La creciente carga social y económica de los trastornos depresivos y el porcentaje significativo de pacientes con depresión resistente al tratamiento en conjunto resaltan la necesidad de explorar más opciones terapéuticas, incluidos los psicodélicos, argumenta un nuevo artículo.
Los trastornos del estado de ánimo unipolares están en camino de convertirse en la segunda causa principal de discapacidad en todo el mundo para 2020, y hasta un tercio de los pacientes no logran la remisión, según algunas investigaciones. Esa realidad, combinada con la reticencia de las compañías farmacéuticas a invertir en un mayor desarrollo de terapias de salud mental, subraya la importancia de no descartar ningún camino razonable de investigación, particularmente con sustancias de baja toxicidad y que no requieren un uso crónico, como con los psicodélicos, Sugerir James Rucker, MD, MRCPsych, PhD, del Instituto de Psiquiatría del King’s College de Londres en el Reino Unido y sus colegas.
«Los psicodélicos merecen ser investigados en ensayos modernos y controlados si queremos saber si son tratamientos útiles en psiquiatría o no», dijo Rucker. «Por el momento no hay suficiente evidencia de alta calidad para hacer ese juicio».
Estudios anteriores carecen de una metodología sólida
El equipo de Rucker revisó la investigación existente en psicodélicos para trastornos del estado de ánimo, que, aunque anticuada, sugiere la posibilidad de uso terapéutico. Una búsqueda sistemática de las bases de datos PsychINFO y MEDLINE para estudios desde 1940 hasta 2000 arrojó 21 estudios, publicados entre 1949 y 1973 e involucrando a un total de 423 pacientes. La mayoría de los estudios incluyeron una docena o menos de participantes (el tamaño de la muestra varió de 5 a 77) y solo 4 usaron grupos de control (solo uno de los cuales fue adecuadamente seleccionado y descrito). Los pacientes se describían con frecuencia como «depresivos» o que tenían «neurosis depresivas», «psiconeurosis» o «neurosis de reacción depresivas», lo que dificultaba distinguir entre depresión y ansiedad en los pacientes del estudio.
La dietilamida del ácido lisérgico (LSD) fue la sustancia más comúnmente probada, pero varios estudios exploraron la mescalina, a menudo junto con el LSD. Ninguno exploró la psilocibina, la sustancia psicoactiva en algunas especies de hongos, tal vez porque no se aisló hasta 1959, cuando el LSD ya estaba ampliamente en uso en la investigación.
Hubo 2 tipos principales de estudios: el enfoque psicolítico del uso psicodélico de dosis bajas periódicas combinado con psicoterapia y el enfoque psicodélico de una dosis grande administrada en una sola sesión, generalmente en un grupo o con un psiquiatra como «compañero» durante el experiencia. Las dosis de LSD oscilaron entre 20 y 1500 microgramos y las dosis de mescalina oscilaron entre 200 y 400 mg.
La mayoría de los estudios analizaron pacientes hospitalizados, pero un puñado investigó el uso ambulatorio. Casi todos los estudios encontraron un beneficio clínico, a menudo con tamaños de efecto bastante grandes en el rango del 70% al 90% de los pacientes que muestran «mejoría», aunque esa mejoría fue mal definida y puramente subjetiva.
«Del mismo modo, los participantes del ensayo son probablemente un grupo bastante autoselector, que probablemente también creen en el poder de los psicodélicos para sanar más que la mayoría», dijo Rucker. Además, «todos los ensayos que usan drogas que tienen un efecto psicoactivo están confundidos por el hecho de que las personas pueden saber si están tomando la droga», agregó Rucker. “Entonces, están esencialmente sin cegamiento y todas sus expectativas y preconceptos entran en juego. Es difícil evitar esto «.
Además de las vagas medidas de resultado y la falta de controles, otras deficiencias significativas de los estudios incluyeron el uso de evidencia anecdótica, procedimientos de evaluación inadecuados, seguimiento insuficiente y tratamiento estadístico ingenuo. Ninguna de estas limitaciones sugiere que los psicodélicos no tengan cabida en la psiquiatría, sino que establecen por qué es importante realizar estudios nuevos y rigurosos que exploren su potencial.
