Mantenimiento rTMS para la depresión resistente al tratamiento

El trastorno depresivo mayor (MDD) tiene una prevalencia de por vida de casi el 15% en los países de mayores ingresos y se asocia con una mortalidad y morbilidad sustanciales.¹ A pesar de la eficacia demostrada de los antidepresivos, la psicoterapia y la terapia electroconvulsiva (TEC) en muchos pacientes con MDD, más de la mitad de las personas que reciben estos tratamientos experimentan episodios recurrentes dentro de 1 año. Un tercio de los pacientes tratados por MDD no logran la remisión incluso después de múltiples rondas de antidepresivos y otras drogas.² En aquellos que tienen remesas, la terapia de mantenimiento continuo es necesaria para prevenir una recaída.

La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica no invasiva que administra pulsos electromagnéticos de alta intensidad a través de una bobina. «El paso rápido de corriente eléctrica en la bobina induce un campo magnético transitorio de alta intensidad que penetra sin obstáculos a través del cuero cabelludo y llega a la corteza subyacente», explicó el autor en una revisión publicada en línea en Investigación en psiquiatría en septiembre de 2017.³ «En la corteza objetivo, este campo puede generar una corriente eléctrica que puede inducir la despolarización de las neuronas corticales superficiales y las áreas interconectadas debajo de la bobina».^{4 4}

Existen varios tipos de TMS, incluido el TMS de pulso único, que administra un pulso a la vez, y TMS repetitivo (rTMS), en el que los pulsos repetidos se administran en la misma área. La seguridad de rTMS está respaldada por los hallazgos de múltiples estudios, y aunque varios metanálisis han informado la eficacia de esta técnica para la depresión resistente al tratamiento, los estudios se basaron en rTMS agudo en lugar de rTMS como tratamiento de mantenimiento.

La nueva revisión exploró estudios que investigaron la eficacia y la seguridad del mantenimiento de rTMS después del tratamiento agudo exitoso con rTMS o ECT en la depresión unipolar o bipolar resistente al tratamiento. Además, estos estudios se compararon con los que compararon el rTMS de mantenimiento con la observación solo después del rTMS agudo.

El autor encontró un número limitado de estudios (n = 19) sobre el tema, y ​​la mayoría de estos fueron series de casos. Los resultados seleccionados de la revisión se resumen brevemente a continuación.

• En una mujer de 45 años que no había tenido una respuesta adecuada a varios antidepresivos para MDD recurrente, una respuesta inicial a 10 sesiones de rTMS fue seguida por una recaída 2 semanas después de que finalizó el tratamiento. Después de las siguientes sesiones semanales o quincenales de rTMS de mantenimiento, permaneció libre de episodios durante 4 meses y no se informaron efectos adversos.^{5 5}
• Después de una respuesta exitosa a rTMS agudo, 3 de 7 pacientes con depresión bipolar mantuvieron una remisión parcial después de 1 año de sesiones de mantenimiento semanales.^{6 6}
• Una mujer de 60 años con depresión bipolar I resistente a los medicamentos mantuvo una respuesta terapéutica a un curso agudo de rTMS seguido de 6 meses de sesiones de mantenimiento de rTMS cada dos semanas.^{7 7}
• En un estudio naturalista, 205 pacientes con MDD resistente al tratamiento tuvieron una disminución significativa de los síntomas después de un rTMS agudo exitoso seguido de un curso de mantenimiento de 12 meses.⁸
• En un estudio abierto de 3 brazos, no se observaron diferencias significativas entre los pacientes asignados a 1 de 3 afecciones: venlafaxina (n = 22); rTMS de mantenimiento durante 12 meses (n = 25; dos veces por semana durante el primer mes, seguido de una vez por semana durante 2 meses y una vez cada 2 semanas durante los 9 meses restantes); o una combinación de ambos tratamientos (n = 19).⁹
• Un ensayo aleatorizado y multicéntrico con 49 participantes no encontró diferencias significativas en los resultados de 12 meses entre los participantes que se sometieron a rTMS de mantenimiento mensual y aquellos asignados a observación solamente, después de que ambos grupos respondieron previamente a 6 semanas de tratamiento con 5 sesiones semanales de rTMS.¹⁰

Hubo pocos efectos adversos entre los estudios, incluido un ligero dolor de cabeza en un paciente y un aumento transitorio de la tendencia suicida en otro paciente. En general, la mayoría de los estudios mostraron beneficios al menos moderados, incluida la remisión, en la mayoría de los pacientes después de rTMS.

