La cognición en la depresión: un dominio crítico para los resultados, la medición y el tratamiento de la salud

La disfunción cognitiva como mediador fundamental de los resultados de salud

Durante la última década, ha surgido que la disfunción cognitiva es una alteración común y persistente en muchos adultos afectados por el trastorno depresivo mayor (TDM).1 De hecho, los aspectos de las funciones cognitivas han sido un elemento de criterio dentro de la lista politética de un episodio depresivo mayor (MDE) para varias iteraciones del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM). Las dificultades de concentración, pensamiento y toma de decisiones han sido los elementos específicos dentro de los criterios de MDE. A pesar de la ocurrencia común de disfunción cognitiva en el TDM, históricamente se ha hecho hincapié en los síntomas «emocionales» (p. Ej., Estado de ánimo deprimido) y «físicos» (p. Ej., Alteración de la energía).2

La disponibilidad de una variedad dispar de medicamentos psicotrópicos, psicoterapias manuales y enfoques neuromoduladores, así como una variedad de enfoques innovadores / de investigación (por ejemplo, ketamina, remediación cognitiva), han brindado a los médicos y pacientes un exceso de oportunidades para mitigar síntomas y, por tanto, mejorar la función y la integración del paciente. Sin embargo, la evidencia disponible indica que la gran mayoría de las personas que reciben los tratamientos anteriores como parte de un modelo de atención integrada aún no logran los resultados informados por el paciente (PRO) que se priorizan como objetivos terapéuticos (por ejemplo, recuperación funcional completa).3 Por ejemplo, la mayoría de las personas que logran la remisión sintomática continúan mostrando deterioro psicosocial y discapacidad en el lugar de trabajo. La imposibilidad de lograr los objetivos sintomáticos y funcionales ha impulsado la identificación de los determinantes de los resultados de salud en adultos con TDM. Esta búsqueda ha resultado en la identificación de la disfunción cognitiva como un mediador crítico de los resultados de salud para muchos adultos con TDM.

Los resultados de estudios epidemiológicos y clínicos indican que las alteraciones en las funciones cognitivas en adultos con TDM son el predictor más sólido de recuperación funcional entre los individuos de la comunidad y después del alta hospitalaria.4,5 Los resultados del International Mood Disorders Collaborative Project indican que entre los adultos (de 18 a 65 años) que tienen un empleo remunerado (es decir, más o igual a 20 horas de empleo, escolarización, voluntariado por semana), las medidas autoinformadas de disfunciones cognitivas son un determinante más poderoso de la asistencia y participación en el lugar de trabajo que la gravedad total de los síntomas de depresión.6 El hallazgo anterior proporciona un fundamento para afirmar que la disfunción cognitiva en la depresión es un objetivo terapéutico primario que debe ser evaluado y medido.

Funciones cognitivas «calientes» y «frías»

La función cognitiva se puede atomizar en cuatro funciones jerárquicas interrelacionadas. El orden más alto de función cognitiva es la función ejecutiva, con otros dominios cognitivos que incluyen aprendizaje / memoria, velocidad de procesamiento, así como atención / concentración. Una tipología útil que se ha propuesto para describir la función cognitiva son las funciones cognitivas «calientes» y «frías».7 El apodo de «funciones cognitivas calientes» se refiere a aquellas funciones cognitivas que tienen valencia emocional; los ejemplos incluyen la rumia y los sesgos atencionales negativos. “Funciones cognitivas frías”, por el contrario, se refiere a aquellas que no tienen valencia emocional.

Las personas con TDM presentan déficits en los cuatro átomos de la función cognitiva. Es importante enfatizar que los déficits en las funciones cognitivas persisten entre episodios a pesar de la mejora del estado de ánimo y los síntomas físicos. Más específicamente, más del 90% de los adultos con TDM reportan y / o exhiben disfunción cognitiva durante un EMD, y aproximadamente el 50% continúa manifestando déficits cognitivos entre episodios (es decir, en estados “eutímicos”).8 La relevancia clínica de los déficits cognitivos se puede comparar utilizando los tamaños del efecto de Cohen (ES). Un ES de Cohen se expresa como pequeño (es decir, 0,2), mediano (es decir, 0,4-0,6) o grande (es decir, 0,8 o mayor). Un ES de Cohen igual o superior a 0,2 se acepta como clínicamente significativo. Los resultados de los metanálisis indican que el ES de Cohen del déficit cognitivo en el TDM varía de 0,2 a 0,7.9

Relevancia clínica de la disfunción cognitiva

De hecho, debe tenerse en cuenta que la relevancia clínica de la disfunción cognitiva para cualquier paciente individual solo puede adjudicarse caso por caso. Por ejemplo, se esperaría que un individuo que trabaja en un sector que exige funciones cognitivas de alto nivel (por ejemplo, control del tráfico aéreo) se vea afectado negativamente por una reducción relativamente menor de la función cognitiva.

La magnitud de los déficits cognitivos observados en el TDM se ve afectada por factores sociodemográficos (p. Ej., Edad, educación), clínicos, anamnésicos y relacionados con el tratamiento. Las personas con depresión de episodios múltiples tienen más probabilidades de presentar déficits cognitivos que las personas con un solo episodio (aunque la depresión de un solo episodio también exhibe disfunción cognitiva). Además, mayor duración de la enfermedad y una serie de condiciones comórbidas [eg, hypothyroidism, obesity, type II diabetes, and substance use disorder (SUD)] también se asocian con un rendimiento cognitivo deficiente.1 La evidencia disponible sugiere que los antecedentes traumáticos también pueden moderar los resultados cognitivos en adultos con TDM. Además, la disfunción cognitiva iatrogénica no es infrecuente con tratamientos que incluyen, pero no se limitan a, benzodiazepinas y agentes antipsicóticos seleccionados.

A la luz de la ubicuidad, progresividad y pertinencia de la disfunción cognitiva en el TDM para los resultados de salud, existe un gran interés en determinar si dirigirse específicamente a la disfunción cognitiva en el TDM puede mejorar directamente los resultados funcionales. El estado actual de la técnica no permite una conclusión definitiva sobre esta cuestión crítica, pero la evidencia disponible sugiere que la mejora de las funciones cognitivas está asociada con mejoras en varios dominios de las funciones psicosociales.10

Modalidades de tratamiento

Una pregunta relacionada es hasta qué punto los antidepresivos disponibles mejoran de forma independiente y específica las funciones cognitivas en adultos con TDM. De hecho, se esperaría que la mejora de los síntomas del TDM estuviera acompañada de una mejora en el rendimiento cognitivo general. Sin embargo, eso no establecería efectos directos e independientes sobre las medidas cognitivas. La evidencia emergente indica que algunos antidepresivos tienen efectos directos e independientes en los dominios de la función cognitiva. Desafortunadamente, la mayoría de los antidepresivos no han sido sometidos a un escrutinio suficiente a este respecto y, como consecuencia, se desconoce si la mayoría de los antidepresivos son directamente procognitivos. Además de los antidepresivos, existe interés en una variedad de tratamientos en cuanto a si pueden mejorar las funciones cognitivas (por ejemplo, psicoestimulantes, Modafinil, R-Modafinil), sin evidencia suficiente, nuevamente, para cualquier conclusión.11 Además, existe un gran interés en si las estrategias cognitivo-conductuales, la remediación cognitiva y / o los enfoques neuromoduladores (por ejemplo, estimulación magnética transcraneal r) afectan positivamente las funciones cognitivas.

Evaluación de la función cognitiva

El enfoque estándar de oro para evaluar las funciones cognitivas es una evaluación neuropsicológica integral. Sin embargo, este enfoque no se corresponde con la práctica de la oficina. Además, el acceso oportuno, así como un precio asequible, también pueden ser obstáculos para muchas personas. En consecuencia, existe la necesidad de una evaluación cognitiva computarizada breve, administrada por el paciente y de acceso libre que pueda proporcionar información procesable. La herramienta THINC-it, recientemente validada, es la primera herramienta de este tipo que satisface las propiedades psicométricas requeridas (por ejemplo, sensibilidad, confiabilidad temporal, especificidad) que también está disponible gratuitamente para su descarga. La herramienta THINC-it proporciona información sobre si el paciente con TDM tiene disfunción cognitiva y, de ser así, en qué medida se expresa la disfunción cognitiva como una reducción de la desviación estándar. Una ventaja de la herramienta THINC-it es que incluye medidas subjetivas y objetivas de la función cognitiva, lo cual es fundamental, ya que estas medidas no están correlacionadas, estando la primera estrechamente asociada con la gravedad de los síntomas de depresión.

Las Pautas de Medicaid de Florida recientemente completadas para el tratamiento de adultos con MDD recomiendan evaluar las funciones cognitivas en MDD.12 Los enfoques pragmáticos para la prevención / tratamiento de la disfunción cognitiva en el TDM son tratar los síntomas del TDM hasta la remisión, prevenir la recurrencia de la enfermedad, abordar las comorbilidades, suspender los medicamentos anti-cognitivos, restaurar los ritmos normales del sueño y fomentar un estilo de vida saludable y ejercicio. Durante la próxima década, se espera que estén disponibles varios tratamientos que puedan apuntar directamente a las funciones cognitivas, lo que sería una adición bienvenida.

