Manejo de la migraña comórbida y los trastornos del estado de ánimo: un enfoque sinérgico

La migraña es «un trastorno de cefalea neurovascular hereditaria, recurrente, multifactorial, incapacitante y frecuente».1 Afecta al 12% de los adultos estadounidenses,2 predominantemente femenino, de hecho, afecta 3 veces más mujeres que hombres.3

Los diversos síntomas que acompañan a la migraña, que comienzan con la etapa prodrómica y continúan durante la fase de dolor de cabeza, «sugieren que múltiples sistemas neuronales funcionan de manera anormal», alterando estructural y funcionalmente el cerebro.1

Los pacientes con migraña son significativamente más propensos a sufrir una comorbilidad psiquiátrica que los pacientes con otros tipos de dolores de cabeza.4 4 Las personas con migraña tienen de 2 a 5 veces más probabilidades de ser diagnosticadas con un trastorno depresivo o de ansiedad, incluso después de controlar variables como la edad y el género.4 4 Las personas con migraña tienen un riesgo más del triple de desarrollar depresión en comparación con los pacientes que no tienen migrañas; Por otro lado, los pacientes con depresión que previamente no habían tenido migrañas tienen un riesgo de más del triple de desarrollar migraña en comparación con los pacientes no deprimidos.5 5

«La depresión y la migraña son altamente comórbidas, con una larga base de literatura en varios países, múltiples idiomas, entrevistas de diagnóstico y herramientas de detección que sugieren el alto nivel de comorbilidad», Elizabeth Seng, PhD, profesora asistente en la Escuela de Psicología Ferkauf Graduate, Yeshiva Universidad y profesor asistente de investigación, Departamento de Neurología, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, Nueva York.

Proceso bidireccional

«Hay una base de literatura interesante6,7 lo que sugiere que las migrañas y la depresión son bidireccionales ”, observó el Dr. Seng. «Las personas que experimentan migraña más temprano en la vida tienen más probabilidades de desarrollar depresión, y viceversa, en el transcurso de [the] su vida «.

Señaló que hay «mecanismos compartidos probablemente involucrados, pero no entendemos completamente cuáles son».

Factores de riesgo genéticos y / o ambientales comunes pueden ser la base tanto de la migraña como de los trastornos psiquiátricos.8 Otros mecanismos incluyen una posible asociación entre un genotipo del receptor de dopamina D2 común a la migraña con aura, trastorno depresivo mayor (MDD) y trastorno de ansiedad generalizada (TAG).8 También implicados tanto en la migraña como en los trastornos psiquiátricos están los receptores y transportadores de serotonina y las catecolaminas. Varios antidepresivos (incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [SSRIs] e inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina [SNRIs]) han demostrado eficacia en la prevención de la migraña, lo que sugiere una disfunción compartida en estos neurotransmisores.8

La migraña y la depresión están asociadas con fluctuaciones en las hormonas femeninas, por ejemplo, durante los períodos de caída de los niveles de estrógenos, como la menstruación, y en los períodos posparto y perimenopáusico.8 Las hormonas ováricas, que modulan muchos neurotransmisores, parecen jugar un papel importante en la migraña y la depresión.8

Los estudios de imágenes han sugerido que la depresión y la migraña están asociadas con la función atípica y la estructura de las regiones cerebrales importantes para determinar las respuestas afectivas-motivacionales a los estímulos sensoriales y también para afectar el estado de ánimo.9 Estas regiones son «componentes clave» de las regiones del cerebro involucradas con la emoción: el sistema límbico, la red de prominencia y la red de modo predeterminado.9 Por lo tanto, los aspectos emocionales de los síntomas de la migraña y la relación entre la migraña y los trastornos psiquiátricos comórbidos pueden explicarse en parte por una mayor activación funcional y conectividad en esas regiones en particular.9

«Sabemos que las personas con migraña parecen ser especialmente sensibles a los cambios en su entorno neurológico», dijo el Dr. Seng.

«Por ejemplo, las mujeres pueden ser más sensibles a los cambios hormonales en el transcurso del mes, y las personas pueden ser más sensibles a saltear comidas [and] cambios en los patrones de sueño o estrés, al igual que las personas con depresión, que apuntan a mecanismos compartidos con enfermedades psiquiátricas en general y depresión en particular «, señaló.

