Intervención temprana en la esquizofrenia: el programa RAISE

Históricamente, ha habido bajas expectativas de recuperación en la esquizofrenia, que se asocia con altas tasas de morbilidad, mortalidad y discapacidad, así como costos económicos anuales estimados de $ 155.7 mil millones y una tasa de empleo del 10% al 15%.1 En los últimos años, el enfoque de la política de salud mental y el tratamiento para las personas con esquizofrenia en los Estados Unidos ha cambiado de la estabilización de las personas con enfermedad crónica a la intervención en las primeras etapas de la enfermedad.

Comenzando con la publicación de su primer conjunto de recomendaciones en 1998, con actualizaciones periódicas desde entonces, el Equipo de Investigación de Resultados de Pacientes con Esquizofrenia identificó prácticas basadas en evidencia para tratar la enfermedad.2 Posteriormente, el proyecto de Recuperación después de un episodio inicial de esquizofrenia (RAISE) fue financiado por los Institutos Nacionales de Salud Mental para desarrollar y evaluar una intervención coordinada de atención especializada (CSC) para pacientes con psicosis temprana.3 La CSC se implementó en centros comunitarios de salud mental con el objetivo de mejorar los resultados y reducir la discapacidad y los costos asociados con la esquizofrenia. Los estudios RAISE reafirmaron los beneficios de la intervención temprana que se demostraron previamente en la investigación internacional.

El programa de tratamiento temprano RAISE (RAISE-ETP) investigó la efectividad de NAVIGATE, un enfoque de CAC que consistía en 4 intervenciones basadas en manuales: psicofarmacología utilizando un sistema computarizado de soporte de decisiones (COMPASS), terapia de resiliencia individual, terapia familiar y psicoeducación, y apoyo empleo y educación.4 4 La muestra consistió en 404 pacientes con primer episodio de psicosis (edad media, 23,6 años) que recibieron tratamiento en 1 de 34 centros en 21 estados. Los sitios fueron distribuidos aleatoriamente de manera uniforme para brindar NAVEGACIÓN o atención habitual.

En comparación con los pacientes que recibieron tratamiento estándar, los pacientes que participaron en NAVIGATE mostraron mayores mejoras en la Escala de calidad de vida de Heinrichs-Carpenter (resultado principal), la Escala de depresión de Calgary para la esquizofrenia, la Escala de síndrome positivo y negativo, la duración del tratamiento y la participación en el trabajo y colegio. Estas mejoras fueron más sustanciales entre los pacientes con una menor duración de la psicosis no tratada (DUP).

«En general, el proyecto RAISE-ETP demostró que el CSC se podía administrar en una variedad de centros comunitarios de salud mental, y que dicha atención se asociaba con resultados significativamente mejores en varios dominios diferentes», escribieron los autores de un artículo publicado en mayo en el Revisión anual de psicología clínica.1 CSC también resultó ser rentable.5 5 «Estos resultados alentaron aún más los esfuerzos nacionales para hacer que el CSC sea más accesible para los pacientes (y sus familias) que experimentan un primer episodio de esquizofrenia».1

El Estudio de Implementación y Evaluación de RAISE (RAISE-IES) informó mejores síntomas y funcionamiento ocupacional y social entre 65 pacientes tratados con un enfoque CSC.6 6 Además, el proyecto RAISE-IES «desarrolló recursos y herramientas para ayudar a los administradores y a las personas a comenzar sus propios programas de CSC, incluidos los manuales de tratamiento y las guías de programas», escribieron los autores del artículo de 2018.1

Después de que los informes del estudio RAISE se pusieron a disposición, el Congreso asignó fondos adicionales al programa de bloqueo de salud mental de la comunidad, lo que condujo al crecimiento en la cantidad de programas de CSC en los Estados Unidos; Se esperaba que llegaran a 48 estados en 2018.

Para discutir las implicaciones de estos hallazgos y las direcciones futuras en esta área, Asesor de psiquiatría entrevistó a los siguientes expertos: Fabio Ferrarelli, MD, PhD, profesor asistente de psiquiatría y director del Programa de sueño y esquizofrenia del Centro médico de la Universidad de Pennsylvania; y Lisa B. Dixon, MD, MPH, profesora de psiquiatría Edna L. Edison en el Centro Médico de la Universidad de Columbia y directora de la División de Servicios de Salud del Comportamiento e Investigación de Políticas y el Centro de Innovaciones Prácticas del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York. El Dr. Dixon es coautor del artículo reciente y fue el investigador principal del programa RAISE-IES.

Asesor de psiquiatría: ¿Qué se sabe sobre los efectos de la intervención temprana en la esquizofrenia?

Dr. Ferrarelli: Aunque los efectos de la intervención temprana pueden variar de un paciente a otro, está bien establecido que cuanto antes sea la intervención, mayores serán las posibilidades de tener un efecto positivo en la trayectoria de la enfermedad. Por ejemplo, existe una fuerte evidencia de que el DUP es muy importante, ya que un DUP más corto conduce a mejores resultados y una mejor calidad de vida para los pacientes.

