La infrautilización de la clozapina en la esquizofrenia

La esquizofrenia sigue siendo una de las enfermedades más difíciles de tratar. Los medicamentos antipsicóticos han revolucionado el tratamiento de esta enfermedad y han ayudado a millones de personas a llevar una vida más normal. Sin embargo, una proporción sustancial de individuos obtiene un beneficio insuficiente de la mayoría de los medicamentos utilizados habitualmente.

Las estimaciones sugieren que entre el 10% y el 15% de los que experimentan su primer episodio de enfermedad se considerarán «resistentes al tratamiento» debido a que experimentan poca mejoría en los síntomas después de dos o incluso tres ensayos de medicamentos estándar.1 Entre los pacientes con enfermedades más crónicas, la proporción de pacientes resistentes al tratamiento es mucho mayor, con estimaciones que llegan hasta el 30%.2

No existen definiciones universalmente aceptadas de resistencia al tratamiento, aunque para los presentes propósitos, me basaré en las indicaciones promulgadas para el uso de clozapina por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). La APA sugiere una «consideración seria» si los síntomas psicóticos persisten después de dos ensayos adecuados de fármacos antipsicóticos.2

Con el fin de determinar la elegibilidad de un paciente para un ensayo de clozapina, definimos la resistencia al tratamiento como una respuesta inadecuada a al menos dos fármacos antipsicóticos en la dosis máxima tolerada dentro del rango terapéutico recomendado, en ensayos que duran seis semanas o más. La finalización de un medicamento debido a eventos adversos antes de alcanzar la dosis y duración apropiadas no debe considerarse como un ensayo fallido debido a la falta de respuesta al medicamento.

Hay otros asuntos importantes que deben considerarse antes de asumir que un paciente es resistente al tratamiento: diagnóstico erróneo potencial; trastornos psiquiátricos o por uso de sustancias concurrentes, o afecciones médicas; incumplimiento de los medicamentos recetados; e interacciones fármaco-fármaco. Además, se deben proporcionar intervenciones psicosociales basadas en la evidencia a los pacientes con las indicaciones apropiadas y se debe evaluar y optimizar el tratamiento no farmacológico del paciente antes de diagnosticar la resistencia al tratamiento.


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