Evaluación y tratamiento de la depresión: una mirada clínica a las controversias actuales

El siguiente artículo es parte de la cobertura de la conferencia del US Psych Congress 2018 en Orlando, Florida. Asesor de psiquiatría El personal informará sobre las últimas noticias asociadas con la investigación realizada por expertos líderes en psiquiatría. Vuelva a consultar las últimas noticias del US Psych Congress 2018.

ORLANDO, FL – Mark Zimmerman, MD, profesor de psiquiatría en la Escuela de Medicina Brown en Providence, Rhode Island, presentó una revisión sobre las controversias relacionadas con la categorización de la gravedad de la enfermedad y el tratamiento de la depresión en el Congreso de Psicología de EE. UU. 2018, celebrado del 25 al 28 de octubre.¹

Según el Dr. Zimmerman, «no hay un consenso claro sobre cómo conceptualizar la gravedad y existe [are] no hay datos en la literatura sobre cómo piensan los médicos acerca de la gravedad «. La determinación de la gravedad de la depresión afecta la decisión de un individuo de buscar tratamiento, el tipo y la intensidad del tratamiento, y si continuar o suspender el tratamiento. La gravedad de la enfermedad afecta las actividades de la vida diaria, determina si un paciente califica para discapacidad y se utiliza para controlar la eficacia del tratamiento.

La gravedad de la depresión como se describe en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5^th Edición (DSM-5) está determinado por el número de síntomas, la angustia debida a los síntomas y el deterioro debido a los síntomas. Sin embargo, el Dr. Zimmerman señala que no hay mención en el DSM-5 de autolesiones, tendencias suicidas o la necesidad de hospitalización. La depresión leve se asocia con pocos síntomas, si los hay, que excedan los requeridos para hacer el diagnóstico y la intensidad de los síntomas es angustiante pero manejable; la depresión leve se asocia con no más que un deterioro menor en el funcionamiento social u ocupacional. La depresión severa se asocia con un número sustancial de síntomas necesarios para hacer el diagnóstico y la intensidad de los síntomas es inmanejable y angustiante. La depresión que se determina que es moderada cae entre leve y grave y actualmente no está definida.

Aunque existen escalas de síntomas de depresión, difieren en el contenido y las instrucciones de calificación para caracterizar y clasificar la gravedad. Además, los valores de corte que indican si alguien tiene depresión leve, moderada o severa son inconsistentes o inexistentes. Por ejemplo, se observaron diferencias marcadas en la evaluación de la gravedad en un estudio de 245 pacientes ambulatorios con trastorno depresivo mayor que fueron evaluados utilizando la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HAM-D) y las herramientas de autoinforme CUDOS, PHQ-9 y QIDS.² Se encontraron diferencias marcadas en la gravedad cuando los pacientes se clasificaron en grupos de gravedad de acuerdo con los valores de corte recomendados por los desarrolladores. Según el PHQ-9, aproximadamente el 70% de los pacientes se clasificaron con depresión severa, mientras que el HAM-D clasificó un poco más del 20% con depresión severa.

El Dr. Zimmerman explicó además que los investigadores no usan consistentemente los mismos valores de corte para indicar los grupos de gravedad. Por ejemplo, 2 estudios clasificaron la depresión severa como HAM-D ≥ 20; Un estudio comparó la terapia cognitivo-conductual con la medicación y otro evaluó el uso de fluoxetina y venlafaxina.^3-4 Un tercer metaanálisis utiliza una puntuación HAM-D ≥ 28 para indicar depresión severa.^{5 5} los Manual de medidas psiquiátricas de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) define la gravedad de la depresión de la siguiente manera: leve a moderada, HAM-D < 18; severe, 19 to 22; very severe, > 23. El Dr. Zimmerman preguntó si la gravedad de la enfermedad debería basarse únicamente en los puntajes de los síntomas o si también se debería considerar el deterioro, la duración, la frecuencia, la persistencia, la capacidad de afrontamiento y la tendencia suicida.

Tratamiento para la depresión basada en la gravedad

Tanto la APA como la Asociación Británica de Psicofarmacología recomiendan medicamentos o psicoterapia para el trastorno depresivo mayor leve, medicamentos o psicoterapia para el trastorno depresivo mayor moderado y medicamentos para el trastorno depresivo mayor grave. Las pautas del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) recomiendan la psicoterapia solo para el trastorno depresivo mayor leve y los medicamentos y la psicoterapia para el trastorno depresivo mayor moderado y grave.

Se realizaron numerosos análisis que evaluaron la eficacia de los antidepresivos para la depresión severa. Khan y colegas^{5 5} Llegó a la conclusión de que los efectos antidepresivos fueron mejores y el placebo fue menos eficaz en pacientes con depresión severa. Resultados del análisis de Kirsch y colegas.^{6 6} eran similares Sin embargo, la conclusión de su estudio desencadenó una controversia con respecto al uso de antidepresivos. En el contexto de los criterios NICE, no se consideró que sus resultados fueran clínicamente significativos y no hubo pruebas suficientes para respaldar el uso de medicamentos antidepresivos en pacientes que no estaban deprimidos gravemente, a menos que otros tratamientos no mejoraran los síntomas.

Ambos estudios fueron limitados en que las conclusiones se basaron en valores medios y no se consideraron los datos individuales. Ambos análisis examinaron el cambio medio en la puntuación HAM-D en lugar del porcentaje de pacientes que mejoraron. Además, hubo un uso inconsistente de las puntuaciones de corte HAM-D en los análisis en comparación con las directrices, como el Manual de medidas psiquiátricas de la APA. El Dr. Zimmerman señaló que la generalización de estos estudios puede presentar otra limitación porque muy pocos pacientes atendidos en la práctica clínica calificarían para ensayos de eficacia antidepresiva debido a los criterios restrictivos de inclusión / exclusión.