También hay un componente psicológico. «La migraña es muy incapacitante, lo que afecta el estado de ánimo – [resulting in] tanto depresión como ansiedad. Las personas que tienen trastorno de ansiedad generalizada (TAG) han aumentado la excitación y la sensibilidad y se preocupan más por las cosas en su entorno que aquellas sin TAG «, dijo.

En una enfermedad como la migraña, en la que un evento neurológico potencialmente incapacitante puede atacar de manera impredecible, «la persona puede comenzar a preocuparse por la causa de los ataques y cómo prevenirlos, e identificar todo tipo de factores desencadenantes», dijo. Cuando los pacientes hacen eso, «restringen sus vidas cada vez más, lo que lleva a una mala calidad de vida a largo plazo».

Tratamientos farmacológicos para la migraña y la depresión

Idealmente, las migrañas y la depresión deben tratarse simultáneamente. “Es un error pensar que la migraña no debe abordarse hasta que los síntomas depresivos se hayan resuelto, o viceversa. Las 2 condiciones se pueden tratar al mismo tiempo ”, enfatizó el Dr. Seng. «Los pacientes con estas afecciones deberían recibir tratamientos agresivos en todos los frentes para ayudar a reducir tanto la migraña como la sintomatología depresiva».

La elección de medicamentos preventivos para la migraña en pacientes con comorbilidades psiquiátricas debe basarse en una serie de factores, que incluyen la gravedad de la comorbilidad psiquiátrica, las preferencias de los pacientes, el riesgo de los pacientes de eventos adversos y el historial de tratamiento previo.9

Si la comorbilidad psiquiátrica es leve, puede ser posible utilizar la monoterapia para la prevención de la migraña y la afección psiquiátrica. Sin embargo, con condiciones severas, o la ausencia de superposición, se necesitan tratamientos separados.9 Además, el uso de tratamientos separados para la migraña y la comorbilidad psiquiátrica en lugar de la monoterapia parece mejorar los resultados y minimizar los efectos secundarios.9

El tratamiento debe llevarse a cabo de manera «secuencial y gradual, con una estrecha vigilancia de los posibles efectos secundarios y las interacciones del tratamiento».9 Algunos preventivos de la migraña como el topiramato pueden afectar el estado de ánimo, mientras que es posible (aunque controvertido) que los bloqueadores β puedan estar asociados con la depresión.9tabla 1 enumera farmacoterapias para la prevención de la migraña y las comorbilidades psiquiátricas.

Tabla 1: Farmacoterapias para la migraña y las comorbilidades psiquiátricas

Clase / Agente Uso psiquiátrico Uso de prevención de migraña
TCA (p. Ej., Amitriptilina) Eficaz para la depresión a altas dosis con más efectos secundarios. Efectivo para la prevención de la migraña a dosis bajas con efectos secundarios mínimos
IRSN (p. Ej., Venlafaxina) Eficaz para la depresión y la ansiedad. Solo la venlafaxina tiene evidencia de grado B de eficacia para la prevención de la migraña
IRSN (p. Ej., Venlafaxina) Eficaz para la depresión y la ansiedad. Solo la venlafaxina tiene evidencia de grado B de eficacia para la prevención de la migraña
IRSN (p. Ej., Venlafaxina) Eficaz para la depresión y la ansiedad. Solo la venlafaxina tiene evidencia de grado B de eficacia para la prevención de la migraña
IRSN (p. Ej., Venlafaxina) Eficaz para la depresión y la ansiedad. Solo la venlafaxina tiene evidencia de grado B de eficacia para la prevención de la migraña
IRSN (p. Ej., Venlafaxina) Eficaz para la depresión y la ansiedad. Solo la venlafaxina tiene evidencia de grado B de eficacia para la prevención de la migraña

IRSN = inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina; ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; TCA = antidepresivos tricíclicos

Fuente: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Julio de 2016; 87 (7): 741-749.

Tratamientos no farmacológicos para la migraña y la depresión

Un creciente cuerpo de investigación respalda el uso de un enfoque que integra la terapia cognitivo-conductual (TCC) con la farmacoterapia para la migraña y la depresión comórbidas, ya que la combinación puede tener un «efecto sinérgico».9

Por ejemplo, un estudio de 12 semanas comparó la atención de rutina, que consiste en medicamentos estándar, con la atención de rutina más TCC en 66 pacientes con migraña y MDD comórbidos. Los investigadores encontraron que los participantes en el grupo de tratamiento mejoraron significativamente más que los participantes en el grupo de control antes y después del tratamiento en medidas de dolor de cabeza, depresión, ansiedad y calidad de vida. Además, las mejoras se mantuvieron a los 4 meses de seguimiento.10

En otro estudio de 16 meses, 232 adultos con un diagnóstico de migraña con o sin aura se dividieron en 1 de 4 tratamientos preventivos: bloqueador β, placebo combinado, manejo de la migraña conductual más placebo o manejo de la migraña conductual más bloqueador β.11

Los investigadores encontraron que la adición de medicamentos combinados más el manejo conductual de la migraña mejoró los resultados de la migraña al reducir la cantidad de migrañas y mejorar la calidad de vida.11

Un estudio secundario realizado por Seng y Holroyd que analizó los mismos datos encontró que los participantes con diagnósticos de trastorno de humor o ansiedad comórbidos registraron una mayor reducción en los días de migraña, calidad de vida y discapacidad de dolor de cabeza que los participantes sin diagnóstico.12

«El mensaje final de ese estudio fue que las personas con depresión y ansiedad pueden experimentar al menos un cambio tan grande en los días de dolor de cabeza y migraña y discapacidad relacionada con la migraña como las personas sin la comorbilidad psiquiátrica; de hecho, en ciertas circunstancias, la mejora podría ser más grande ”, comentó el Dr. Seng.

Consejos para psiquiatras

Atender el estilo de vida del paciente.

«Sabemos que el estilo de vida y el comportamiento importan tanto en la migraña como en los trastornos del estado de ánimo, como la depresión y la ansiedad», dijo el Dr. Seng. «La reducción del estrés es un componente importante, ya que el estrés es el desencadenante de la migraña más destacado, por lo que los pacientes que sufren estrés deberían ser referidos a algún tipo de programa de reducción del estrés».

La falta de sueño también se asocia con la aparición de migraña,9 ella notó. «Muchos diagnósticos psiquiátricos incluyen falta de sueño o insomnio en sus criterios de diagnóstico, y los trastornos del sueño deben abordarse en estos pacientes».

Ella recomendó la TCC para el insomnio como el «estándar de oro», y señaló que la evidencia emergente en la migraña sugiere que la TCC para el insomnio parece afectar tanto el sueño como el dolor de cabeza.13

“La consistencia es muy importante en pacientes con migraña; por ejemplo, irse a dormir y levantarse a la misma hora todos los días y no saltarse las comidas ”, agregó.

Los tratamientos conductuales adicionales basados ​​en la evidencia incluyen relajación muscular progresiva, biorretroalimentación, meditación, yoga, Qigong y otros enfoques de mente y cuerpo.9,14-16

Examine a los pacientes con trastornos del estado de ánimo para la migraña

Dado que la migraña es una comorbilidad tan común en la depresión y la ansiedad, el Dr. Seng recomendó la detección de migraña en estos pacientes. Agregó que la literatura emergente apunta a una fuerte comorbilidad con el trastorno bipolar también.17 La Escala de Evaluación de Discapacidad de Migraña (MIDAS) es una escala global validada para medir los resultados de discapacidad de migraña.18 años

Participar en una colaboración multidisciplinaria.

