Los muchos conceptos erróneos de la catatonia: el tratamiento a menudo es exitoso con el conocimiento correcto

Catatonia, «un síndrome de alteración del comportamiento motor que acompaña a muchos trastornos generales y neurológicos»¹ Es común y afecta al 9.8% de los adultos ingresados ​​en hospitales psiquiátricos.² Sin embargo, la catatonia con frecuencia no se reconoce, lo que lleva a la conclusión errónea de que es rara. Un estudio holandés encontró que los médicos identificaron la catatonia en solo el 2% de 139 pacientes, mientras que un equipo de investigación identificó la catatonia en el 18%.³

«La catatonia es tratable, pero el triste componente es que el verdadero diagnóstico a menudo no se realiza y no se proporciona el tratamiento adecuado», dijo a Max Fink, MD, profesor emérito de psiquiatría y neurología, Stony Brook School of Medicine, Nueva York. Asesor de psiquiatría.

La historia de la catatonia

Una de las principales razones para el diagnóstico erróneo frecuente de la catatonia es la continua idea errónea de que es sinónimo de esquizofrenia, dijo el Dr. Fink.

Fue Karl Ludwig Kahlbaum quien primero hizo la asociación entre los síntomas psicomotores y los trastornos psiquiátricos en 1874. Kahlbaum acuñó el término Die Katatonie y agruparon 17 anormalidades motoras en un solo síndrome en pacientes con una variedad de trastornos, que incluyen estado de ánimo, psicosis, neurosífilis, tuberculosis y epilepsia.^{4 4}

En 1899, Emil Kraepelin clasificó la catatonia como una característica de la demencia praecox y en 1913, la catatonia se había convertido en «1 de los 8 subgrupos en los que la demencia praecox estaba dividida y claramente subordinada al diagnóstico más amplio».¹

Aunque esta definición no fue de ninguna manera universalmente aceptada y estuvo llena de controversia en curso, tanto el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM) –yo y DSM-II^5,6 catatonia clasificada como un tipo de esquizofrenia, que continuó a través de la publicación de DSM-III.^{7 7}

Sin embargo, las descripciones de una respuesta tóxica a los agentes neurolépticos y la posterior identificación del síndrome neuroléptico maligno (SNM) cuestionaron esto debido a su similitud con la catatonia maligna, explicó el Dr. Fink.

Fink y Taylor argumentaron que la catatonia no debería estar vinculada exclusivamente con la esquizofrenia, lo que lleva a un cambio que reconoce la catatonia como un trastorno causado por una afección médica y un especificador de características en los trastornos del estado de ánimo, en DSM-IV.^8,9

El desarrollo de escalas de calificación y procedimientos de examen más efectivos llevaron al descubrimiento de que entre el 9% y el 17% de los pacientes en instalaciones psiquiátricas y departamentos de emergencias cumplían los criterios para la catatonia, incluso más entre aquellos con trastornos del estado de ánimo o estados tóxicos que entre los pacientes con esquizofrenia.¹

En el DSM-5, los criterios para la catatonia permanecieron iguales en todo el manual, independientemente del diagnóstico inicial (p. ej., trastorno psicótico, bipolar, depresivo, médico o afección médica no identificada). Se definió por la presencia de al menos 3 síntomas de una lista de 12 y ya no se le llamó un «subtipo» de esquizofrenia, sino más bien un «especificador» para la esquizofrenia, así como para los principales trastornos del estado de ánimo y 4 trastornos psicóticos adicionales. También había una nueva categoría de diagnóstico: «catatonia no especificada de otra manera».¹⁰ los DSM-5 La definición de catatonia se puede encontrar a continuación.

DSM-5 Definición de catatonia

La catatonia se define por la presencia de 3 o más de los siguientes¹⁰:

• Catalepsia: inducción pasiva de posturas mantenidas contra la gravedad
• Flexibilidad cerosa: resistencia leve y uniforme al reposicionamiento por parte del examinador
• Estupor: sin actividad psicomotora, sin reactividad al medio ambiente
• Agitación: no influenciado por estímulos externos
• Mutismo: respuesta verbal nula o mínima; no aplicable en caso de afasia establecida
• Negativismo: oponerse o no responder a estímulos externos, como instrucciones
• Postura: mantenimiento espontáneo y activo de la postura contra la gravedad
• Manierismo: caricaturas extrañas de acciones ordinarias
• Estereotipos: movimientos repetitivos, frecuentes y sin objetivos.
• Haciendo muecas
• Ecolalia: repetir las palabras pronunciadas por el examinador
• Echopraxia: imitación de los movimientos realizados por el examinador

Más allá del debate nosológico, otro proceso histórico afectó la forma en que se consideraba la catatonia porque «la mayor parte de la práctica psiquiátrica pasó del asilo a la clínica ambulatoria, con énfasis en la psicoterapia y la prescripción de agentes psicotrópicos», señaló el Dr. Fink.

En el entorno ambulatorio, se hace menos hincapié en un examen médico y, junto con la suposición de que la catatonia se asocia principalmente con la esquizofrenia, se consideró simplemente como otra forma de psicosis, agregó.

