Perspectiva de expertos: tratamiento del insomnio en pacientes con esquizofrenia

El insomnio y otras alteraciones del sueño tienen efectos perjudiciales sobre los síntomas, la ideación suicida, la función cognitiva, los resultados funcionales y la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia.1-3 La asociación entre alteraciones del sueño y esquizofrenia se observa desde principios del siglo XX, cuando el pionero psiquiatra alemán Emil Kraepelin señaló que “el descanso en la cama, la supervisión, el cuidado del sueño y la alimentación, son aquí los requisitos más importantes” en el tratamiento de la demencia precoz, el precursor de diagnóstico de la esquizofrenia.4 4 Los síntomas del insomnio, como la incapacidad para conciliar el sueño o permanecer dormido y la somnolencia diurna, afectan al 80% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia y con frecuencia coinciden con la etapa prodrómica, los períodos de recaída y la experiencia de síntomas positivos, como alucinaciones y delirios.5-7 El insomnio en pacientes con esquizofrenia se pasa por alto con frecuencia,7 y no se aborda en las pautas actuales de tratamiento de la esquizofrenia.8

Se desconoce el tratamiento óptimo para el insomnio en pacientes con esquizofrenia. Solo unos pocos ensayos clínicos han evaluado específicamente los tratamientos para el insomnio en pacientes con esquizofrenia: los pacientes con trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia generalmente no se incluyen en ensayos clínicos más amplios para terapias para el insomnio.9 Dos revisiones sistemáticas recientes de ensayos clínicos que investigan el efecto de las farmacoterapias para el insomnio en pacientes con esquizofrenia concluyeron de manera similar que paliperidona, melatonina y eszopiclona tenían la evidencia más sólida de su uso. Los autores de ambas revisiones enfatizan la necesidad de realizar más investigaciones.8,10

Para obtener perspectivas sobre el tratamiento del insomnio en pacientes con esquizofrenia, Asesor de psiquiatría habló con 3 expertos en el campo: Vivian Chiu, PhD, psicóloga investigadora especializada en sueño y psicosis en la Universidad de Australia Occidental en Perth y facilitadora de un programa de sueño para clientes del sistema público de salud mental; Pedro Oliveira, MD, psiquiatra de la Universidad de Coimbra en Portugal y autor de una revisión sobre las opciones de tratamiento para el insomnio en pacientes con esquizofrenia; y Fabio Ferrarelli, MD, PhD, profesor de psiquiatría y director del programa Sueño y esquizofrenia de la Universidad de Pittsburgh en Pensilvania.

Asesor de psiquiatría: ¿Qué enfoque deberían adoptar los psiquiatras para la evaluación de los trastornos del sueño en pacientes con esquizofrenia? ¿Los pacientes con esquizofrenia deberían ser evaluados de manera proactiva para detectar trastornos del sueño, dada su prevalencia en esta población?

Dr. Chiu: Durante mucho tiempo, los problemas del sueño se han percibido como un subproducto u otro síntoma de la esquizofrenia. Sin embargo, ahora se reconocen cada vez más como trastornos por derecho propio, con sus propios mecanismos subyacentes y factores de perpetuación independientes. Existe una variedad de diferentes trastornos del sueño, y es importante preguntar a los clientes sobre las dificultades específicas para dormir que experimentan y el impacto que pueden tener en el curso de su enfermedad mental. Las personas con esquizofrenia a menudo informan que sus dificultades para dormir fluctúan con el tiempo, por lo que puede ser útil realizar un seguimiento de los cambios en el sueño e identificar los posibles desencadenantes de estos cambios. Por ejemplo, a veces los problemas para dormir pueden estar relacionados con medicamentos, problemas médicos o cambios en los niveles de actividad o la rutina. Ahora estamos en un momento en el que dispositivos como los relojes Fitbit y las aplicaciones de teléfonos móviles también se pueden utilizar para ayudar a evaluar e iniciar la conversación sobre el sueño, junto con los métodos tradicionales de evaluación del sueño, como los diarios del sueño, las entrevistas del sueño, los cuestionarios validados y polisomnografía. Dado que la alteración del sueño se asocia con una variedad de consecuencias negativas para la salud y funcionales, así como una mayor gravedad de la psicopatología, es beneficioso que los pacientes sean examinados de forma proactiva. El tratamiento de los trastornos del sueño puede ayudar en el proceso de recuperación y también puede proteger contra la recaída de la salud mental.

Dr. Oliveira: Debemos cuestionar activamente a los pacientes con psicosis sobre su sueño. Cuando se enfrenta una sospecha clínica, se deben considerar los instrumentos de detección y una evaluación adicional del sueño. Debe reconocerse la contribución de la falta de sueño para exacerbar o incluso precipitar los síntomas, no solo las alucinaciones y los delirios, sino también los cambios de humor y la concentración. La evaluación de los ritmos circadianos, incluida la presencia de insomnio, debe realizarse en todas las citas con pacientes con esquizofrenia.

Dr. Ferrarelli: En una revisión que se publicó recientemente,11 informamos que los pacientes con esquizofrenia a menudo tienen un trastorno del sueño comórbido, que incluye insomnio, apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas o trastorno del movimiento periódico de las extremidades. Sin embargo, aunque los trastornos del sueño comórbidos conllevan sus propios riesgos únicos, incluido el empeoramiento de los síntomas psicóticos y una peor calidad de vida, los trastornos del sueño rara vez se evalúan en pacientes con esquizofrenia en un entorno clínico. Por tanto, es muy importante que los psiquiatras evalúen la presencia de trastornos del sueño en pacientes con esquizofrenia.

Un primer paso sería hacer preguntas sencillas sobre su sueño, como:

  • ¿Tiene problemas para conciliar el sueño o permanecer dormido?
  • ¿Te despiertas en medio de la noche jadeando por aire?
  • ¿Se siente cansado o agotado después de despertarse por la mañana?

También sería importante examinar periódicamente, de forma más sistemática, a los pacientes con esquizofrenia para detectar alteraciones del sueño. Por ejemplo, los cuestionarios autoinformados, como el índice de calidad del sueño de Pittsburgh o la escala de somnolencia de Epworth, se pueden utilizar para evaluar la calidad general del sueño. Además, se pueden utilizar algunos cuestionarios para determinar el riesgo de trastornos específicos del sueño, como el STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño. La recopilación de esta información periódicamente podría ayudar a identificar las alteraciones del sueño en los pacientes con esquizofrenia desde el principio, lo que conduciría a intervenciones más eficaces en estos pacientes.

Asesor de psiquiatría: ¿Las estrategias de tratamiento del insomnio para pacientes con esquizofrenia difieren de las que se utilizan en pacientes sin esquizofrenia? ¿Cuáles son las distinciones?

Dr. Chiu: Cada persona es diferente, por lo que, al igual que con los pacientes sin esquizofrenia, se trata de adaptar estrategias al perfil específico de insomnio del cliente después de una evaluación exhaustiva. El insomnio en la esquizofrenia a menudo puede coexistir con otros problemas del sueño, como síndrome de alimentación nocturna, hipersomnia (somnolencia diurna excesiva), apnea del sueño, alteración del ritmo circadiano del sueño-vigilia (retraso en la fase del sueño, ciclo irregular o inversión del sueño-vigilia). y pesadillas. Por lo tanto, es importante también evaluarlos y abordarlos cuando ocurran, particularmente porque estas condiciones pueden formar parte de los factores desencadenantes o de mantenimiento del insomnio. Otra consideración en el tratamiento del insomnio para las personas con esquizofrenia es el impacto de sus medicamentos psiquiátricos en el sueño, por lo que parte del tratamiento puede incluir mejorar el cumplimiento de la medicación o observar el momento y la dosis de los medicamentos.

Dr. Oliveira: Las pautas actuales de tratamiento de la esquizofrenia no abordan el insomnio. En la práctica clínica, comúnmente se elige 1 de las siguientes opciones:

  • aumentar la dosis del antipsicótico actual,
  • cambiar a un antipsicótico sedante,
  • agregar una dosis baja de un antipsicótico sedante, o
  • utilizando ansiolíticos, hipnóticos u otros fármacos sedantes no antipsicóticos como terapia adyuvante.

No existe un enfoque ideal único para cada paciente. Un tratamiento elegido debe tener en cuenta el perfil del paciente. Los principales factores son la medicación actual del paciente, el tipo de insomnio, su causa probable, la higiene del sueño y el abuso de drogas o alcohol.

Dr. Ferrarelli: Existen puntos en común y diferencias para las estrategias de tratamiento del insomnio entre pacientes con y sin esquizofrenia. Un objetivo común es mejorar el sueño de todos estos pacientes, independientemente de su diagnóstico, mediante intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas. Sin embargo, en pacientes con esquizofrenia, el insomnio puede estar relacionado con la gravedad de los síntomas psicóticos, que tienden a mejorar con los medicamentos antipsicóticos. Además, los medicamentos antipsicóticos a menudo tienen un efecto sedante que induce el sueño. Por lo tanto, es más probable que uno de estos compuestos se use para tratar o mejorar el insomnio en pacientes con esquizofrenia, mientras que en pacientes sin esquizofrenia, se puede elegir una benzodiazepina o una medicación hipnótica. En cuanto a los tratamientos no farmacológicos, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) es la intervención terapéutica más común y actualmente la más eficaz. Aunque la TCC-I se puede aplicar a cualquier persona afectada por el insomnio, recientemente se descubrió que los pacientes con esquizofrenia con diferentes perfiles de sueño, incluido el insomnio clásico con reducción del tiempo total de sueño, insomnio con duración normal del sueño e insomnio con mayor tiempo de sueño, diferían en su respuesta al tratamiento con TCC-I, lo que sugiere que las estrategias de tratamiento deben personalizarse para obtener el máximo beneficio en estos pacientes.

Asesor de psiquiatría: No dude en agregar cualquier otra cosa sobre el insomnio y la esquizofrenia que sea de interés para una audiencia clínica.

Dr. Chiu: En nuestra investigación anterior, realizando grupos focales con personas con esquizofrenia, encontramos que muchas personas informan un deseo de participar en terapias psicológicas del sueño. Cuando se les da la opción, muchos ven la CBT-I como una opción a largo plazo más aceptable en el tratamiento de sus trastornos del sueño que la farmacoterapia estándar. Sin embargo, con demasiada frecuencia, las personas con esquizofrenia carecen de conocimiento o acceso a estas opciones de tratamiento, a pesar de las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño de que la TCC-I es el tratamiento estándar de oro para el insomnio. Esta parece ser una importante oportunidad perdida, ya que, desde la perspectiva de la intervención, los trastornos del sueño pueden ser más fáciles de tratar que otras características clínicas de la psicosis, como alucinaciones angustiantes y déficits cognitivos.

Dr. Oliveira: Un aspecto que siempre debemos tener en cuenta es que el insomnio en pacientes con esquizofrenia puede ser iatrogénico. Los antipsicóticos atípicos pueden provocar un aumento de peso, incluida la obesidad. La obesidad es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo del síndrome de apnea obstructiva del sueño. La apnea obstructiva del sueño es una de las causas más comunes de insomnio intermedio no solo en pacientes con esquizofrenia sino también en la población general. Los antipsicóticos también pueden provocar insomnio al bloquear los receptores dopaminérgicos, lo que lleva al síndrome de piernas inquietas, una causa común de insomnio temprano.

Dr. Ferrarelli: No subestime los efectos negativos del insomnio y las alteraciones del sueño sobre los síntomas clínicos de los pacientes con esquizofrenia. Dormir bien puede mejorar significativamente el funcionamiento y la calidad de vida de las personas afectadas por esta devastadora enfermedad mental.

Referencias

1. Klingaman EA, Palmer-Bacon J, Bennett ME, Rowland LM. Trastornos del sueño entre personas con esquizofrenia: investigación emergente. Representante de Psiquiatría Curr. 2015; 17 (10): 79.

2. Malik S, Kanwar A, Sim LA, et al. La asociación entre trastornos del sueño y conductas suicidas en pacientes con diagnósticos psiquiátricos: una revisión sistemática y un metaanálisis. Rev Syst. 2014; 3 (1): 18.

3. Chiu VW, Ree M, Janca A, Waters F. El sueño en la esquizofrenia: exploración de las experiencias subjetivas de los problemas del sueño e implicaciones para el tratamiento. Psiquiatra Q. 2016; 87 (4): 633-648.

4. Reeve S, Sheaves B, Freeman D. El papel de la disfunción del sueño en la aparición de delirios y alucinaciones: una revisión sistemática. Clin Psychol Rev. 2015; 42: 96-115.

5. Benson KL. Sueño en la esquizofrenia: patología y tratamiento. Clínicas de medicina del sueño. 2015; 10 (1): 49-55.

6. Robertson I, Cheung A, Fan X. Insomnio en pacientes con esquizofrenia: comprensión actual y opciones de tratamiento. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psiquiatría. 2019; 92: 235-242.

7. Faulkner S, Bee P. Experiencias, perspectivas y prioridades de las personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia con respecto a los trastornos del sueño y su tratamiento: un estudio cualitativo. Psiquiatría BMC. 2017; 17 (1): 158.

8. Oliveira P, Coroa M, Madeira N. Opciones de tratamiento para el insomnio en la esquizofrenia: una revisión sistemática. Farmacopsiquiatria [published online July 30, 2018]. doi: 10.1055 / a-0658-1645

9. Roehrs T, Verster JC, Koshorek G, Withrow D, Roth T. ¿Cuán representativos son los ensayos clínicos sobre el insomnio? Sueño Med. 2018; 51: 118-123.

10. Stummer L, Markovic M, Maroney ME. Opciones de tratamiento farmacológico para el insomnio en pacientes con esquizofrenia. Medicamentos (Basilea). 2018; 5 (3): 88.

11. Kaskie RE, Graziano B, Ferrarelli F. La esquizofrenia y los trastornos del sueño: vínculos, riesgos y desafíos de gestión. Nat Sci Sueño. 2017; 9: 227-239.

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