? Estas
preguntas presentan desafíos filosóficos para la comunidad científica,
así como preguntas prácticas de política para agencias reguladoras.

Psiquiatría Tutor: ¿Cómo deberían ser estos problemas?
¿dirigido?

Dr. Lawrence Yo creo que
Hay oportunidades para abordar estos problemas en múltiples niveles. yo
aplaudiría a los organismos reguladores que ofrecen más orientación sobre cuándo un
es absolutamente necesario un ensayo controlado con placebo y cuando hay diseños alternativos
Podría ser aceptable.

Animaría a los investigadores antipsicóticos a preferir
ensayos de comparación activa sobre ensayos controlados con placebo. Si
ser más costoso y tomar más tiempo que los ensayos controlados con placebo, pero la comparación activa
los ensayos reflejan más de cerca la pregunta clínica que enfrentan los pacientes y los prescriptores
todos los días: los prescriptores no deciden entre un antipsicótico
medicamentos y un placebo para la esquizofrenia, están decidiendo si
prescribir un antipsicótico sobre otro antipsicótico.

A nivel del paciente, creo que existe la oportunidad de educar
pacientes sobre los riesgos de recaída, por lo que pueden ser especialmente conscientes de
si inscribirse o no en un ensayo controlado con placebo es adecuado para ellos.

Psiquiatría Tutor: Qué
Cuáles son las implicaciones del tratamiento de este problema para los médicos?

Dr. Lawrence Los estudios sobre «el concepto erróneo terapéutico» tienen
muestra con frecuencia que los participantes de la investigación a menudo malinterpretan el propósito o
diseño de un estudio y asumir incorrectamente que se pretende un ensayo de investigación
para beneficiarlos Los médicos pueden desempeñar un papel crucial para ayudar a los pacientes a comprender el
propuesta de investigación, sopesar los riesgos y beneficios, y hacer un informe
decisión de participar en un estudio.

Psiquiatría Tutor: Qué
¿quedan necesidades de investigación en esta área?

Dr. Lawrence Ahí
Hay innumerables preguntas sin respuesta en la investigación de la esquizofrenia. Incluso
en el ámbito de la prevención de recaídas, queda mucho por descubrir sobre
predecir y prevenir la recaída, minimizando los eventos adversos a largo plazo de
medicación antipsicótica y optimización de la selección de fármacos para
individuos. Hemos aprendido una enorme cantidad de estudios de PCRP sobre el
años, pero tengo dudas de que este diseño de estudio en particular
abordará estas preguntas sin respuesta.

Referencias

1. Lawrence RE, Appelbaum PS, Lieberman JA. ¿Siguen siendo necesarios o éticos los ensayos de prevención de recaídas controlados con placebo en la investigación de la esquizofrenia? JAMA Psiquiatría. 2019; 76 (7): 673-674.

2. Emsley R, Fleischhacker WW. ¿Está justificado el uso continuo de placebo en ensayos clínicos de prevención de recaídas en esquizofrenia? Schizophr Res. 2013; 150 (2-3): 427-433.

3. Cohen D, Retirada A. Suspender los fármacos psicotrópicos de los participantes en ensayos controlados aleatorios: una revisión sistemática. Psychother Psychosom. 2019; 88 (2): 96-104.

4. Ćurković M, Borovečki A. El uso de placebo en estudios de prevención de recaídas de esquizofrenia: ¿debate científico o ético? Acta Psychiatr Scand. 2019; 140 (4): 386-387.

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