Las enfermedades asociadas con la catatonia incluyen las siguientes^2,11:

• Psiquiátrico, incluyendo esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, síndrome de Tourette, autismo.
• Metabólico, incluyendo insuficiencia renal, insuficiencia hepática, cetoacidosis, deficiencia de vitamina B12
• Endocrino, incluyendo hipertiroidismo, hipercalcemia por adenoma paratiroideo, enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH)
• Neurológico, incluyendo encefalitis, esclerosis múltiple, epilepsia.
• Reumatológico, incluido lupus eritematoso sistémico
• Enfermedades infecciosas, como fiebre tifoidea, mononucleosis, malaria.

Una condición de miedo

«Hay múltiples causas detrás de la catatonia, pero una forma de considerarla es como una respuesta sistémica al miedo no correspondido», dijo el Dr. Fink, coautor del libro recién publicado. La locura del miedo: una historia de catatonia.¹²

«El miedo se induce en los seres humanos de múltiples maneras», explicó. «Por ejemplo, si estás enfermo y te asustas, ese miedo puede manifestarse a través de la retirada, el estupor, la postura o los movimientos repetitivos».

«En términos freudianos, esto puede verse como una adaptación de defensa, y la razón por la que podemos tratar la catatonia con medicamentos sedantes o TEC [electroconvulsive therapy] es que estamos tratando el miedo «, dijo.

Tipos de catatonia

La catatonia no es una entidad única e indiferenciada, sino que tiene varias formas diferentes, señaló el Dr. Fink.

Catatonia retardada Es el más común, que consiste en movimientos inhibidos por la postura, la rigidez, el mutismo y las acciones repetitivas, así como la falta de respuesta a los estímulos dolorosos. Cuando esta presentación incluye estupor, los pacientes pueden requerir alimentación parenteral y extender la atención de enfermería.¹¹

Manía delirante Es una forma excitada de catatonia, caracterizada por movimientos inquietos, habla, agitación, frenesí, desorientación y confusión.¹¹

Catatonia maligna es «un síndrome de inicio agudo, fiebre en todas las personas, excepto personas de edad avanzada, y presiones sanguíneas anormales, taquicardia y taquipnea de dimensiones potencialmente mortales».¹¹ Es similar al NMS y a la catatonia inducida por neurolépticos. El síndrome de serotonina tóxica puede verse como una catatonia maligna asociada con una sobredosis de drogas serotoninérgicas.¹¹

Catatonia Periódica es recurrente y se informa entre pacientes con trastorno bipolar, en el que el paciente fluctúa entre estupor y excitación. Es más probable que ocurra durante un estado de ánimo mixto o un período de ciclismo rápido.¹¹

Catatonia agitada A menudo se asocia con un comportamiento autolesivo y típicamente estereotipado, comúnmente visto en el autismo.¹³

Se hace referencia a estos síndromes de catatonia con varios nombres, que se enumeran a continuación.^11,13

Síndromes de catatonia: nomenclatura

• La catatonia retardada (estupor benigno) también se conoce como síndrome de Kahlbaum.
• La catatonia excitada (catatonia delirante) también se conoce como excitación maníaca (delirio maníaco) (manía de Bell)
• La catatonia maligna (síndrome neuroléptico maligno; síndrome de serotonina tóxica) también se conoce como catatonia letal, catatonia perniciosa, psicosis fulminante aguda (síndrome de malin; catatonia inducida por neurolépticos; síndrome de serotonina)
• La catatonia periódica (estado afectivo mixto) también se conoce como manía de ciclismo rápido
• La catatonia agitada también se conoce como comportamiento autolesivo (p. Ej., En el autismo)

Diagnóstico de catatonia

Se debe considerar la catatonia en todos los pacientes con comportamiento motor desregulado, especialmente en aquellos que también muestran cambios en la conciencia y el estado de ánimo, enfatizó el Dr. Fink.

Existen varias escalas de calificación que pueden ayudar a identificar los síntomas catatónicos.¹⁴ Una revisión sistemática¹⁴ encontró la Escala de Calificación de Catatonia Bush-Francis (BFCRS)¹⁵ ser preferible para el uso de rutina debido a su validez, confiabilidad y facilidad de administración.

Para verificar el diagnóstico, una «prueba de desafío» de lorazepam puede ser útil porque los signos y síntomas de catatonia se alivian comúnmente mediante la administración intravenosa (IV) de un barbitúrico o benzodiazepina, dijo el Dr. Fink, y agregó que zolpidem puede considerarse una alternativa al lorazepam .

«Si sospecha de catatonia, según su observación y los resultados de la escala de calificación, la prueba de lorazepam puede ser útil», dijo el Dr. Fink.

«Imagine que un paciente estuporoso no responde, incluso si lo pellizca o lo pega con un alfiler», continuó. «Les das IV lorazepam y levantan la cabeza 5 o 10 minutos después, te miran y preguntan,» ¿Dónde estoy? «Esa es una respuesta positiva y puedes tratar a ese paciente».

El resultado es positivo en el 80% de las pruebas en pacientes con catatonia y que responden al tratamiento. Sin embargo, si el paciente no responde a la dosis de prueba, el Dr. Fink señaló que se repite o que se administran dosis de tratamiento más altas. «Si el paciente no responde completamente al medicamento sedante, la TEC se convierte en el defecto», dijo.

Los niveles elevados de creatina quinasa en suero y los niveles bajos de hierro en suero pueden asociarse con catatonia maligna, particularmente NMS, pero son menos útiles para identificar otras formas de catatonia.¹²

Tratamiento de catatonia

Debido a que la catatonia se asocia tan frecuentemente con la esquizofrenia o se considera una forma de psicosis, a menudo se trata inadecuadamente con antipsicóticos, comentó el Dr. Fink.

La catatonia generalmente tiene una tasa de respuesta pobre a los antipsicóticos, tan baja como 7.5%, por lo que deben evitarse. Introducirlos también puede complicar el cuadro clínico y promover el desarrollo de la forma maligna de catatonia.²

En todos los pacientes, deben eliminarse los posibles precipitantes tóxicos y deben tratarse las enfermedades médicas y / o neurológicas generales.¹²

Para aquellos con catatonia retardada y temperaturas corporales <39 ° C, se debe administrar lorazepam parental u oral, comenzando con 3 mg / día y aumentando rápidamente a una resolución efectiva, incluso de 20 a 30 mg / día.¹¹ La TEC puede brindar un alivio efectivo a los pacientes con fiebre alta, delirio o riesgo fisiológico o aquellos que no responden rápidamente al lorazepam.¹¹

La fiebre alta (≥39 ° C) se asocia con varias formas de catatonia maligna (p. Ej., NMS, manía delirante). «Tales estados son potencialmente mortales y requieren un tratamiento médico y de enfermería intensivo: fluidos intravenosos, esponjas, cuidado corporal, sedación y TEC, incluso la TEC diaria», dijo el Dr. Fink.

Las benzodiacepinas y la TEC pueden usarse juntas, ya que tienen un efecto sinérgico, pero la dosis de benzodiacepinas debe reducirse porque puede elevar el umbral de convulsiones.²

La mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento de la catatonia, con hasta un 80% logrando alivio a través de las benzodiacepinas o los barbitúricos y el resto muestra una mejoría de la TEC.^dieciséis Sin embargo, algunos pacientes parecen ser resistentes al tratamiento, particularmente la TEC. Las posibles razones incluyen síntomas crónicos, retraso en el diagnóstico, umbral de convulsiones alto y aplicación incorrecta de TEC (por ejemplo, número insuficiente de sesiones, duración de la sesión corta, fallas de procedimiento y uso concomitante de benzodiacepinas).^dieciséis

Próximos pasos

«Ya no podemos considerar la catatonia como un trastorno psiquiátrico específico de la esquizofrenia», afirmó el Dr. Fink. Más bien, «se considera mejor como un síndrome de movimiento y comportamiento con atributos particulares y antecedentes diversos».

Además, «ha habido relativamente poca investigación biológica, genética y de imágenes dedicada a la catatonia». Es importante comenzar a expandir la base de investigación y aplicar estas poderosas herramientas de investigación a las poblaciones con catatonia confirmada, dijo.

«La catatonia es una entidad diagnosticable y tratable», concluyó el Dr. Fink. Se necesita más educación para reforzar este mensaje para los médicos, especialmente en los departamentos de emergencias e instalaciones psiquiátricas.

Referencias

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3. van der Heijden FM, Tuinier S, Arts NJ, Hoogendoorn ML, Kahn RS, Verhoeven WM. Catatonia: ¿desaparecida o poco diagnosticada? Psicopatología. 2005; 38 (1): 3-8.
4. Fink M. Catatonia desde su creación hasta DSM-V: consideraciones para ICD. Indian J Psychiatry. 2011; 53 (3): 214-217.
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6. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 2a edición (DSM-II). Washington, DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 1968.
7. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 3a edición (DSM-III). Washington, DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 1980
8. Taylor MA, Fink M. Catatonia en la clasificación psiquiátrica: un hogar propio. Am J Psychiatry. 2003; 160: 1233-1241.
9. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ta edición (DSM-IV). Washington, DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 1994.
10. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5). Washington, DC: Asociación Americana de Psiquiatría; 2013
11. Fink M, Taylor MA. El síndrome de catatonia: olvidado pero no desaparecido. Arch Gen Psychiatry. 2009; 66 (11): 1173-1177.
12. E corta, Fink M. La locura del miedo: una historia de catatonia. Nueva York, NY: Oxford University Press; 2018.
13. Wachtel LE, Shorter E, Fink M. Terapia electroconvulsiva para el comportamiento autolesivo en los trastornos del espectro autista: reconocer la catatonia es clave. Curr Opin Psychiatry. 2018; 31 (2): 116-122.
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16. Appiani FJ, Castro GS. La catatonia no es esquizofrenia y es tratable [published online June 10, 2017]. Schizophr Res. doi: 10.1016 / j.schres.2017.05.030