Esquizofrenia, trastorno bipolar y el continuo de psicosis

La esquizofrenia y el trastorno bipolar (BD) comparten elementos que a veces pueden ser difíciles de distinguir. Ambos se caracterizan por psicosis, pero en la esquizofrenia, las alucinaciones auditivas son más comunes, mientras que en BD, la grandiosidad y la excitación son más frecuentes. Si bien la paranoia puede estar presente en ambas condiciones, es más sistemática en la esquizofrenia. Además, los síntomas negativos y la disfunción cognitiva son psicopatologías centrales de la esquizofrenia, en contraste con la BD, en la que dominan la labilidad del estado de ánimo y el ciclo afectivo.1 Estas distinciones son cruciales porque el diagnóstico diferencial temprano es importante para el tratamiento adecuado.2,3

Se han utilizado dos clasificaciones para esquizofrenia y BD. La clasificación categórica considera la BD y la esquizofrenia como diagnósticos distintos. Fue Emil Kraepelin4 4 quien jugó un papel importante en la diferenciación de estos trastornos. Kraepelin consideró la «depresión maníaca» como una enfermedad episódica con períodos de recuperación funcional y la demencia precoz como una condición persistente degenerativa, que conduce a un mal resultado, con síntomas negativos como las características principales.2

Eugen Bleuler amplió las características psicológicas de la esquizofrenia para incluir la desorganización en los procesos de pensamiento, pero reconoció las características afectivas como existentes a lo largo de un continuo. Investigaciones recientes sugieren que la esquizofrenia y la psicosis BD pueden ser dos extremos de un continuo en lugar de entidades de diagnóstico discretas, con superposición y límites borrosos.2

La presencia de componentes afectivos en la esquizofrenia sugiere la existencia de una entidad llamada trastorno esquizoafectivo, un diagnóstico con cierta controversia porque es posible que los «trastornos esquizoafectivos» sean meramente trastornos afectivos con características psicóticas.5 5 De hecho, un estudio comparó los datos de pacientes ambulatorios con un diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo con el de los participantes de control que no se sometieron a tratamiento psiquiátrico y descubrió que la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo eran «en gran medida indistinguibles en las principales medidas cognitivas, cognitivas sociales y neuronales».6 6

Vulnerabilidades compartidas y diferentes

Ha habido múltiples líneas de investigación que comparan la psicosis en la esquizofrenia con la psicosis en BD y otros trastornos afectivos. Por ejemplo, la evidencia de estudios familiares, de alto riesgo y gemelos sugiere vulnerabilidades compartidas y específicas a la esquizofrenia y la psicosis afectiva.7 7

Algunos estudios han señalado similitudes en neuropatología entre los dos trastornos,7,8 mientras que otras investigaciones han sugerido que las bases neuronales difieren. Por ejemplo, los investigadores revisaron los datos de imágenes de resonancia magnética y encontraron mayores déficits de volumen de materia gris en el cingulado derecho y las cortezas superior temporal y calcarina en personas con BD en comparación con participantes sanos. Los pacientes con esquizofrenia mostraron déficits en áreas corticales y subcorticales generalizadas en comparación con el grupo control y mayores déficits en la ínsula y el tálamo en comparación con pacientes con BD.9

Genéticamente, parece haber regiones genómicas diferentes y comunes implicadas en la esquizofrenia y BD,10 o un «gradiente de responsabilidad poligénica a través de [schizophrenia] y [BD], indexado por la aparición de psicosis y el nivel de incongruencia del estado de ánimo «.11 Por ejemplo, las regiones genómicas implicadas en la esquizofrenia incluyen 6p24–22, 1q21–22, 13q32–34, 8p21–22, 6q16–25, 22q11–12, 5q21 – q33, 10p15 – p11 y 1q42. Por el contrario, las regiones genéticas de interés en BD incluyen 6q16 – q22, 12q23 – q24 y regiones de 9p22 – p21, 10q21 – q22, 14q24 – q32, 13q32 – q34, 22q11 – q22 y el cromosoma 18.10 Los genes o loci específicos comunes a ambos trastornos incluyen DAOA(G72), DISCO1, y NRG1.10

La inflamación puede estar implicada tanto en la esquizofrenia como en la BD. Un metaanálisis de estudios de esquizofrenia, BD y depresión mayor unipolar (68 estudios de enfermedad aguda y 46 estudios de enfermedad crónica) encontró niveles de 2 citocinas (interleucina-6 [IL-6]; factor de necrosis tumoral α [TNF-α]), un receptor de citocina soluble (sIL-2R) y un antagonista del receptor de citocina (IL-1RA) que se incrementará significativamente en pacientes agudos con esquizofrenia, manía bipolar y depresión mayor en comparación con los controles (PAGS <0.01). Sin embargo, la respuesta al tratamiento de estas citocinas inflamatorias arrojó diferencias entre los 3 trastornos, con una disminución significativa en los niveles de IL-6 tanto en la esquizofrenia como en la depresión mayor (PAGS <0.01), un aumento en los niveles de sIL-2R en la esquizofrenia y una disminución en los niveles de IL-1RA en la manía bipolar.12

Se han encontrado factores de riesgo de desarrollo (p. Ej., Deficiencia nutricional materna prenatal, temporada de nacimiento, urbanismo y complicaciones obstétricas) tanto en la esquizofrenia como en la BD, y la mayoría de los estudios indican un gradiente de gravedad con un tamaño de efecto menor en la BD en comparación con la esquizofrenia.7 7

En conclusión, parece que «una clasificación binaria simple de estos trastornos representa una simplificación excesiva y puede ser más apropiado pensar en términos de influencias genéticas en seis dimensiones continuas de síntomas: síntomas neurobiológicos, cognitivos, positivos, negativos, depresivos y maníacos».7 7 De hecho, la esquizofrenia y la BD podrían verse como un solo «trastorno del espectro», similar al autismo.13

Cuentas en primera persona

Escuchar las narrativas de los pacientes puede ayudar a mejorar la calidad de la atención de la psicosis.14 Con ese fin, Asesor de psiquiatría entrevistaron a personas que estaban dispuestas a compartir sus historias.

Elyn Saks, JD, PhD, es el distinguido profesor de derecho, psicología y psiquiatría de Orrin B Evans y las ciencias del comportamiento en la Facultad de derecho de Gould de la Universidad del Sur de California. El Dr. Saks también es autor de El centro no puede sostenerse: mi viaje a través de la locura,15 Una memoria de su vida como persona con esquizofrenia.

Para mí, la esquizofrenia es básicamente una pesadilla, con imágenes extrañas y cosas imposibles. En una pesadilla real, te sientas en la cama y desaparecen todas las distorsiones aterradoras que aparecen en los sueños. Pero cuando tienes un episodio psicótico, eso no sucede. He tenido delirios en los que he matado a cientos de miles de personas o he alucinado a una persona con un cuchillo en pie al pie de mi cama.

Mi primer episodio franco de psicosis aguda tuvo lugar cuando tenía alrededor de 16 años, y de repente comencé a caminar a casa desde la escuela a mitad del día. Comencé a sentir que las casas se estaban poniendo raras y me enviaban mensajes: “Eres especial. Eres especialmente malo. Ahora camina. Gritos y susurros. A diferencia de las personas con BD, cuya psicosis a menudo los hace sentir especiales de una manera grandiosa, mi «especialidad», y entiendo que esto no es raro en personas con esquizofrenia, fue consistentemente negativa. Yo era peor que todos los demás.

Después de la universidad, fui a la Universidad de Oxford y experimenté 2 años de síntomas negativos. Tuve dificultades para trabajar y no tenía amigos. Pero tuve la suerte de poder ingresar al tratamiento psicoanalítico. Hubo momentos en que fui a sesiones, incluso en un estado de psicosis. Estar en análisis interrumpió los síntomas negativos.

