Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, aproximadamente 1 de cada 10 adultos en los Estados Unidos se ve afectado por la depresión.1 Este número abrumador de personas afectadas a menudo son tratadas con medicamentos antidepresivos. De hecho, los antidepresivos son los medicamentos recetados que los adultos estadounidenses usan con más frecuencia entre las edades de 20 y 59 años.1
Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el uso de antidepresivos aumentó casi un 65% en el transcurso de 15 años.2 Entre 2011 y 2014, el 12.7% de las personas de 12 años de edad y mayores reportaron el uso de medicamentos antidepresivos en el último mes frente al 7.7% de 1999 a 2002. De las personas tratadas en el último mes, una cuarta parte de ellas han estado usando antidepresivos durante más de 10 años. Además, el uso aumenta con la edad, desde el 3,4% entre las personas de 12 a 19 años hasta el 19,1% entre las personas de 60 años o más. 2
Los antidepresivos son los terceros medicamentos mencionados con más frecuencia durante las visitas al consultorio del médico, con una proporción significativa escrita por médicos de atención primaria.3 Además, una proporción significativa de antidepresivos no se prescribe para las indicaciones aprobadas (p. Ej., Depresión y ansiedad), sino que se usan fuera de etiqueta.4 4
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) constituyen los antidepresivos más utilizados «.5 5 Sin embargo, están asociados con una toxicidad significativa. Según el informe anual de 2016 del Sistema Nacional de Fecha de Envenenamiento, los ISRS fueron el número 10 de las 25 principales categorías de sustancias asociadas con muertes reportadas.6 6
En particular, los ISRS aumentan los niveles de serotonina en el cuerpo, y cuando se combinan con otros agentes serotoninérgicos, pueden conducir a una afección potencialmente mortal llamada síndrome de serotonina (SS). Es probable que se subestime la incidencia real de SS y la morbilidad asociada, ya que la SS con frecuencia se subdiagnostica y se subestima y se puede pasar por alto fácilmente, especialmente cuando es leve.7 7 Se ha sugerido que más del 85% de los médicos no están familiarizados con la existencia de SS o qué medicamentos o combinaciones de medicamentos pueden causarlo.8
«En mi experiencia, la mayoría de los prescriptores no tienen ni idea de que [SS] incluso existe, y mucho menos qué lo causa y qué hacer al respecto «, según Irene Campbell-Taylor, MB ChB, PhD, neurocientífica clínica con sede en Nueva Escocia, Canadá, con una práctica privada centrada principalmente en geriatría.
«Es alarmante porque los ISRS se encuentran entre los antidepresivos recetados con mayor frecuencia, y los pacientes no suelen ser advertidos sobre otros agentes serotoninérgicos que pueden interactuar con los ISRS e inducir el síndrome de serotonina, una condición que puede ser letal», dijo. Asesor de psiquiatría.
Serotonina: ¿demasiado de algo bueno?
La SS es causada por medicamentos que afectan el metabolismo de la serotonina o actúan como agonistas directos de los receptores de serotonina, o ambos, y tiene lugar en un entorno de estimulación excesiva de los receptores de serotonina centrales y periféricos.9
La descarboxilación y la hidroxilación del triptófano son responsables de producir serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) Después de este proceso, el 5-HT se almacena en vesículas y se libera en la hendidura sináptica cuando se estimula. La monoamino oxidasa-A es responsable de metabolizar la 5-HT.9
La serotonina puede unirse a al menos 7 familias diferentes de receptores 5-HT, y ningún receptor es responsable del desarrollo de SS. Sin embargo, la evidencia sugiere que los receptores 5HT-2A están más implicados en la afección.9
La serotonina juega un papel esencial y de largo alcance en múltiples sistemas y actúa tanto periférica como centralmente. La serotonina periférica se produce principalmente en el tracto gastrointestinal y es responsable de estimular la vasoconstricción, la contracción uterina, la broncoconstricción, la motilidad gastrointestinal y la agregación plaquetaria.9
La serotonina central, que está presente en los núcleos del rafe de la línea media del tronco encefálico, funciona para inhibir la transmisión excitadora. También juega un papel importante en la modulación de la vigilia, la atención, el estado de ánimo, los comportamientos afectivos y sexuales, el apetito, la termorregulación, el tono motor, la migraña, la emesis, la nocicepción y la agresión.9
Los medicamentos que pueden causar SS lo hacen al inhibir la recaptación de serotonina, aumentar la síntesis de serotonina, disminuir el metabolismo de la serotonina, aumentar la liberación de serotonina o activar los receptores serotoninérgicos.9 La inhibición de las enzimas del citocromo P450 por los ISRS puede dar como resultado la acumulación de ciertos fármacos serotoninérgicos que generalmente son metabolizados por estas enzimas, lo que lleva a un «circuito de exacerbación en el que el ISRS inhibe el metabolismo de un determinado fármaco, lo que a su vez aumenta la actividad serotoninérgica». «9 Los medicamentos que aumentan las concentraciones de serotonina y sus mecanismos de acción se enumeran en tabla 1. Los medicamentos adicionales con efectos serotoninérgicos que pueden potenciar otros agentes serotoninérgicos y causar SS se enumeran en Tabla 2.