Un análisis agrupado de 6 estudios (N = 700) se publicó en Jamaica en 2010; Este estudio incluyó datos de pacientes individuales que podrían clasificar a los pacientes en las categorías correctas.^{7 7} Los investigadores concluyeron que cuando el HAM-D era ≤ 18 o el HAM-D era de 19 a 22, había un efecto mínimo para los antidepresivos en comparación con el placebo. Se observó un tamaño de efecto moderado para las puntuaciones HAM-D ≥ 23.

Gibbons y sus colegas examinaron 41 estudios patrocinados por la compañía (N <9000) de fluoxetina y venlafaxina.^{4 4} Los investigadores compararon a los participantes con puntajes HAM-D ≤ 19 versus aquellos con puntajes ≥ 20 y encontraron poca diferencia entre el fármaco activo y el placebo en el cambio medio, la tasa de respuesta y las tasas de remisión. Mosca y sus colegas examinaron 9 estudios patrocinados por la compañía (N = 4271) de desvenlafaxina versus placebo en 3 cohortes de gravedad; Se requería que los pacientes tuvieran una puntuación mínima de HAM-D de 20, que incluía el 3% de los participantes en el grupo leve.⁸ Establecieron que un puntaje HAM-D ≤ 18 reflejaba depresión leve, 19 a 24 indicaban depresión moderada y ≥ 25 indicaban depresión severa. Los investigadores concluyeron que la baja gravedad inicial no debería impedir el uso de un antidepresivo.

Otra evaluación de 34 estudios patrocinados por la compañía (N = 10, 737) de citalopram, escitalopram, duloxetina, sertralina o quetiapina versus placebo en 3 cohortes de gravedad definidas leves como HAM-D ≤ 21, moderadas como HAM-D de 22 a 25 y grave como HAM-D ≥ 26.⁹ Los investigadores concluyeron que el tamaño del efecto fue el mismo en todos los grupos, lo que significa que el fármaco activo fue más efectivo que el placebo. Un segundo análisis de los datos en el mismo estudio reveló hallazgos similares a los de Khan et al.^{5 5} y Kirsh et al.^{6 6}

La conclusión de estos análisis es que los antidepresivos son efectivos en un rango de severidades y su uso no debe limitarse solo a pacientes con depresión severa, señaló el Dr. Zimmerman.

Medicación vs psicoterapia

El estudio colaborativo del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) para el tratamiento de la depresión comparó la eficacia de la imipramina, la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y el placebo para la depresión severa.¹⁰ La gravedad se definió como menos grave (<20 en HAM-D) y más grave (≥ 20 en HAM-D). Los investigadores concluyeron que en el grupo menos grave, no hubo diferencia entre el pretratamiento y el postratamiento en los 4 grupos. En el grupo más severo, solo la imipramina difería significativamente del placebo; la terapia cognitiva conductual no difirió del placebo. Los autores concluyeron que la depresión más severa debe tratarse con farmacología versus psicoterapia.

Otro metaanálisis de psicoterapia versus medicación realizado por Cuijpers y sus colegas concluyó que los resultados del tratamiento diferencial no se asociaron con las puntuaciones iniciales medias, y no hubo una respuesta al tratamiento diferencial entre la psicoterapia y la medicación con las puntuaciones HAM-D <20 vs >20)¹¹ Un análisis agrupado realizado por Weitz y sus colegas concluyó que la psicoterapia era tan efectiva como la medicación para las personas con depresión severa.¹² Un metaanálisis de estudios de psicoterapia realizado por Driessen y sus colegas concluyó que la gravedad media de los síntomas basales no predecía una respuesta deficiente al tratamiento.¹³ El Dr. Zimmerman señaló que muchos estudios de psicoterapia excluyen a los pacientes que puntúan por encima de un cierto umbral de gravedad de los síntomas, mientras que los estudios de farmacoterapia excluyen a los participantes en función de puntajes bajos en escalas de gravedad.

El Dr. Zimmerman concluyó que la eficacia antidepresiva no se limita a pacientes con depresión severa y la eficacia de la psicoterapia no se limita a pacientes con depresión leve a moderada. Existe una escasez de evidencia para apoyar las pautas de tratamiento que recomiendan la medicación como el tratamiento de primera línea para pacientes con depresión severa. Un factor limitante importante para determinar el efecto del tratamiento sobre la gravedad de la depresión es la exclusión de pacientes con puntajes altos o bajos en una escala de gravedad.

Referencias

1. Zimmerman M. Severidad y el tratamiento de la depresión: una revisión de dos controversias. Presentado en: US Psych Congress 2018; 25-28 de octubre de 2018; Orlando, FL.
2. Zimmerman M, Martinez JH, Friedman M, Boerescu DA, Attiullah N, Toba C. ¿Cómo podemos usar la gravedad de la depresión para guiar la selección del tratamiento cuando las medidas de depresión clasifican a los pacientes de manera diferente? J Clin Psychiatry. 2012; 73 (10): 1287-1291.
3. DeRubeis RJ, Gelfand LA, Tang TZ, Simons AD. Medicamentos versus terapia cognitiva conductual para pacientes ambulatorios con depresión severa: megaanálisis de cuatro comparaciones aleatorias. Soy J Psiquiatría. 1999; 156 (7): 1007-1013.
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