Síntomas negativos en la esquizofrenia: brechas en el tratamiento y la investigación

Más del 50% de las personas con esquizofrenia experimentan síntomas negativos, que están asociados con desafíos sustanciales para los pacientes y sus familias.1 Se ha descubierto que los afectados tienen una mala respuesta al tratamiento y peores resultados funcionales en comparación con los pacientes sin síntomas negativos.2

Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia y la carga asociada, hay una escasez de estrategias de tratamiento eficaces para estos síntomas. Esto puede atribuirse, al menos en parte, a la falta de claridad con respecto a la conceptualización y evaluación de los síntomas negativos. En los últimos años, los investigadores han aumentado sus esfuerzos para dilucidar estos temas, con cierto éxito.

Un artículo publicado en el Psiquiatría Lancet examinó los principales logros (puntos que han sido aclarados) y las controversias restantes en esta área, como se destaca a continuación.1

Logros

  • La dimensión de los síntomas negativos es heterogénea y «no distinguir entre los síntomas negativos primarios duraderos y secundarios podría obstaculizar el progreso de la investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos y los descubrimientos de nuevos tratamientos, y podría impedir los intentos de abordar adecuadamente las fuentes de los síntomas negativos secundarios», escribieron los autores.
  • Las herramientas de evaluación establecidas para los síntomas negativos contienen elementos que ya no son relevantes para la conceptualización actual. Además, estos instrumentos exageran los aspectos conductuales frente a la experiencia interna, lo que puede resultar en superposición con otras dimensiones. Los instrumentos validados desarrollados más recientemente, incluida la Escala breve de síntomas negativos y la Entrevista de evaluación clínica para síntomas negativos, han demostrado ser prometedores y pueden resultar útiles en estudios futuros.
  • Los análisis de factores muestran que los síntomas negativos a menudo se agrupan en 2 factores: abstinencia-apatía y déficit expresivo. A la luz de tales hallazgos, las investigaciones futuras deberían incluir datos sobre cada uno de estos factores, en lugar de una puntuación total para los síntomas negativos.
  • Aunque no hay consenso sobre si un enfoque dimensional o categórico es superior en el estudio de los síntomas negativos, existe evidencia que respalda ambos enfoques.
  • Los agentes antipsicóticos actualmente disponibles no son eficaces para reducir los síntomas negativos primarios y duraderos.
  • “Los estudios transnosográficos de síntomas negativos parecen ser de interés en la búsqueda de biomarcadores y tratamientos innovadores, siempre que se tengan en cuenta los recientes avances en conceptos y valoración”, afirman los autores.
  • Ha habido un progreso significativo en la investigación que investiga los mecanismos fisiopatológicos y los biomarcadores relacionados con los síntomas negativos, y estos esfuerzos pueden informar el desarrollo de nuevas terapias.

Aspectos controvertidos

  • Las autoridades reguladoras de medicamentos y los ensayos aleatorizados aún no han comenzado a incorporar los hallazgos actualizados con respecto a la conceptualización y evaluación de los síntomas negativos.
  • Aunque los síntomas negativos se consideran un aspecto central de la esquizofrenia, los sistemas de clasificación actuales no requieren un síntoma negativo para el diagnóstico.
  • La patogenia, el resultado y la respuesta al tratamiento pueden variar entre la esquizofrenia con o sin síntomas negativos primarios y duraderos.
  • Es posible que algunos o todos «los síntomas negativos se puedan conceptualizar mejor como disfunciones cognitivas (p. Ej., Alogia como un deterioro de la fluidez verbal o abulia-apatía como alteración de la prominencia o del procesamiento de la recompensa)», como se señala en el artículo.
  • Si bien la presencia de síntomas negativos no es exclusiva de la esquizofrenia, no está claro si “los constructos, sus correlatos y los fundamentos neurobiológicos son homogéneos en todos los diagnósticos. … ”
  • Es necesario realizar estudios con muestras de gran tamaño de pacientes con una amplia gama de gravedad de los síntomas negativos, incluidos aquellos que tienen enfermedades comórbidas, como depresión, así como pacientes sin comorbilidades.

Para una discusión adicional sobre los síntomas negativos en la esquizofrenia, Asesor de psiquiatría habló con Jacob Ballon, MD, psiquiatra de Stanford Health Care y director de la Clínica INSPIRE en Stanford, que brinda atención interdisciplinaria para personas que experimentan psicosis, y Ellen Lee, MD, médico-científico en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de California, San Diego, Facultad de Medicina.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son algunos de los resultados asociados con los síntomas negativos en la esquizofrenia? por ejemplo, ¿cómo influyen en el curso de la enfermedad?

Dr. Ballon: Los síntomas negativos tienen un impacto profundo en el curso de la esquizofrenia. Si una persona tiene dificultades para participar o sentirse motivada hacia las actividades, dificultad para interactuar con sus compañeros y otras personas y desafíos con la higiene, todo esto puede obstaculizar el trabajo exitoso hacia otros objetivos. En última instancia, los síntomas negativos a menudo interfieren incluso con la posibilidad de llegar a los objetivos del tratamiento, y eso puede obstaculizar el conocimiento exacto de los resultados importantes que se deben perseguir.

Dr. Lee: Los síntomas negativos en la esquizofrenia tienen un gran impacto en el funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes. Por ejemplo, están asociados con un funcionamiento social deficiente, peores relaciones interpersonales y un desempeño laboral deficiente. Por supuesto, los síntomas negativos pueden superponerse con las manifestaciones de estado de ánimo deprimido y mala cognición. Sin embargo, los estudios han demostrado que el efecto de los síntomas negativos es independiente de la cognición y la depresión. En las personas mayores con esquizofrenia, los síntomas negativos pueden ser más comunes, ya que el envejecimiento se asocia con retraso psicomotor y deterioro cognitivo.

Existe un fenómeno llamado «burnout» en las personas mayores con esquizofrenia, en el que los síntomas positivos mejoran o la psicosis «se quema», pero los síntomas negativos no parecen empeorar. Además, mejora la percepción de su enfermedad y también puede mejorar la adherencia a la medicación. En algunos casos extraordinarios, como el matemático John Nash y el profesor de derecho y autor Elyn Saks, los síntomas psicóticos pueden remitir hasta el punto en que los medicamentos ya no son necesarios y, a medida que envejecen, los pacientes pueden ser increíblemente productivos.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son algunas de las brechas actuales en el tratamiento de estos síntomas?

Dr. Ballon: Los síntomas negativos son en sí mismos una brecha de tratamiento. Actualmente, no existe ningún medicamento que atenúe de manera confiable los síntomas negativos. La terapia cognitivo-conductual para la psicosis (CBTp) puede ser útil, pero sería ideal si también hubiera tratamientos con medicamentos que pudieran usarse junto con CBTp. En última instancia, los síntomas negativos cubren una amplia gama de síntomas; por lo tanto, los objetivos farmacológicos son difíciles y hay mucho margen para avanzar en esta área.

Dr. Lee: No existe un tratamiento claro o aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, ya sea farmacológico o psicosocial, para los síntomas negativos de la esquizofrenia. Sin embargo, ha habido alguna evidencia de que una variedad de medicamentos e intervenciones psicosociales, e incluso otros factores ambientales o de estilo de vida, podrían mejorar los síntomas negativos en ciertos pacientes. Por ejemplo, fumar puede reducir los síntomas negativos y los síntomas extrapiramidales. Desafortunadamente, el cuerpo de evidencia actual no es lo suficientemente sólido y definitivo como para señalar un tratamiento claro.

Necesitamos estudios a gran escala de intervenciones que examinen un grupo más amplio de pacientes durante un período de tiempo más prolongado, para evaluar la generalización de la intervención. Comprender qué tipos de pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de una intervención específica puede ayudar a los médicos a evaluar la relación riesgo / beneficio de cada paciente. Aclarar y evaluar qué pacientes tienen síntomas negativos primarios y secundarios también puede ayudar a medir la probabilidad de respuesta al tratamiento y cuándo considerar otros factores ambientales contribuyentes.

También necesitamos ensayos rigurosos de agentes novedosos, incluidas nuevas intervenciones farmacéuticas y suplementos a base de hierbas. También carecemos de biomarcadores y endofenotipos de síntomas negativos que podrían guiar la selección de los participantes y evaluar la respuesta al tratamiento.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuál debería ser el foco de la investigación adicional en esta área?