De lo sutil a lo serio
«El síndrome de serotonina tiende a ser poco reconocido por los médicos porque hay que tener cuidado y estar atento, ya que su presentación puede ser sutil», Peter R. Chai, MD, MMS, de la División de Toxicología Médica, Departamento de Medicina de Emergencia, Brigham y Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, dijeron Asesor de psiquiatría.
La aparición de SS puede ocurrir a las pocas horas de la exposición a un agente serotoninérgico, pero puede retrasarse hasta 24 horas.10
«Es importante tener en cuenta que el síndrome de serotonina puede progresar de leve a florido y grave muy rápidamente, especialmente en el contexto de la combinación de un ISRS o [serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)] y una droga de abuso, como la cocaína «, advirtió el Dr. Chai, quien también es profesor asistente en la Escuela de Medicina de Harvard en Boston.
El Dr. Campbell-Taylor relató el caso de un paciente que estaba siendo tratado con un ISRS y tomó melatonina de venta libre para el insomnio.
«Se despertó durante la noche con dolor de cabeza, mareos y su» cara en llamas «, que generalmente es un signo de presión arterial elevada», informó.
«El hecho de que no fue letal es probable porque tomó una dosis relativamente pequeña de melatonina y sus síntomas disminuyeron sin requerir hospitalización», agregó.
Diagnóstico del síndrome serotoninérgico
Los trastornos autonómicos, cognitivos y neuromusculares son comunes en la SS, junto con signos como fiebre, agitación y clonus. Sin embargo, la condición varía considerablemente de un paciente a otro. Además, muchas de estas manifestaciones son inespecíficas, lo que dificulta el diagnóstico del síndrome.10
Es esencial tomar un historial cuidadoso del paciente, averiguar qué medicamentos (recetados y de venta libre) y los suplementos dietéticos que el paciente podría haber estado usando, durante cuánto tiempo y si la dosis se aumentó recientemente. También es importante determinar cuándo comenzaron los signos y síntomas, en relación con la exposición, y si fueron de inicio rápido.10
El Dr. Chai enfatizó que también es importante averiguar si el paciente recientemente dejó de tomar un agente serotoninérgico y comenzó a tomar otro, ya que muchos de estos medicamentos tienen una vida media larga y aún pueden estar en el sistema cuando se inicia un nuevo medicamento. .
No existe una prueba de laboratorio que confirme que los niveles de SS y de serotonina en suero no se correlacionen necesariamente con los hallazgos clínicos. En cambio, se utilizan pruebas de laboratorio y otras para descartar otros diagnósticos.11
Los síntomas clásicos de SS se enumeran en Tabla 3. Los criterios de toxicidad de serotonina de Hunter para diagnosticar el síndrome de serotonina se han convertido en el algoritmo estándar para diagnosticar SS y se enumeran en Tabla 4. Los diagnósticos diferenciales de SS se incluyen en Tabla 5.
Tratamiento del síndrome de serotonina
«Los médicos deben tener en cuenta que el síndrome de serotonina es tratable una vez que se reconocen las características distintivas, y que el pronóstico generalmente es favorable», dijo el Dr. Chai.
El tratamiento de primera línea implica la interrupción de los agentes serotoninérgicos infractores y la provisión de atención de apoyo, y la intensidad del tratamiento dependerá de la gravedad del síndrome.11 Los casos leves generalmente se resuelven en 24 a 72 horas con terapia conservadora, y los pacientes no necesariamente requieren ingreso hospitalario.11 En contraste, los pacientes con casos moderados a severos que involucran hipertonicidad, hipertermia, inestabilidad autonómica o cambios cognitivos progresivos requieren hospitalización.11 El manejo de los casos leves, moderados y severos se enumeran en Tabla 6.