Las personas con migrañas y trastornos del humor comórbidos a menudo necesitan tratamientos que aborden ambas afecciones, así como el manejo del sueño, el estrés y los problemas de estilo de vida. El plan de tratamiento debe coordinarse entre todos los médicos involucrados en la atención del paciente.9 y también podría incluir psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud.19,20

Referencias

  1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. Migraña: procesos múltiples, fisiopatología compleja. J Neurosci. 2015; 35 (17): 6619-6629.
  2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. Prevalencia de migraña, carga de enfermedad y la necesidad de terapia preventiva. Neurología. 2007; 68: 343-349.
  3. Weitzel KW, Strickland JM, Smith KM, Goode JR. Cuestiones específicas de género en el tratamiento de la migraña. J Gend Specif Med. 2001; 4: 64-74.
  4. Smitherman TA. Comorbilidad psiquiátrica y migraña. Dolor de cabeza. www.headachejournal.org/view/0/PsychiatricComorbidityandMigraine.html. Publicado el 26 de enero de 2011. Consultado el 30 de mayo de 2018.
  5. Torelli P, Lambru G, Manzoni GC. Comorbilidad psiquiátrica y cefalea: aspectos clínicos y terapéuticos. Neurol Sci. 2006; 27 (2): S73-S76.
  6. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Presentación conjunta del Premio Wolff 1994. Migraña y depresión mayor: un estudio longitudinal. Dolor de cabeza. 1994; 34 (7): 387-393.
  7. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Comorbilidad de la migraña y la depresión: investigar la etiología y el pronóstico potenciales. Neurología. 2003; 60 (8): 1308-1312.
  8. Antonaci F, Nappi G, Galli F, Manzoni GC, Calabresi P, Costa A. Migraña y comorbilidad psiquiátrica: una revisión de los hallazgos clínicos. J Dolor de cabeza Dolor. 2011; 12 (2): 115-125.
  9. Minen MT, Begasse De Dhaem O, y col. La migraña y sus comorbilidades psiquiátricas. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016; 87 (7): 741-749.
  10. Martin PR, Aiello R, Gilson K, Meadows G, Milgrom J, Reece J. Terapia cognitiva conductual para migraña comórbida y / o cefalea tensional y trastorno depresivo mayor: un ensayo exploratorio aleatorio controlado. Behav Res Ther. 2015; 73: 8-18.
  11. Holroyd KA, Cottrell CK, O’Donnell FJ, et al. Efecto del tratamiento preventivo (betabloqueante), el manejo conductual de la migraña o su combinación en los resultados del tratamiento agudo optimizado en la migraña frecuente: ensayo controlado aleatorio. BMJ. 2010; 341: c4871.
  12. Seng EK, Holroyd KA. Comorbilidad psiquiátrica y respuesta a la terapia preventiva en el tratamiento del ensayo de migraña severa. Cefalalgia. 2012; 32 (5): 390-400.
  13. Smitherman TA, Kuka AJ, Calhoun AH, et al. Terapia cognitivo-conductual para el insomnio para reducir la migraña crónica: un análisis bayesiano secuencial [published online May 6, 2018]. Dolor de cabeza. doi: 10.1111 / head.13313
  14. Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Meditación para las migrañas: un ensayo piloto aleatorizado y controlado. Dolor de cabeza. 2014; 54 (9): 1484-1495.
  15. Kisan R, Sujan M, Adoor M, et al. Efecto del yoga sobre la migraña: un estudio exhaustivo que utiliza el perfil clínico y las funciones cardíacas autónomas. Int J Yoga. 2014; 7 (2): 126-132.
  16. Wahbeh H, Elsas S-M, Oken BS. Intervenciones mente-cuerpo: aplicaciones en neurología. Neurología. 2008; 70 (24): 2321-2328.
  17. Titular SD. Trastornos psicóticos y bipolares: trastorno bipolar. FP Essent. 2017; 455: 30-35.
  18. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL, et al. Potencial del cuestionario de evaluación de la discapacidad de la migraña (MIDAS) como iniciativa de salud pública y en la práctica clínica. Neurología. 2001; 56 (6 supl. 1): S29-S34.
  19. Wallasch T-M, Kropp P. Atención multidisciplinaria integrada del dolor de cabeza: un estudio observacional prospectivo de seguimiento de 12 meses. J Dolor de cabeza. 2012; 13 (7): 521-529.
  20. Martins V, Temótio J, Murta I. Comorbilidades psiquiátricas asociadas con dolores de cabeza: la experiencia de la consulta de enlace. Acta Med Port. 2015; 28 (1): 44-50.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *