Comprender los mecanismos en la depresión posterior al accidente cerebrovascular ➜

Cada año en los Estados Unidos, se estima que hay 700,000 accidentes cerebrovasculares y 163,000 muertes relacionadas con accidentes cerebrovasculares.¹ Entre las muchas complicaciones que pueden resultar del accidente cerebrovascular, la depresión es una de las más comúnmente reportadas. Varios estudios y metaanálisis indican que la depresión ocurre en aproximadamente un tercio de los que sobreviven a un accidente cerebrovascular, en comparación con el 5% al 13% de los adultos sin antecedentes de accidente cerebrovascular.² En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, los trastornos del estado de ánimo que ocurren después del accidente cerebrovascular incluyen características depresivas, episodios depresivos mayores y características de estado de ánimo mixto.

La evidencia sugiere que la depresión postictus (PSD) es una forma de depresión vascular. «Aunque la depresión vascular está relacionada con la isquemia de los vasos pequeños y la PSD generalmente está relacionada con el infarto de vasos grandes (excepto los infartos lacunares), la mayoría de los estudios han encontrado similitudes entre estas afecciones, como una menor frecuencia de antecedentes familiares y personales de depresión» y mayores disfunción cognitiva y discapacidad versus formas no microvasculares de depresión geriátrica, una revisión publicada en 2016 en el Revista estadounidense de psiquiatría reportado.³ «Por lo tanto, un solo infarto cerebral puede desencadenar los mismos cambios fisiopatológicos de la depresión que la isquemia vascular de evolución lenta».

Peores resultados relacionados con PSD

Hallazgos previos identificaron la PSD como el factor que predice con mayor fuerza la calidad de vida en aquellos que sobreviven a un accidente cerebrovascular, y numerosos estudios han relacionado la PSD con una mayor discapacidad, deterioro cognitivo, mayor riesgo de caídas, peor progreso de rehabilitación y mayor mortalidad.^{4 4} Un estudio reveló tasas de mortalidad significativamente más altas entre aquellos que sobrevivieron a un accidente cerebrovascular y en quienes se desarrolló PSD durante el período agudo posterior al accidente cerebrovascular en comparación con aquellos en los que no se desarrolló PSD (odds ratio [OR]3,4; IC 95%, 1.4-8.4, PAGS = .007).^{5 5}

En otra investigación, los pacientes con una puntuación de ≥7 en la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria a los 3 meses después del accidente cerebrovascular tuvieron una mayor mortalidad en comparación con los pacientes cuyas puntuaciones fueron más bajas (cociente de riesgos 1,41; IC del 95%, 1,13-1,77; PAGS = .02).^{6 6} La conexión entre la PSD y la mortalidad parece ser el resultado del aumento de la mortalidad cardiovascular, para lo cual la disfunción autonómica puede ser un factor contribuyente.

Factores de riesgo y etiología.

El número limitado de estudios prospectivos que investigaron los factores de riesgo para el desarrollo de PSD apunta a lo siguiente³:

Factores genéticos, como los polimorfismos 5-HTTLPR y STin2 VNTR del gen transportador de serotonina, y las modificaciones epigenéticas de 5-HTTLPR
Antecedentes médicos y psiquiátricos, incluidos antecedentes personales de diabetes mellitus, depresión o ansiedad, y antecedentes familiares de depresión.
Características del accidente cerebrovascular y ubicación de la lesión, incluidos los vínculos entre la gravedad del accidente cerebrovascular y la PSD y entre la PSD y las lesiones de los ganglios basales frontales izquierdos o izquierdos dentro de los primeros 2 meses posteriores al accidente cerebrovascular
Deterioro funcional y cognitivo, como el deterioro posterior al accidente cerebrovascular en actividades de la vida diaria y la disfunción ejecutiva en particular
Apoyo social, incluidos los hallazgos de una correlación inversa entre la gravedad del PSD y el número de lazos sociales, y una asociación entre la falta de apoyo social y el inicio del PSD a los 3 meses de seguimiento

Los mecanismos etiológicos de la PSD aún no se han dilucidado y es probable que incluyan una combinación de factores psicológicos, sociales y biológicos, como ocurre con muchos trastornos psiquiátricos. Los factores biológicos asociados respaldados por datos empíricos incluyen «alteraciones en los sistemas ascendentes de monoamina, anormalidades del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, alteración de los circuitos prefrontal-subcorticales, alteraciones en la neuroplasticidad y en la neurotransmisión de glutamato y un exceso de citocinas proinflamatorias», declararon los autores de la revisión. .

Tratamiento, prevención y próximos pasos.

“PSD tiene un gran impacto tanto en la recuperación como en la supervivencia. También hay buena evidencia de que se puede prevenir la PSD «, dijo Robert G. Robinson, MD, FANPA, investigador y profesor de psiquiatría en la Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa, y coautor de la revisión de 2016. Asesor de psiquiatría.

La American Heart Association recomienda el uso de antidepresivos para la PSD, que está respaldado por los resultados agrupados de 12 ensayos (por ejemplo, que involucran nortriptilina y citalopram), aunque se necesita más investigación para aclarar el momento óptimo, la duración y los medicamentos.² Además, los análisis agrupados de 8 ensayos controlados aleatorios demostraron que las probabilidades de desarrollar PSD eran más bajas entre los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico activo (OR, 0,34; IC del 95%, 0,22-0,53).

Los resultados también muestran tasas de mortalidad post accidente cerebrovascular sustancialmente más bajas entre los pacientes que toman antidepresivos. En un ensayo publicado en 2003, por ejemplo, aquellos que sobrevivieron a un derrame cerebral y tenían o no PSD que recibieron nortriptilina (100 mg / día) o fluoxetina (40 mg / día) durante 12 semanas tuvieron una mayor probabilidad de supervivencia a los 9 años de seguimiento frente a pacientes que recibieron placebo (59,2% para tratamiento activo frente a 36,4% para placebo[ORajustado37;IC95%11-122[adjustedOR37;95%CI11-122PAGS = .03])^{7 7}

Una hipótesis fisiopatológica para PSD que integra los diversos mecanismos subyacentes potenciales «en un modelo explicativo coherente aún no se ha formulado …. Creemos que los estudios futuros deberían intentar identificar el mecanismo de los síntomas específicos o las características clínicas de la PSD en lugar de todo el síndrome «, escribieron los autores. La investigación adicional también debe investigar «los mecanismos de mortalidad, así como el tratamiento de la PSD utilizando enfoques novedosos como medicamentos antiinflamatorios u otros tratamientos psicológicos», agregó el Dr. Robinson.