Prevención: el papel de los psiquiatras
El Dr. Campbell-Taylor y el Dr. Chai enfatizaron el papel crítico que los psiquiatras pueden planificar para prevenir la SS.
Esté atento a lo que está prescribiendo.
Los médicos y otros prescriptores deben modificar sus prácticas de prescripción para evitar o al menos minimizar la coprescripción de medicamentos que tienen una alta probabilidad de inducir SS.11
«No combine 2 agentes serotoninérgicos, como un ISRS y un IRSN, en el tratamiento, y esté atento durante el inicio de la medicación o al aumentar la dosis, especialmente en pacientes ingenuos a estas drogas», advirtió el Dr. Chai.
Un sistema de pedidos computarizado y un software médico pueden determinar si existen posibles interacciones cuando se requieren regímenes de múltiples fármacos.11 Los médicos que no tienen acceso a este sistema deben verificar las posibles interacciones con un farmacéutico.
Asegúrese de saber qué otros agentes puede estar tomando su paciente.
Es fundamental preguntar sobre cada artículo que usa su paciente, incluidas todas las mediaciones de prescripción, remedios de venta libre, suplementos dietéticos y drogas de abuso, enfatizó el Dr. Campbell-Taylor.
«Esto requiere una investigación exhaustiva porque muchas personas no piensan en mencionar artículos tomados para causas no psiquiátricas, como remedios para el resfriado, antibióticos o suplementos herbales que el paciente puede considerar como» naturales «y, por lo tanto, perfectamente seguros», dijo.
Educar a los pacientes sobre el síndrome de serotonina.
«Muchas drogas incluyen instrucciones o advertencias, como no tomarlas en combinación con alcohol o no conducir o usar equipo pesado mientras reciben tratamiento, pero los ISRS no llevan esas advertencias, aunque hay advertencias sobre tendencias suicidas», dijo el Dr. Campbell-Taylor. señaló. Por lo tanto, corresponde a los prescriptores informar a los pacientes sobre el riesgo de síndrome de serotonina.
«Sugiero que los prescriptores proporcionen una lista de todos los productos que los pacientes deben evitar mientras toman SSRI, SNRI u otros agentes serotoninérgicos», aconsejó. «Se debe decir a los pacientes que si tienen un resfriado o una alergia o tienen dificultades para dormir, deben consultar al médico antes de autotratarse con un medicamento de venta libre o un suplemento a base de hierbas».
Parte de la educación es educar a los pacientes y sus familias sobre el riesgo de sobredosis y sus síntomas asociados, agregó el Dr. Chai.
Considerar enfoques no farmacológicos para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo.
«Las implicaciones de este uso generalizado de ISRS son asombrosas», dijo el Dr. Campbell-Taylor. «Es responsabilidad de todos los profesionales médicos educarse a sí mismos y a sus pacientes y evitar recetar estos medicamentos siempre que sea posible».
Las psicoterapias basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo conductual, se consideran cada vez más como posibles enfoques de primera línea para pacientes con trastornos del estado de ánimo, y su uso debe aumentarse, junto con otras intervenciones no farmacológicas, aconsejó.
Referencias
1. Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Medicamentos antidepresivos: uso en adultos. Acceso: 12 de febrero de 2019.
2. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Uso de antidepresivos en personas de 12 años y más: Estados Unidos, 2011–2014. Acceso: 15 de febrero de 2019.
3. Yuet WC, Derasari D, Sivoravong J, Mason D, Jann M. Uso selectivo de inhibidores de la recaptación de serotonina y riesgo de hemorragia gastrointestinal e intracraneal. J Am Osteopath Assoc. 2019 1 de febrero; 119 (2): 102-111.
4. Vijay A, Becker JE, Ross JS. Patrones y predictores de prescripción no autorizada de medicamentos psiquiátricos. Más uno. 2018; 13 (7): e0198363.
5. Soluciones de salud de Medco. El estado de ánimo de Estados Unidos. Acceso: 12 de febrero de 2019.
6. Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, Fraser MO, Banner W. Informe anual 2016 del Sistema Nacional de Datos de Envenenamiento (NPDS) de la Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento: NPD. Clin Toxicol (Phila). 2017; 55 (10): 1072-1252.