Dr. Dixon: Lo que se sabe es coherente con la noción de proporcionar el tratamiento adecuado en el momento adecuado. En el momento adecuado, queremos decir lo antes posible después del inicio de la psicosis. La investigación ha demostrado consistentemente que cuanto más corto sea el DUP, mejores serán los resultados a largo y corto plazo.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son los beneficios del enfoque coordinado de atención especializada y otros elementos de la iniciativa RAISE?

Dr. Ferrarelli: El ensayo RAISE utilizó 4 intervenciones basadas en la evidencia: manejo personalizado de medicamentos, psicoeducación familiar, terapia individual centrada en la resiliencia y empleo con apoyo. Estas intervenciones se ofrecieron como un paquete, coordinado por un líder de equipo, y se proporcionaron de acuerdo con las preferencias del paciente. Como tal, en comparación con las intervenciones estándar más tradicionales, los pacientes, y siempre que fue posible sus familias, estuvieron constantemente involucrados, recibieron un tratamiento «personalizado» y estuvieron muy involucrados en el proceso de toma de decisiones.

Dr. Dixon: Con respecto al tratamiento correcto, ha habido evidencia consistente de que la atención multielemental y multidisciplinaria está centrada en la persona, orientada a la recuperación y proporciona psicoterapia cognitiva conductual, farmacoterapia apropiada, empleo / educación con apoyo, apoyo / educación familiar y manejo de casos, si es necesario, mejora los resultados a corto plazo.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son las implicaciones actuales del tratamiento para los médicos?

Dr. Ferrarelli: La principal implicación es que una intervención temprana e integral en individuos que experimentan su primer episodio psicótico puede mitigar significativamente la gravedad de sus síntomas clínicos y mejorar su calidad de vida.

Dr. Dixon: Si practica en una comunidad en la que se ofrece CSC, sería importante conocer este recurso y referir a los clientes apropiados, si es posible. Si practica en una comunidad en la que no hay CSC o si el acceso es muy limitado, creo que sería útil tratar de crear programas y opciones de tratamiento lo más cercanas posible a CSC.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles deberían ser los próximos pasos para alentar una implementación más amplia de estos programas y cuál debería ser el foco de futuras investigaciones sobre este tema?

Dr. Ferrarelli: Primero, necesitamos estudiar los efectos a largo plazo de estas intervenciones. El ensayo RAISE se basó en un resultado de 2 años, mientras que la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos importantes son enfermedades crónicas que duran varias décadas y tienen costos sociales masivos. Si estas intervenciones tempranas tienen efectos positivos y duraderos sobre los síntomas clínicos y la calidad de vida, esto respaldaría su amplia adopción, incluso desde un punto de vista financiero.

Además, sería fundamental averiguar qué factores e intervenciones individuales pueden proporcionar los mejores resultados. Finalmente, como lo demostró el ensayo RAISE, reducir el DUP (<74 semanas) es el predictor más importante de resultado positivo. Como tal, la investigación futura debería centrarse en la detección temprana de personas que experimentan síntomas psicóticos, incluso antes de que desarrollen psicosis en toda regla. Este es el enfoque de un estudio financiado por los Institutos Nacionales de Salud Mental que estoy llevando a cabo actualmente en personas con alto riesgo clínico de psicosis.

Dr. Dixon: Se necesita mucho trabajo. Los próximos pasos para alentar una implementación más amplia deben centrarse en el financiamiento sostenible para el modelo, así como en el acceso a la capacitación y el apoyo a la implementación. Con respecto a la investigación, el modelo aún necesita mejoras, ya que no todos se benefician. Además, debemos trabajar en lo que se necesita para ayudar a los pacientes a mantener los beneficios y las mejoras que han experimentado.

Referencias

  1. Dixon LB, Goldman HH, Srihari VH, Kane JM. Transformando el tratamiento de la esquizofrenia en los Estados Unidos: la iniciativa RAISE. Annu Rev Clin Psychol. 2018; 14: 237-258.
  2. Lehman AF, Steinwachs DM. Traducción de la investigación a la práctica: las recomendaciones de tratamiento del Equipo de Investigación de Resultados de Pacientes con Esquizofrenia (PORT). Schizophr. Toro. 1998; 24 (1): 1-10
  3. Instituto Nacional de Salud Mental. ¿Qué es subir? https://www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia/raise/what-is-raise.shtml. Consultado el 2 de agosto de 2018.
  4. Kane JM, Robinson DG, Schooler NR, et al. Atención comunitaria integral versus habitual para el primer episodio de psicosis: resultados a 2 años del programa de tratamiento temprano NIMH RAISE. Am J Psychiatry. 2016; 173 (4): 362-372.
  5. Rosenheck RA, Leslie D, Sint K, et al. Rentabilidad de la atención integral e integrada para el primer episodio de psicosis en el programa de tratamiento temprano NIMH RAISE. Schizophr Bull. 2016; 42 (4): 896-906.
  6. Dixon LB, Goldman HH, Bennett ME, et al. Implementación de atención especializada coordinada para la psicosis temprana: el programa RAISE Connection.Psychiatr Serv. 2015; 66 (7): 691-698.

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