Durante la séptima semana de mi primer año de la Facultad de Derecho de Yale, después de mi regreso de Oxford, experimenté psicosis aguda y me obligaron a retirarme de la facultad de derecho por el resto del año y me hospitalizaron durante 5 meses. También experimenté discursos y pensamientos desorganizados, así como paranoia. Me llamó la atención de mi profesor cuando estaba en la biblioteca de derecho de Yale y les dije a mis amigos que las palabras en el caso que estábamos estudiando saltaban por la página. «Creo que alguien se ha infiltrado en mis copias del caso. Tenemos que arreglar las articulaciones. No creo en las articulaciones, pero sí mantienen tu cuerpo unido «.

Cuando reflexiono sobre mi viaje, reconozco el papel del psicoanálisis, la medicación y el apoyo de amigos y familiares en mi recuperación. Muchas personas piensan que el psicoanálisis y enfoques similares no son útiles para las personas con esquizofrenia, pero sé que fue muy importante para mí. Desarrollar una relación con el analista se extendió al resto de mi vida, dándome habilidades para hacer amigos y desarrollar relaciones. Por supuesto, la medicación también jugó un papel esencial en mi recuperación. Estoy agradecido de haber encontrado un régimen que ha mantenido a raya a la psicosis en gran medida.

Siempre animo a los psiquiatras, psicólogos y otros profesionales a que no tengan ideas preconcebidas o que bajen sus expectativas cuando trabajan con personas con esquizofrenia. Establezca su enfoque predeterminado de que se puede ayudar a las personas a cumplir con su potencial previo a la enfermedad y ser miembros de la sociedad que funcionen bien, con un empleo y relaciones satisfactorias.

Marc S. Atkins, PhD, es profesor de psiquiatría y psicología y director del Instituto de Investigación Juvenil de la Universidad de Illinois en Chicago. También es Director del Centro de Ciencia de Difusión e Implementación Basada en la Comunidad para la Ciencia Traslacional Clínica. Es colaborador de Rompiendo el silencio: los profesionales de la salud mental revelan sus experiencias personales y familiares de enfermedad mental.dieciséis

Mi episodio psicótico tuvo lugar durante la Guerra de Vietnam, cuando participé en el activismo contra la guerra. Más allá de la angustia de tener 19 años fuera de casa en la universidad, estaba pasando por un momento muy difícil, intenso y aterrador en mi vida. Estaba lleno de ansiedad, algo de lo cual estaba justificado: mis amigos estaban siendo acusados ​​por incitar un motín en el campus y fui citado para testificar.

Experimenté pensamientos acelerados, ansiedad, insomnio y dificultad para concentrarme. Estaba con un amigo y escuché que alguien me llamaba. Cuando mi amigo no escuchó nada, me asusté aún más de escuchar voces.

Me había ido a casa durante el verano y había tomado clases, así que no era completamente disfuncional. Pero cuando regresé, la intensidad de estar de regreso, ser citado y escuchar una voz me dejó aterrorizado y derrotado y volví a casa. Mis padres me enviaron a un terapeuta a quien no quería ver. Paré después de algunas sesiones, pero después de regresar a casa a mediados del semestre, encontré que la terapia fue útil. Este es un mensaje que me gustaría transmitir a los lectores que son terapeutas: siempre mantengan la puerta abierta a los clientes que abandonan la terapia porque nunca se sabe cuándo podrían volver. Y como paciente, sé que solo porque la terapia no funcionó una vez no significa que no funcionará la próxima vez.

También me gustaría enfatizar que no hay sustituto, incluida la terapia, para el apoyo de familiares y amigos. No hay nada más importante que podamos hacer como profesionales que ayudar a las personas a reconectarse con familiares y amigos. Soy afortunado de haber tenido una familia de apoyo y un grupo de amigos que me ayudaron durante mi recuperación y me permitieron regresar a la universidad y continuar mi vida y mis estudios.

John A. Emery, MD, es un urólogo retirado que se desempeñó como médico de la marina con el Cuerpo de Marines de los EE. UU. durante la Guerra de Vietnam. Es el autor de La vida de un cirujano con trastorno bipolar17 7 y Atención médica de EE. UU. Y factores relacionados en la guerra de Vietnam.18 años Actualmente reside en Merced, California.

Fui a la escuela de medicina en la UCSF y durante la Guerra de Vietnam, estuve en el Cuerpo de Marines como médico. Cuando regresé, hice una residencia en urología y comencé a practicar medicina. De la nada, experimenté una depresión devastadora que duró 5 años, acompañada de recuerdos de la Guerra de Vietnam.

