Evaluar el riesgo de psicosis de los pacientes requiere una consideración integral de sus experiencias de sueño en lugar de depender únicamente de los informes subjetivos de sueño de los pacientes o solo de 1 o 2 preguntas superficiales sobre la hora de acostarse constante o el tiempo total de sueño, sugiere una investigación emergente.
El vínculo entre la psicosis y la falta de sueño y las interrupciones del ritmo circadiano se han establecido durante mucho tiempo en la base de evidencia, con al menos 1 estudio que encontró que del 30% al 80% de los pacientes con esquizofrenia experimentan problemas para dormir.1
Sin embargo, mucha menos investigación ha descubierto relaciones específicas entre diferentes medidas de sueño subjetivas y objetivas y la psicosis prodrómica o el riesgo de psicosis. Los estudios realizados sugieren que el sueño subjetivo y objetivo interactúan para predecir el riesgo de psicosis.
«Hay un papel importante para observar el sueño objetivo, especialmente con esquizofrenia y psicosis», dijo Jan Cosgrave, PhD, un investigador visitante Fulbright en la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia. Asesor de psiquiatría. A menudo, los médicos preguntan sobre el sueño subjetivo, como deberían, dice, pero necesitan preguntar a los pacientes sobre algo más que las experiencias de sueño percibidas, particularmente el sueño objetivo.
La investigación del Dr. Cosgrave, que incluye un estudio reciente de la psicosis en 43 adultos jóvenes sanos, encontró que las medidas objetivas del sueño y las percepciones subjetivas del sueño no siempre corresponden, aunque sus interacciones influyen en el riesgo de psicosis.2
«Si tengo una muy buena percepción del sueño, la cantidad objetiva de horas de sueño no importa tanto», señaló el Dr. Cosgrave, según los hallazgos de este estudio. “Pero si manipulo la percepción del sueño, de repente esas horas de sueño objetivo medido por actigraph se vuelven más importantes. Cuanto menos de esas horas objetivas de sueño obtengan, mayor es el riesgo de psicosis ”.
El sueño subjetivo y objetivo interactúa para afectar el riesgo de psicosis
En el estudio del Dr. Cosgrave, publicado en Investigación de esquizofrenia, se evaluaron los síntomas del sueño y la psicosis en 21 estudiantes universitarios (entre 18 y 30 años) con insomnio y 22 pacientes de control.2 Utilizaron los puntajes del índice de calidad del sueño de Pittsburgh (escala, 0-21, con 8 y superior que indica falta de sueño), el índice de gravedad del insomnio (escala, 0-28, con 10 y superior que indica insomnio), y la versión del ítem Prodromal Questionnaire 16 (escala, 0-16, con 5 y superiores que indican la necesidad de una evaluación adicional para la psicosis).
Los puntajes promedio del índice de calidad del sueño de Pittsburgh fueron 10.1 en el grupo de insomnio y 2.4 en el grupo de control, y los puntajes promedio del índice de gravedad del insomnio fueron 14.4 en el grupo de insomnio y 1.3 en el grupo de control. La mediana de las puntuaciones del Cuestionario Prodrómico de 16 ítems fue 3 en el grupo de insomnio y 1 en el grupo de control.
Los investigadores analizaron las relaciones entre estos puntajes, un diario estandarizado del sueño y las actividades diurnas, y las siguientes medidas objetivas de sueño evaluadas por 3 semanas de actigrafía con muñeca: fragmentación del sueño, latencia de inicio del sueño (tiempo entre irse a la cama y quedarse dormido) , se despierta después del inicio del sueño, el tiempo total de sueño y la variabilidad en el inicio del sueño y la duración del sueño.
Identificaron una interacción entre las medidas subjetivas del sueño del índice de calidad del sueño de Pittsburgh y el tiempo total de sueño, pero «el impacto de [total sleep time] y la calidad subjetiva del sueño en las experiencias psicóticas es diferente para el grupo de insomnio en comparación con el grupo de control «, informaron los investigadores.
«Si la calidad del sueño se percibe como buena, nuestro modelo sugiere que la percepción de una buena calidad del sueño ofrece protección suficiente contra las experiencias psicóticas», incluso con menos de 7 horas de sueño por noche, descubrieron. Los participantes que percibieron que su calidad de sueño era deficiente pero que durmieron al menos 7,5 horas por noche tenían un riesgo insignificante de experiencias similares a las psicóticas, similares a las que percibieron que su sueño era bueno.
«[H]sin embargo, con la disminución de las horas de sueño, este riesgo comienza a aumentar progresivamente «, escribieron los investigadores. «[A]Contando la ansiedad social y los síntomas depresivos, encontramos que la combinación de falta de sueño percibida y una falta real de sueño predice el mayor riesgo en las experiencias psicóticas «.
Profundizando en un sueño deficiente y síntomas psicóticos específicos
El Dr. Cosgrave ahora está tratando de examinar si diferentes tipos de sueño deficiente, objetivo y subjetivo, influyen en tipos específicos de síntomas psicóticos. Hasta ahora, por ejemplo, su investigación sugiere que los trastornos del sueño están más relacionados con las experiencias disociativas que con otros síntomas psicóticos, al menos en sujetos sanos.
Es prematuro intentar extrapolar los hallazgos de los estudios actuales, en su mayoría con participantes sanos, a personas con esquizofrenia y personas de diversos grupos demográficos. Sin embargo, la identificación de posibles vías causales o bidireccionales puede sentar las bases para la investigación en la comprensión de las relaciones en aquellos con trastornos esquizoafectivos. También puede conducir a aprender más sobre el efecto de las intervenciones de sueño.
«Es seguro asumir que dormir mal puede empeorar la psicosis, y eso trasciende el espectro esquizoafectivo», dijo el Dr. Cosgrave Asesor de psiquiatría.
Se desconoce si dormir mal solo puede causar psicosis directamente, y probablemente sea poco probable, aunque identificar los patrones de sueño pobres lo suficientemente temprano en alguien con riesgo de psicosis puede brindar una oportunidad de intervención que evite la hospitalización, concluyó.
En una revisión reciente de la evidencia sobre el sueño, los ritmos circadianos y la esquizofrenia, el Dr. Cosgrave encontró «una buena evidencia de una relación de causa y efecto entre el sueño y las experiencias psicóticas subclínicas».3 Sin embargo, lo que está menos claro es si las intervenciones para mejorar el sueño necesariamente mejoran los síntomas de la psicosis. Puede hacerlo en la población general, pero no en aquellos con diagnósticos clínicos de psicosis.
«Parece que el tratamiento del insomnio mejora las experiencias psicóticas en una cohorte de insomnio pero no en una cohorte con esquizofrenia», informaron la Dra. Cosgrave y sus colegas en esa revisión, publicada en Opinión actual en psiquiatría.3
La evidencia más fuerte para la mejora en sujetos sanos es un gran estudio publicado en Lancet Psychiatry que asignó aleatoriamente a 3755 estudiantes para recibir terapia cognitiva conductual para el insomnio (CBTi), que es la intervención de insomnio con la evidencia más sólida o la atención habitual para el insomnio.4 4 A las 10 semanas, el grupo CBTi experimentó menos insomnio y menos paranoia y alucinaciones subclínicas, con el insomnio mediando la reducción de esos síntomas.
Sin embargo, intentar tratar el insomnio en personas con trastornos esquizoafectivos es complicado porque el CBTi implica restricción del sueño, lo cual está contraindicado en personas con trastornos esquizoafectivos.
«Lo que sucede con CBTi es que todavía no sabemos si puede hacer restricciones de sueño de manera segura en personas con psicosis», dijo el Dr. Cosgrave Asesor de psiquiatría, y la restricción del sueño es probablemente una de las partes más efectivas de CBTi.
Aunque los investigadores continúan aprendiendo sobre las interacciones específicas entre el sueño deficiente y los síntomas psicóticos, los médicos deberían incorporar preguntas más completas sobre el sueño en su evaluación de los pacientes, dijo el Dr. Cosgrave.
«El mensaje para llevar a casa es siempre recordar preguntar sobre el sueño y siempre recordar preguntar más allá de las preguntas básicas sobre la calidad del sueño», dijo. Asesor de psiquiatría. Pregunte sobre el horario de sueño y la regularidad del sueño (si la hora de acostarse cambia y cómo), comportamientos de siesta y experiencias de sueño inusuales que potencialmente indican un trastorno del sueño, como problemas de movimiento ocular rápido o ronquidos excesivos, un síntoma de apnea del sueño. «Asegúrese de descartar sus diagnósticos diferenciales dentro del sueño, y no solo hacer preguntas básicas que apunten al insomnio», dijo el Dr. Cosgrave.
Divulgaciones: la Dra. Cosgrave y su investigación fueron financiadas por el Consejo de Investigación Médica, el Instituto Nacional de Investigación en Salud, el Wellcome Trust y la Universidad de Oxford. El coautor Philip Gehrman en la revisión de la investigación informó una subvención previa de Merck. Ningún otro autor tuvo divulgaciones que informar.
Referencias
1. Cohrs S. Trastornos del sueño en pacientes con esquizofrenia. Drogas del SNC. 22 (11): 939-962.
2. Cosgrave J, Haines R, van Heugten-van der Kloet D, et al. La interacción entre las experiencias psicóticas subclínicas, el insomnio y las medidas objetivas del sueño. Schizophr Res. 2018; 193: 204-208.
3. Cosgrave J, Wulff K, Gehrman P. Sueño, ritmos circadianos y esquizofrenia: dónde estamos y dónde tenemos que ir. Curr Opin Psychiatry. 2018; 31 (3): 176-182.
4. Freeman D, Gavillas B, Goodwin GM, et al. Los efectos de mejorar el sueño en la salud mental (OASIS): un ensayo controlado aleatorio con análisis de mediación. Lancet Psychiatry. 2017; 4 (10): 749-758.