Es tentador especular que los tratamientos que son pro-cognitivos también pueden tener propiedades anti-suicidio en la medida en que el perfil pro-cognitivo puede tener efectos saludables sobre las funciones cognitivas calientes y / o puede reducir la impulsividad, que es favorecida por la función ejecutiva.

En conjunto, se está produciendo una revolución copernicana, en la que no solo el sentimiento, sino también el pensamiento es el centro del universo del trastorno depresivo. Para los médicos en ejercicio, se les recuerda que el tratamiento del objetivo incluye apuntar a la disfunción cognitiva en la depresión, ya que el rendimiento cognitivo es «demasiado grande para fallar».13,14

Referencias

1. McIntyre RS, Cha DS, Soczynska JK, Woldeyohannes HO, Gallaugher LA, Kudlow P, et al. Déficits cognitivos y resultados funcionales en el trastorno depresivo mayor: determinantes, sustratos e intervenciones de tratamiento. Depresión ansiedad. 2013; 30 (6): 515-527.

2. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Quinta edición ed. Washington, DC: 2013.

3. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Warden D, Ritz L, et al. Evaluación de resultados con citalopram para la depresión mediante atención basada en mediciones en STAR * D: Implicaciones para la práctica clínica. Soy J Psiquiatría. Enero de 2006; 163 (1): 28-40.

4. Jaeger J, Berns S, Uzelac S, Davis-Conway S. Déficits neurocognitivos y discapacidad en el trastorno depresivo mayor. Psiquiatría Res. 29 de noviembre de 2006; 145 (1): 39-48.

5. Buist-Bouwman MA, Ormel J, de GR, de JP, van SE, Alonso J, et al. Mediadores de la asociación entre depresión y funcionamiento de roles. Acta Psychiatr Scand. Diciembre de 2008; 118 (6): 451-458.

6. McIntyre RS, Soczynska JZ, Woldeyohannes HO, Alsuwaidan MT, Cha DS, Carvalho AF, et al. El impacto del deterioro cognitivo en el desempeño percibido de la fuerza laboral: resultados del Proyecto Colaborativo Internacional de Trastornos del Estado de Ánimo. Compr Psiquiatría. Enero de 2015; 56: 279-282.

7. Roiser JP, Sahakian BJ. Cognición caliente y fría en la depresión. Espectrometría del SNC. 2013 12 de marzo; 1-11.

8. Conradi HJ, Ormel J, de JP. Presencia de síntomas individuales (residuales) durante episodios depresivos y períodos de remisión: un estudio prospectivo de 3 años. Psychol Med. 2010 8 de octubre; 1-10.

9. Rock PL, Roiser JP, Riedel WJ, Blackwell AD. Deterioro cognitivo en la depresión: una revisión sistemática y un metanálisis. Psychol Med. 2013 29 de octubre; 1-12.

10. Mahableshwarkar AR, Jacobsen PL, Serenko M, Chen Y. Un estudio aleatorizado, doble ciego, de dosis fija que compara la eficacia y la tolerabilidad de la vortioxetina 2.5 y 10 mg en el tratamiento agudo de adultos con trastorno de ansiedad generalizada. Hum Psychopharmacol. Enero de 2014; 29 (1): 64-72.

11. Rosenblat JD, Kakar R, McIntyre RS. Los efectos cognitivos de los antidepresivos en el trastorno depresivo mayor: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Int J Neuropsychopharmacol. Febrero de 2016; 19 (2).

12. Ostacher MJ, Tandon R, Suppes T. Guías de mejores prácticas de medicación psicoterapéutica de Florida para adultos con trastorno bipolar: una guía novedosa, práctica y centrada en el paciente para los médicos. Psiquiatría de J Clin. 2015 15 de noviembre.

13. McIntyre RS, Lee Y. Cognición en el trastorno depresivo mayor: un «índice funcional sistémicamente importante» (SIFI). Psiquiatría Curr Opin. Enero de 2016; 29 (1): 48-55.

14. McIntyre RS, Lee Y, Mansur RB. Tratar al objetivo en el trastorno depresivo mayor: respuesta a la remisión a la recuperación funcional. Espectrometría del SNC. Diciembre de 2015; 20 Suppl 1: 20-30.

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