Dr. Ballon: La investigación debe continuar enfocándose en los 2 frentes principales que tenemos para trabajar en los síntomas negativos: psicoterapia y farmacoterapia. A medida que se incorporen nuevos medicamentos que puedan abordar mejor estos síntomas, sería útil comprender cómo combinar mejor esos nuevos medicamentos con los antipsicóticos actuales, así como cómo maximizar su efectividad con técnicas de CBTp orientadas a síntomas específicos.

Dr. Lee: Claramente, hay una serie de próximos pasos importantes en esta área de estudio. En términos generales, la tecnología puede desempeñar un papel clave para comprender mejor los síntomas negativos. Los sensores pasivos y la evaluación ecológica momentánea pueden ser formas más sensibles y objetivas de evaluar la presencia y las características de los síntomas negativos. De manera similar, los enfoques bioinformáticos pueden ayudar a identificar las características de los pacientes de los que tienen más probabilidades de desarrollar síntomas negativos o predecir resultados desfavorables relacionados con síntomas negativos. Nuevamente, este conocimiento ayudaría a orientar los ensayos de tratamiento a las poblaciones de pacientes que están más deterioradas y con mayor probabilidad de beneficiarse.

Los estudios futuros que se centren en los mecanismos neurobiológicos subyacentes de las diferentes intervenciones farmacológicas y psicosociales pueden ayudar a dilucidar por qué ciertas intervenciones pueden ayudar a ciertos pacientes. Esto puede informar aún más las intervenciones de manipulación cerebral directa, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación transcraneal de corriente directa, lo que podría allanar el camino incluso para la estimulación cerebral profunda o la biorretroalimentación.

No se puede subestimar la importancia de las intervenciones psicosociales. El uso de una metodología de estudio rigurosa para probar combinaciones de intervenciones biológicas y psicosociales puede ayudar a explicar las influencias tanto fisiológicas como ambientales sobre los síntomas y resultados negativos.

Por último, el fenómeno de los síntomas negativos no se limita solo a la esquizofrenia, sino que también se ha observado en algunos pacientes con trastorno bipolar. Comprender las diferencias neurobiológicas entre las personas con y sin síntomas negativos, en un amplio espectro de trastornos psiquiátricos, puede ayudarnos a aprender más sobre las causas e influencias de los síntomas negativos.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son algunas recomendaciones de tratamiento clave para los médicos con respecto a los síntomas negativos en esta población?

Dr. Ballon: Primero es preguntar acerca de los síntomas negativos: evaluar el nivel de actividad social y el interés. Es fácil pasar por alto estos síntomas porque no son tan evidentes y no suelen causar el mismo nivel de angustia en los miembros de la familia que los síntomas positivos. Recuerde que estos síntomas son en gran parte responsables del pronóstico final y son necesarios para averiguarlo, ya que estos síntomas pueden presentarse como barreras para trabajar hacia otros objetivos del tratamiento.

El segundo es centrarse en encontrar apoyo para ayudar a aumentar el comportamiento dirigido a objetivos: ¿Hay una casa club en su área a la que pueda ir el paciente? ¿Pueden participar en un empleo con apoyo o en educación? Los síntomas negativos pueden interferir en el proceso de establecimiento de metas, pero aún es importante identificar las metas positivas con sus pacientes y utilizar el progreso hacia esas metas como medidas del éxito general en el tratamiento.

Dr. Lee: Aunque los síntomas negativos a menudo son resistentes al tratamiento, tienen un gran impacto en los resultados funcionales y de calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia. Los investigadores han probado una amplia variedad de medicamentos e intervenciones psicosociales, y la literatura actual no apoya ninguna intervención, de manera inequívoca, para los síntomas negativos. Sin embargo, se ha demostrado que varias intervenciones clínicamente accesibles (antidepresivos, antipsicóticos, tratamientos psicosociales, estimulación magnética transcraneal repetitiva) tienen cierta eficacia en ciertos pacientes y deben considerarse cuando sea clínicamente apropiado. Por supuesto, los efectos secundarios de las modalidades de estimulación farmacológica y cerebral también deben considerarse cuidadosamente.

Referencias

1. Galderisi S, Mucci A, Buchanan RW, Arango C. Síntomas negativos de la esquizofrenia: nuevos desarrollos y preguntas de investigación sin respuesta. Psiquiatría Lancet. 2018; 5 (8): 664-677.

2. Bucci P, Galderisi S. Categorización y evaluación de síntomas negativos. Psiquiatría Curr Opin. 2017; 30 (3): 201-208.

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