Pautas actualizadas de práctica clínica de VA / DoD de 2019 para gestionar el riesgo de suicidio

Con base en la nueva evidencia emergente y el consenso multidisciplinario, un grupo de trabajo convocado por el Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. (VA) y el Departamento de Defensa de los EE. UU. (DoD) publicó pautas conjuntas de práctica clínica actualizadas para la evaluación y el manejo de pacientes con riesgo de suicidio. El objetivo de las recomendaciones era reducir la incidencia de suicidio a través de la detección y evaluación de pacientes identificados con riesgo elevado. Este informe fue publicado en Anales de medicina interna.

Un panel multidisciplinario de pautas redactó preguntas clave centradas en las estrategias de evaluación y tratamiento para controlar el riesgo de suicidio en pacientes con AV y DoD y realizó una revisión sistemática de la literatura relevante para las preguntas. El panel creó algoritmos basados ​​en las mejores prácticas actuales y los utilizó para desarrollar recomendaciones, que fueron clasificadas de acuerdo con la metodología de evaluación, desarrollo y evaluación de calificación de recomendaciones.

Recomendaciones para la detección y evaluación

El VA / DoD recomienda el uso de una herramienta de detección validada para identificar a los pacientes con riesgo de conductas suicidas. Además, respaldan el uso del cuestionario 9 del cuestionario de salud del paciente en la selección de una herramienta de detección universal, ya que las respuestas predijeron tanto los intentos de suicidio como la muerte dentro de un año de la administración.

Para evitar el riesgo de clasificación errónea, los médicos no deben confiar en ningún instrumento o método de evaluación; VA / DoD recomienda el uso de varias herramientas de evaluación de riesgos, incluidas entrevistas clínicas estructuradas, medidas de autoinforme o modelos analíticos predictivos.

Actualmente, no existe una herramienta confiable para estratificar a los pacientes de acuerdo con su nivel de riesgo de suicidio; el VA / DoD no recomienda a favor o en contra del uso de estratificación de riesgo en esta población de pacientes.

Recomendaciones para la gestión de riesgos y el tratamiento

Terapias farmacológicas

Para los pacientes con trastorno depresivo mayor e ideación suicida, el VA / DoD recomienda la infusión de ketamina como terapia complementaria para la mejora rápida de los síntomas de ideación suicida (dentro de las 24 horas).

Para los pacientes con depresión unipolar o trastorno bipolar, se recomienda el litio para reducir el riesgo de suicidio, ya que varios estudios asociaron la terapia de mantenimiento con litio con menos comportamientos suicidas y muertes.

En pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que tienen antecedentes de intento de suicidio o ideación suicida, se recomienda clozapina para reducir los comportamientos suicidas. El VA / DoD exige que se requieran visitas frecuentes a los proveedores de atención médica y una estrecha vigilancia de los resultados de laboratorio para los pacientes que reciben terapia con clozapina.

Terapias no farmacológicas

Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) para reducir la ideación y el comportamiento suicidas, así como la desesperanza en pacientes con antecedentes de violencia autodirigida. Varios estudios sugirieron que las intervenciones basadas en TCC centradas en la prevención del suicidio podrían reducir los intentos de suicidio y la ideación suicida en un 50% o más entre una población en riesgo.

El VA / DoD recomienda la terapia dialéctica conductual, desarrollada originalmente para tratar a pacientes con trastorno límite de la personalidad y violencia autodirigida reciente, para reducir la ideación suicida y la repetición de la violencia autodirigida después de un intento de suicidio.

El VA / DoD también respalda el uso de un plan de respuesta a crisis para pacientes con ideación suicida o un historial de intentos de suicidio de por vida. Un plan de respuesta a la crisis debe incluir un enfoque de colaboración entre el médico y el paciente e incluir una entrevista semiestructurada, una conversación sobre factores estresantes recientes, identificación de habilidades de autogestión y apoyo social, y una revisión de los recursos de crisis.

Se recomienda a los médicos que ofrezcan terapias de resolución de problemas para mejorar la desesperanza en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas de moderadas a severas que están en riesgo de suicidio y para mejorar la ideación suicida y los comportamientos suicidas en pacientes con antecedentes de violencia autodirigida.

Otras intervenciones

Después de la hospitalización psiquiátrica por ideación suicida o intento de suicidio, y además de la atención habitual, el VA / DoD recomienda enviar comunicaciones de atención periódicas (como postales o cartas) repetidamente durante 12 a 24 meses.

Si bien las intervenciones basadas en tecnología para pacientes con ideación suicida pueden aumentar el acceso y la continuidad de la atención en poblaciones rurales o para personas que se despliegan con frecuencia, no existe evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de los métodos de tratamiento de salud conductual basados ​​en tecnología como un complemento al suicidio de rutina. prevención.

Recomendaciones para otros métodos de gestión

El VA / DoD sugiere que la implementación de medios letales de seguridad, que reduce el acceso a armas de fuego, venenos, medicamentos asociados con sobredosis y barreras para saltar desde alturas letales, es una forma efectiva de disminuir las tasas de suicidio a nivel de la población.

Aunque las intervenciones basadas en la comunidad se han utilizado como un enfoque para la prevención del suicidio en la población durante más de medio siglo, la evidencia insuficiente impide que el VA / DoD recomiende a favor o en contra de la intervención basada en la comunidad que se dirige a pacientes con riesgo de suicidio, intervenciones para reducir la población -principales tasas de suicidio, entrenamiento de porteros solo para reducir los suicidios y programas de apoyo de amigos para prevenir conductas suicidas.

Referencia

Sall J, Brenner L, Bell AMM, Colston MJ. Evaluación y manejo de pacientes en riesgo de suicidio: sinopsis de las Pautas de práctica clínica del Departamento de Defensa de los EE. UU. De 2019 y del Departamento de Defensa de los EE. UU. [published online August 27, 2019]. Ann Intern Med. doi: 10.736 / M19-0687

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