Como alternativa a los medicamentos antidepresivos continuos, el rTMS de mantenimiento «puede ser útil para prevenir las recaídas depresivas, y debe considerarse un enfoque terapéutico útil para la depresión resistente al tratamiento después de una respuesta exitosa a un curso agudo de rTMS o ECT», según el autor de la revisión , Fady Rachid, MD, psiquiatra y psicoterapeuta en práctica privada en Ginebra, Suiza. Sin embargo, no hay protocolos establecidos para el mantenimiento de rTMS. Aunque la intervención debe adaptarse en última instancia al cuadro clínico de cada paciente, puede consistir en una reducción de rTMS de 4 veces por semana durante la primera semana, 3 veces por semana en la semana siguiente, 2 veces por semana durante las siguientes 1 o 2 semanas, y luego 1 sesión cada 2 o 3 semanas durante varios meses o años, según el caso.

La investigación futura en el ámbito de rTMS debe incluir estudios con un diseño mejorado, así como «estudios más controlados con más sujetos que comparen el rTMS de mantenimiento activo con un placebo o medicamentos … para evaluar la verdadera eficacia y seguridad de esta técnica a largo plazo «, Dijo el Dr. Rachid. «Dicho esto, definitivamente hay un lugar para el mantenimiento de rTMS en el manejo de la depresión resistente al tratamiento».

1. Bromet E, Andrade LH, Hwang I, et al. Epidemiología internacional del episodio depresivo mayor del DSM-IV. BMC Med. 2011; 9: 90.
2. Gaynes, BN, Warden D, Trivedi MH, Wisniewski SR, Fava M, Rush AJ. ¿Qué nos enseñó STAR * D? Resultados de un ensayo clínico práctico a gran escala para pacientes con depresión. Psychiatr Serv. 2009; 60 (11): 1439-1445.
3. Rachid F. Estimulación magnética transcraneal repetitiva de mantenimiento (rTMS) para la prevención de recaídas en la depresión: una revisión [published online September 19, 2017]. Res Psiquiatría. doi: 10.1016 / j.psychres.2017.09.009
4. Hallett M. Estimulación magnética transcraneal: un cebador. Neurona. 2007; 55 (2): 187-199.
5. Abraham G, O’Brien S. La estimulación magnética transcraneal repetitiva es útil para el tratamiento de mantenimiento. Can J Psychiatry. 2002; 47 (4): 386.
6. Li X, Nahas Z, Anderson B, Kozel FA, George MS. ¿Se puede usar rTMS prefrontal izquierdo como tratamiento de mantenimiento para la depresión bipolar? Deprimir la ansiedad. 2004; 20 (2): 98-100.
7. Deloise B, Altamura AC. Estimulación magnética transcraneal aumentativa (EMT) combinada con navegación cerebral en la depresión bipolar de ciclismo rápido resistente a los medicamentos: informe de un caso de eficacia aguda y de mantenimiento. World J Biol Psychiatry. 2009; 10 (4 Pt 2): 673-676.
8. Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, et al. Un estudio de observación multicéntrico, naturalista, de estimulación magnética transcraneal para pacientes con trastorno depresivo mayor farmacorresistente: durabilidad del beneficio durante un período de seguimiento de 1 año. J Clin Psychiatry. 2014; 75 (12): 1394-1401.
9. Haesebaert F, Moirand R, Schott-Pethelaz AM, Brunelin J, Poulet E. Utilidad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva como tratamiento de mantenimiento en pacientes con depresión mayor. World J Biol Psychiatry. 2016 23 de noviembre; 1-5.
10. Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, et al. ¿Se puede mantener a los pacientes deprimidos, resistentes al tratamiento y libres de medicamentos que inicialmente responden a TMS sin medicamentos? Un estudio piloto prospectivo, aleatorizado multisitio de 12 meses. Brain Stimul. 2016; 9 (2): 251-257.