«Muchos en la comunidad clínica agradecerían la investigación sobre cualquier tratamiento nuevo y seguro para los trastornos del estado de ánimo», dijo Michael V. Genovese, MD, JD, ex director médico de Sierra Tucson en Arizona y actualmente asesor médico jefe de la División de Recuperación de Cuidados de Salud de Acadia. en Tucson, Arizona. Genovese no participó en este estudio, pero está de acuerdo en que la falta de investigación impide la posibilidad de sacar conclusiones de una forma u otra sobre la posible utilidad de los psicodélicos en psiquiatría.
«Incluso con todas nuestras modalidades de tratamiento actuales, el trastorno depresivo mayor sigue siendo la principal causa de discapacidad en los Estados Unidos», dijo Genovese. «Eso refleja la necesidad de explorar nuevas y mejores opciones de tratamiento».
Investigación necesaria para dilucidar mecanismos, pacientes ideales
Una razón particularmente apremiante para la investigación en psicodélicos es la falta de investigación en otras terapias.
«En psiquiatría no tenemos una gran comprensión de la base biológica de lo que estamos tratando, por lo que desarrollar drogas es similar a intentar jugar a los dardos en la oscuridad cuando no se sabe dónde está el objetivo», dijo Rucker. «Los antidepresivos y antipsicóticos representaban la» fruta baja «que espero. Hasta que tengamos algún tipo de nueva hipótesis biológica a la que apuntar en diferentes trastornos psiquiátricos, dudo que a las grandes farmacéuticas les interese «.
Es poco probable que las empresas muestren interés en los psicodélicos porque no son patentables y se toman en dosis únicas en lugar de repetidas, lo que elimina los motivos financieros para el desarrollo.
Los mecanismos potencialmente beneficiosos del LSD y otros psicodélicos siguen siendo igualmente misteriosos sin más investigación. Aunque tanto el LSD como la psilocibina estimulan el receptor 5-HT2a, causando así el efecto psicodélico central, el LSD dura más y es más potente que la psilocibina, explicó Rucker.
«Uno de los objetivos principales de la investigación clínica sería determinar el mecanismo preciso por el cual estos compuestos efectúan el beneficio», dijo Genovese. «Una vez que comprendamos el mecanismo de acción específico, podemos observar compuestos, metabolitos o isómeros similares que brindan beneficios terapéuticos y minimizan o eliminan los efectos adversos».
En un estudio revisado, los investigadores «sugieren que su efecto terapéutico se debe en parte a revivir las primeras experiencias y liberar sentimientos reprimidos». Rucker agregó que un grupo de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore ha publicado una investigación que vincula el «cambio beneficioso duradero con el grado de experiencia mística / espiritual bajo la droga».
Eso encaja bien con los estudios más antiguos y menos estructurados en los que un psiquiatra proporcionó más apoyo emocional que la psicoterapia formal durante la experiencia psicodélica de un paciente.
«Este estado puede estar relacionado con cambios emocionalmente profundos en la perspectiva de la vida y las relaciones de un individuo con uno mismo y con los demás», supuso Rucker. «A nivel biológico, los psicodélicos parecen» descongestionar «los patrones de actividad neuronal: los fragmentos del cerebro que generalmente no se comunican entre sí parecen hacerlo bajo la influencia de los psicodélicos».
Esta «observación clínicamente fascinante» lleva a Rucker a preguntarse si los psicodélicos podrían «en el escenario y el entorno adecuados, ayudar a las personas a» cambiar de opinión «o» perspectivas «en todo tipo de cosas».
Además, determinar quién podría beneficiarse de estos tratamientos es otra razón para realizar estudios. «Nuestra mente se dirige primero a aquellos que pueden haber fallado los métodos de tratamiento tradicionales», dijo Genovese, pero más allá de eso es difícil saberlo.
La investigación moderna sugiere excluir a los pacientes con antecedentes de trastorno bipolar o psicosis o familiares de primer grado con psicosis, dijo Rucker. Otros para excluir serían mujeres embarazadas, individuos con antecedentes de autolesiones o intentos de suicidio, y personas con problemas actuales de drogas o alcohol.
Dicho esto, algunas de las investigaciones más antiguas sugirieron un beneficio en el tratamiento del alcoholismo, y una ventaja significativa de los psicodélicos es la falta de riesgo de dependencia. Los psicodélicos no se usarían a largo plazo, como los antidepresivos y antipsicóticos actuales, sino que se tomarían como una dosis única.
«De hecho, el cerebro se vuelve completamente tolerante al efecto biológico de los psicodélicos en aproximadamente 72 horas, por lo que no hay posibilidades de uso a largo plazo», dijo Rucker. «Es por eso que los psicodélicos no tienen riesgo de dependencia: no hay nada de lo que depender», por así decirlo, después de 72 horas, y no hay un efecto de abstinencia cuando se detiene «.
Los psicodélicos son igualmente seguros fisiológicamente, dijo Rucker, incluso en comparación con los medicamentos recetados actuales menos tóxicos, como la fluoxetina. Señaló que pueden ser «psicológicamente tóxicos», lo que puede conducir a eventos trágicos, si es que raros, como muerte accidental, suicidio u homicidio si se toman de manera irresponsable en entornos recreativos. Pero los eventos físicos adversos más claros con los psicodélicos fueron náuseas, ansiedad y desorientación a corto plazo.
«Tendría que comer muchos, muchos kilogramos de hongos mágicos antes de que la dosis de psilocibina que ingirió con ellos fuera perjudicial para su cuerpo», dijo Rucker. “Los psicodélicos son mucho, mucho más seguros que los opiáceos, que se usan habitualmente en la práctica médica y matan a miles de personas cada año por sobredosis, pero están más restringidos legalmente. Es una situación bastante perversa, de verdad, y ciertamente no basada en la evidencia «.
Las barreras y los desafíos de la investigación siguen siendo sustanciales
La mayor barrera para el uso psicodélico en psiquiatría sigue siendo la falta de investigación. Incluso el estigma potencial asociado con su uso y la resistencia del gobierno a su investigación es en sí mismo el resultado de no tener una base de evidencia adecuada.
«Gran parte del estigma probablemente proviene del uso recreativo de estas sustancias, así como la falta de buena ciencia actualmente disponible», dijo Genovese.
Sin embargo, en una trampa 22, los obstáculos legales obstaculizan la investigación porque están clasificados como medicamentos de la Lista I.
«Esto impone una gran carga de seguridad y burocracia a cualquiera que quiera fabricar o manejar las drogas», dijo Rucker. «La mayoría de las empresas no se molestan, porque es demasiado difícil y no rentable».
Incluso si se superan esos obstáculos, quedan más desafíos. Una es la relativa imposibilidad de usar un control de placebo o cegamiento debido a los efectos claramente identificables inducidos por los psicodélicos. Además, el estado psicológico de los pacientes y el entorno durante la terapia son inseparables de los efectos terapéuticos.
Un desafío puramente logístico para el estudio de la psilocibina es la dificultad para obtener fuentes de psilocibina que cumplan con los estándares requeridos en los ensayos clínicos, agregó Rucker. Pero la conclusión es que no podemos saber qué tan útiles podrían ser si no los estudiamos.
«Creo que todos en este campo están interesados en una cosa: que los psicodélicos obtengan una audiencia justa de la medicina occidental al someterse a ensayos controlados bien financiados y bien diseñados», dijo Rucker. “Entonces sabremos si tienen algún beneficio, y podemos juzgar si este beneficio está adecuadamente balanceado contra cualquier daño que puedan hacer. Hasta entonces no lo sabremos y, en mi opinión, ese es un estado de cosas peor que saber «.
Referencia
Rucker J, Jelen L, Flynn S, Frowde K y Young A. Psicodélicos en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo unipolar: una revisión sistemática. J Psychopharmacol. 2016; 30 (12): 1220-1229.
