La esquizofrenia es una enfermedad crónica, a menudo incapacitante, con aparición en la edad adulta temprana que afecta a aproximadamente 24 millones de personas en todo el mundo.1, 2 Hay una heterogeneidad significativa en la etiopatología, sintomatología y curso de la enfermedad.3 Los ejemplos de síntomas «positivos» incluyen alucinaciones, delirios y lenguaje desorganizado, mientras que los síntomas negativos incluyen disminución de la expresión emocional y falta de motivación. La terapia antipsicótica temprana y sostenida y el tratamiento psicosocial han demostrado una eficacia considerable en el manejo de la esquizofrenia,4 4 con la perspectiva de recuperación en algunos pacientes.
Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia pueden potencialmente mejorar la calidad del tratamiento y superar las disparidades existentes en el manejo de esta enfermedad grave.5, 6 Representan una solución a la dificultad de sintetizar y seleccionar literatura médica relevante respaldada por evidencia científica.6 6 Sin embargo, la calidad metodológica de las pautas de esquizofrenia varía, mientras que la falta de coherencia entre las pautas y la adherencia inadecuada en el entorno clínico pueden afectar la calidad de la atención y los resultados.
Solidez metodológica de las pautas de tratamiento de la esquizofrenia
Desde una perspectiva global, las pautas metodológicamente sólidas para el tratamiento de la esquizofrenia incluyen las de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2004),7 7 Sociedad Alemana de Psiquiatría, Psicoterapia y Enfermedades Nerviosas (DGPPN, 2005),8 Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE, 2014),9 el Equipo de Investigación de Resultados del Paciente (PORT, 2009),10 y el Real Colegio de Psiquiatría de Australia y Nueva Zelanda (RANZCP, 2005).11 Si bien todos recomiendan el tratamiento con antipsicóticos, las 5 pautas recomiendan diferentes intervenciones psicosociales.
El análisis de las pautas de estos organismos, utilizando el instrumento validado de Evaluación de Pautas para Investigación y Evaluación (AGREE), indicó que la calidad metodológica general promedio fue buena (promedio 75% del puntaje máximo posible).5 5 El instrumento AGREE evalúa tanto la calidad de los informes como la calidad del proceso de desarrollo de la guía, y proporciona una evaluación de la validez prevista de una guía.12 A excepción de las directrices NICE, todas las directrices analizadas fueron las últimas versiones. Las puntuaciones para el dominio de «rigor del desarrollo» fueron altas (media 83), lo que indica que las directrices se desarrollaron de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia.5 5 Las pautas seleccionadas también obtuvieron buenos puntajes en los dominios de «claridad y presentación» (media 87) y «alcance y propósito» (media 98).
Con respecto al contenido, las pautas exhibieron una alta consistencia entre la mayoría de las recomendaciones sobre decisiones de tratamiento central seleccionadas, incluidos los criterios de selección para el primer antipsicótico (es decir, perfil de efectos / efectos secundarios, preferencia de los pacientes y afecciones concomitantes), dosis de medicamentos, tratamiento continuo de mantenimiento antipsicótico , falta de respuesta o resistencia al tratamiento e intervenciones psicosociales.5 5 Las áreas discretas incluyeron la duración del tratamiento farmacológico de mantenimiento y la elección de medicamentos de primera línea. Las guías más antiguas, APA, DGPPN y RANZCP, generalmente daban preferencia a los antipsicóticos de «segunda generación» («atípicos») (excepto la clozapina), especialmente en pacientes de primer episodio, mientras que las guías más nuevas, NICE y PORT, recomendaban antipsicóticos. en general (a excepción de clozapina y olanzapina en PORT) que reflejan evidencia clínica en evolución.
Los grandes ensayos aleatorios realizados hace una década, los Ensayos clínicos antipsicóticos de efectividad de intervención (CATIE) y la utilidad de costo de los últimos fármacos antipsicóticos en el estudio de la esquizofrenia (CUtLASS), no encontraron ventajas significativas en la eficacia que favorezca a los antipsicóticos de «segunda generación» sobre los «primeros- generación ”, pero los datos del Ensayo Europeo de Esquizofrenia del Primer Episodio (EUFEST) demostraron las ventajas de algunos antipsicóticos de“ segunda generación ”sobre los de“ primera generación ”.13-16 En general, estos hallazgos sugirieron la posibilidad de tomar decisiones de tratamiento diferencial basadas en los perfiles de drogas y pacientes.