La depresión fue seguida por un período de hiperactividad, en el que experimenté euforia, habla rápida y una sensación de fuerza y ​​destreza atlética. Pensé que podríamos comenzar un nuevo programa médico en el hospital, lo que no era práctico en ese momento. También estaba trabajando en un nuevo procedimiento en medicina, que en ese momento no estaba bien probado, pero finalmente resultó ser un procedimiento efectivo. Esto es lo que me llevó a buscar tratamiento. Vi a un especialista bipolar y me diagnosticaron BD. Después de esto, me tomé un año libre, estudié la enfermedad y también participé en un programa de grupo de apoyo. Cuando terminó el año y me estabilicé, comencé a practicar nuevamente.

Desde entonces, he tenido 3 episodios principales de hiperactividad y 3 de depresión. Seguí trabajando estrechamente con mis médicos y aprendí a escuchar mi cuerpo y mi estado de ánimo. Si sentía que me estaba volviendo maníaco o deprimido de manera severa, me tomaba un tiempo libre de mi práctica hasta que me estabilizaba. Ningún paciente ha experimentado un resultado negativo debido a mi enfermedad. [However], Recuerdo cuán dramáticos, severos, devastadores y terroríficos fueron los episodios, tanto maníacos como depresivos.

Ella Barstein, LCSW, es el seudónimo de un terapeuta con base en Nueva Jersey en la práctica privada. Ella solicitó ser anónima para este artículo.

Tengo el trastorno bipolar II, pero no me di cuenta por muchos años. En retrospectiva, puedo identificar un episodio maníaco que tuve en la universidad. Durante varias semanas estuve trabajando en un periódico. Recuerdo no dormir, tener pensamientos acelerados y creer que mi trabajo iba a cambiar todo el campo. Recuerdo haber visitado la casa de mi profesor y hablar muy rápido y de manera inapropiada en la mesa. Sentí euforia y una sensación de invencibilidad. Cuando se envió mi trabajo, mi profesor pensó que era «adecuado», pero ciertamente no era el tour de force que imaginé, así que caí en una depresión grave que duró unos meses y finalmente desapareció cuando conocí a un hombre que luego conocí. casado.

Después de comenzar la práctica clínica, me di cuenta de que tenía BD. Consulté a un psiquiatra que quería que comenzara la medicación para estabilizar el estado de ánimo, a lo que me resistí hasta que me deprimí tanto que tuve una ideación suicida constante. Comencé a tomar gabapentina como estabilizador del estado de ánimo y luego se agregó lamotrigina y me estabilicé.

Nunca entré en una psicosis franca, pero tengo un cliente con BD I cuya historia contaré, alterando algunos detalles para proteger su privacidad. Mi cliente experimentó un episodio maníaco en el que estaba convencido de que estaba escribiendo la Gran Novela Americana. Su comportamiento fue similar al mío durante mi período de manía, pero mostró signos de psicosis incluso más allá de su engaño de grandeza. Se convenció de que los miembros de la familia iban a robar la trama de su novela y que necesitaba «protección» de sus intrusiones en sus pensamientos. Él creía que usar artículos redondos (por ejemplo, comer rosquillas en lugar de rebanadas cuadradas de pan) crearía un «círculo de protección».

Cuando la editorial rechazó la novela, se deprimió y se negó a abandonar su habitación. Fue hospitalizado cuando comenzó a mostrar violencia hacia los miembros de la familia, quienes, él creía, habían saboteado su éxito literario. El tratamiento se inició con olanzapina, litio y lamotrigina y su psicosis disminuyó, aunque su depresión continuó durante meses y aún no ha disminuido. Cuando fue dado de alta del hospital, participó en un programa ambulatorio que ofrece terapia cognitiva conductual y psicoeducación. Parece estar recuperando la funcionalidad, a pesar de su depresión continua. Tengo la esperanza de que la comprensión de su enfermedad y el compromiso con su régimen de medicamentos serán activos en su viaje hacia la recuperación.

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