7. Prakash S, Patel V, Kakked S, Patel I, Yadav R. Síndrome de serotonina leve: un informe de 12 casos. Ann Indian Acad Neurol. 2015; 18 (2): 226-30.
8. Brown CH. Síndrome de serotonina inducido por fármacos. US Pharm. 17 de noviembre de 2010. Acceso: 15 de febrero de 2019.
9. Volpi-Abadie J, Kaye AM, Kaye AD. Síndrome de serotonina. Ochsner J. Invierno de 2013; 13 (4): 533-40.
10. Bartlett D. Síndrome de serotonina inducido por fármacos. Enfermera de cuidados críticos. Febrero de 2017; 37 (1): 49-54.
11. Ables AZ, Nagubilli R. Prevención, reconocimiento y manejo del síndrome serotoninérgico. Soy un médico famoso. 1 de mayo de 2010; 81 (9): 1139-42.
12. Patel y col. El síndrome de serotonina inducido por la interacción suplemento-medicamento de la dieta progresa al síndrome compartimental agudo. Am J Case Rep. 2017; 18: 926-930. Publicado el 25 de agosto de 2017 doi: 10.12659 / AJCR.904375.
13. Warner ME, Naranjo J, Pollard EM, Weingarten TN, Warner MA, Sprung J. Medicamentos serotoninérgicos, suplementos herbales y síndrome de serotonina perioperatorio. Can J Anaesth. Septiembre de 2017; 64 (9): 940-946.
14. Sharma A, Gerbarg P, Bottiglieri T, et al. S-adenosilmetionina (igual) para trastornos neuropsiquiátricos: una revisión de investigación orientada al clínico. J Clin Psychiatry. 2017; 78 (6): e656-e667.
15. Erland LA, Saxena PK. Productos y suplementos naturales para la salud de la melatonina: presencia de serotonina y variabilidad significativa del contenido de melatonina. J Clin Sleep Med. 2017; 13 (2): 275-281.
16. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. Los criterios de toxicidad de serotonina de Hunter: reglas de decisión de diagnóstico simples y precisas para la toxicidad de serotonina. QJM. Septiembre de 2003; 96 (9): 635-42.
tabla 1
Mecanismos del síndrome serotoninérgico9
| Mecanismo | Categoría | Drogas |
| Inhibición de la absorción de serotonina. | Anfetaminas / medicamentos para bajar de peso | Fentermina |
| Antidepresivos | Bupropion, nefazodona, trazodona | |
| Antieméticos | Granisetrón, ondansetrón | |
| Antihistamínicos | Crofeniramina | |
| Opiáceos | Levometorfano, levorfanol, meperidina, metadona, pentazocina, petidina, tapentadol, tramadol | |
| Abuso de drogas | Cocaína, MDMA | |
| OTC remedios para el resfriado | Dextrometorfano | |
| SNRI | Desvenlafaxina, duloxetina, venlafaxina | |
| ISRS | Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina | |
| Antidepresivos tricíclicos | Amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina, trimipralina. | |
| Inhibición del metabolismo de la serotonina. | Ansiolíticos | Buspirona |
| Inhibidor de la monoaminooxidasa | Furazolidona, isocarboxazida, linezolid, azul de metileno, fenelzina, selegilina, ruda siria, tranilcipromina | |
| Triptanes | Almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán | |
| Aumento de la síntesis de serotonina | Anfetaminas / medicamentos para bajar de peso | Fentermina |
| Suplementos dietéticos | L-triptófano | |
| Abuso de drogas | Cocaína | |
| Aumento de la liberación de serotonina | Antidepresivos | Mirtazapina |
| Anfetaminas / medicamentos para bajar de peso | Fentermina | |
| Opiáceos | Meperidina, oxicodona, tramadol | |
| Abuso de drogas | MDMA | |
| OTC remedios para el resfriado | Dextrometorfano | |
| Tratamiento de la enfermedad de Parkinson / aminoácido | L-dopa | |
| Activando los receptores de serotonina | Ansiolíticos | Buspirona |
| Antidepresivos | Mirtazapina, trazodona | |
| Antimigrañas | Dihidroergotamina, triptanos | |
| Opiáceos | Fentanilo, meperidina | |
| Abuso de drogas | LSD | |
| Estabilizadores del humor | Litio | |
| Agentes procinéticos | Metoclopramida | |
| Inhibición de diversas oxidasas microsomales CYP450 | Inhibidores de CYP2D6 | Fluoxetina, sertralina9,12 |
| CYP2D6 sustratos | Dextrometorfano, oxicodona, fentermina, risperidona, tramadol | |
| Inhibidores de CYP3A4 | Ciprofloxacina, ritonavir | |
| CYP3A4 sustratos | Metadona, oxicodona, venlafaxina | |
| Inhibidores de CYP2C19 | Fluconazol | |
| CYP2C19 sustratos | Citalopram |
Tabla 2
Medicamentos / suplementos adicionales asociados con el síndrome de serotonina
| Droga / Suplemento | Ejemplos |
| Medicamentos antimigraños11 | Carbamazepina, ácido valproico |
| Inhibidores de la bomba de protones13 | Lansoprazol, omeprazol, pantoprazol |
| Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina13 | Benazepril, lisinopril, enalapril, captopril |
| Medicamentos de bloqueo cardioselectivos β-adrenérgicos13 | Atenolol, metoprolol, bisoprolol, esmolol |
| Glucósido digital13 | Digoxina |
| Producto sin receta vendido en línea como agente para bajar de peso13 | Sibutramina |
| Antibiótico13 | Linezolid |
| Inhibidor oral del factor Xa anticoagulante13 | Rivaroxabán |
| Medicamentos antivirales13 | Ritonavir, aciclovir |
| Suplementos herbales / dietéticos | S-adenosil-L-metionina14curcumina13ginseng13nuez moscada13cúrcuma13melatonina15 , Hierba de San Juan14 |
Tabla 3
Signos y síntomas del síndrome de serotonina10
- Agitación
- Acatisia
- Ataxia
- Clonus
- Confusión
- Diaforesis
- Diarrea
- Coagulación intravascular diseminada
- Fiebre
- Hiperreflexia
- Hipertensión
- Hipomanía
- Aumento de los ruidos intestinales.
- Rigidez muscular
- Fallo multiorgánico
- Midriasis
- Rabdomiólisis
- Temblando
- Convulsiones
- Taquicardia
- Temblor
Tabla 4
Criterios de toxicidad de serotonina Hunter: reglas de decisióndieciséis
| Síntoma | Presencia del síndrome de serotonina |
| Clonus espontáneo | si |
| Si lo anterior no está presente pero hay … Clonus inducible + agitación O Clonus inducible + diaforesis |
si |
| Si lo anterior no está presente pero hay … Clonus ocular + agitación O Clonus ocular + diaforesis |
si |
| Si lo anterior no está presente pero hay … Temblor + hiperflexia |
si |
| Si lo anterior no está presente pero hay … Temperatura hipertónica +> 38 ° C + clonus ocular O Temperatura hipertónica +> 38 ° C + clon inducible |
si |
| Si ninguno de los anteriores está presente | No |
Tabla 5
Diagnóstico diferencial del síndrome de serotonina11
- Síndrome anticolinérgico (primario)
- Hipertermia maligna (primaria)
- Síndrome neuroléptico maligno (primario)
- Tétanos
- Sobredosis de drogas simpaticomiméticas
- Meningitis
- Encefalitis
- Tormenta de tiroides
- Golpe de calor
- Delirium tremens
- Septicemia
Tabla 6
Manejo del síndrome de serotonina basado en la gravedad9
| Categoría | Síntomas | administración |
| Leve | Hipertensión leve Taquicardia Midriasis Diaforesis Temblando Temblor Mioclono Hiperreflexia |
1. Descontinuar el agente o agentes infractores · 2. Apoyo (es decir, estabilizar los signos vitales, iniciar medidas de enfriamiento) 3. Para agitación leve, fiebre, hipertensión, taquicardia: benzodiacepinas (diazepam) 4. Observar durante ≥6 horas |
| Moderar | Todo lo anterior más· Temperatura de ≥40 ° C Ruidos intestinales hiperactivos Clonus ocular Agitación Hipervigilancia Discurso presionado |
Todo lo anterior más· 1. Para agitación / hipotermia severa: antagonista de 5-HT (ciproheptadina) 2. Ingreso al hospital para monitoreo / observación cardíaca |
| Grave | Todo lo anterior más· Temperatura de ≥41.1 ° C Cambios dramáticos en la frecuencia del pulso, presión arterial Delirio Rigidez muscular |
Todo lo anterior más· 1. Para hipertensión / taquicardia severa: esmolol o nitroprusiato 2. Sedación y parálisis con un agente no despolarizante e intubación / ventilación. 3. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos |
