Evitar la polifarmacia antipsicótica en la esquizofrenia

La polifarmacia antipsicótica, definida como el intento de aumentar un antipsicótico con otro antipsicótico, a menudo se prueba en casos de esquizofrenia refractaria, a pesar de la falta de evidencia sobre el beneficio de esta estrategia.¹

Bajo ciertas circunstancias, el uso de un antipsicótico para aumentar otra clase de psicotrópicos, como agregar lurasidona (Latuda) al litio para la depresión bipolar refractaria, o agregar quetiapina de liberación prolongada (Seroquel XR) a un antidepresivo para el trastorno depresivo mayor refractario, ha obtenido suficiente evidencia para alcanzar la aprobación de la FDA.

Por el contrario, hay buena evidencia de que la polifarmacia antipsicótica aumenta la tasa de ciertos efectos secundarios. Para los pacientes con esquizofrenia que toman múltiples antipsicóticos, puede ser beneficioso un ensayo de monoterapia con clozapina (Clozaril, Novartis) o un ensayo de un régimen simplificado.

La polifarmacia antipsicótica, en comparación con la monoterapia, aumenta el riesgo de síntomas extrapiramidales,² produce tasas más altas del síndrome metabólico asociado a los antipsicóticos,³ aumenta el riesgo de diabetes,^{4 4} y disminuye los niveles de HDL. Incluso cuando se controlan muchos otros factores, la polifarmacia antipsicótica se asocia con una mayor mortalidad^{5 5}.

Para los pacientes con esquizofrenia refractarios a un ensayo con un antipsicótico de segunda generación (SGA), los datos continúan respaldando un ensayo con monoterapia con clozapina. Por ejemplo, la clozapina fue más eficaz que cambiar a otra SGA en el ensayo de esquizofrenia de ensayos clínicos antipsicóticos para la efectividad de la intervención (CATIE).^{6 6}

Aunque los proveedores asocian adecuadamente la clozapina con sus graves riesgos de, entre otras cosas, agranulocitosis, diabetes, aumento de peso, convulsiones y miocarditis, la clozapina se recomienda habitualmente antes de la polifarmacia antipsicótica en las pautas de consenso.^1,7

Más allá de los efectos secundarios adversos, los requisitos regulatorios y de monitoreo pueden ser barreras adicionales para el uso de clozapina. En cualquier caso, los proveedores parecen retrasar los ensayos de clozapina durante años, a menudo intentando la polifarmacia antipsicótica en lugar de cumplir con las pautas de tratamiento.⁸

Hay varias razones por las cuales los pacientes se quedan atrapados en un régimen de polifarmacia antipsicótica. A veces, en medio de una titulación cruzada de un antipsicótico a otro, el paciente demuestra mejoría. En lugar de asumir que el beneficio proviene de la nueva medicación u otros factores, la titulación cruzada se detiene.⁹

O un paciente puede tener una respuesta parcial a una dosis parcial de un antipsicótico, pero desarrolla efectos secundarios intolerables con una dosis más alta. A pesar de las pautas de tratamiento que recomendarían cambiar a otro agente único,^1,7 los proveedores pueden tratar de usar medias dosis de múltiples medicamentos en un intento por minimizar los efectos secundarios de cada uno.

Aunque existe una escasez relativa de ensayos prospectivos de polifarmacia antipsicótica (que no sean aquellos que buscan aumentar la clozapina en casos hiperrefractarios), hubo un estudio de 2011 que abordó el tema desde la otra dirección. En un ensayo de Essock, et al,¹⁰ Los pacientes ambulatorios que tenían un diagnóstico de esquizofrenia y que tomaban dos antipsicóticos simultáneamente fueron asignados al azar para continuar con la polifarmacia o disminuir gradualmente a la monoterapia.

A los seis meses, dos tercios de los pacientes asignados a regímenes simplificados habían realizado con éxito la transición sin diferencias en las tasas de psicopatología y hospitalización. Los pacientes que cambiaron a monoterapia también mostraron un beneficio significativo en el índice de masa corporal.

La esquizofrenia es un trastorno heterogéneo y existe una cohorte de pacientes que son hiper refractarios, incluso a la clozapina. Sin embargo, en algunas revisiones clínicas, la polifarmacia antipsicótica se usa en hasta el 46% de los pacientes con esquizofrenia.¹¹

Los datos sugieren que muchos pacientes con polifarmacia antipsicótica podrían experimentar una mejor eficacia y / o menos efectos secundarios si se usa clozapina o un régimen antipsicótico simplificado.

Ryan Kimmel, MD, es Profesor Asistente en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington.

Referencias