Rentabilidad de la TCC versus farmacoterapia para la depresión: ideas de un autor del estudio

Aunque los antidepresivos de segunda generación son más rentables que la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento inicial de la depresión al año, la psicoterapia demuestra una mejor relación costo-efectividad a los 5 años, según un estudio publicado en el Anales de Medicina Interna.1

El autor principal del estudio, Eric L. Ross, MD, del Hospital McLean en Belmont, Massachusetts, y sus colegas también realizaron una evaluación de modelos de decisión analítica de la relación costo-efectividad de los 2 tratamientos basados ​​en datos de un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. como datos clínicos y económicos de otras publicaciones. El estudio examinó la rentabilidad del sector de atención médica y las perspectivas sociales. Las medidas de resultado incluyeron costos en dólares estadounidenses de 2014, años de vida ajustados por calidad y relaciones incrementales de costo-efectividad.

Los investigadores señalaron que ninguna de las modalidades de tratamiento demostró una rentabilidad consistente y superior, enfatizando que los médicos deberían incorporar otros factores en sus procesos de toma de decisiones con los pacientes. De hecho, aunque el 70% de los pacientes con trastorno depresivo mayor prefieren la psicoterapia a la farmacoterapia, <25% recibe cualquier forma de psicoterapia. Dada la gran brecha entre la preferencia del paciente y las tasas de provisión de psicoterapia, los autores señalan que el acceso a terapias como la TCC debería ampliarse.

Las limitaciones del estudio incluyeron la dependencia de los datos de costos obtenidos más de 10 años antes, así como la variabilidad potencial de las intervenciones de TCC.

Los investigadores escribieron: «Nuestros hallazgos prestan apoyo económico a la conclusión del Colegio Americano de Médicos de que [second-generation antidepressants] o la TCC es un tratamiento inicial razonable para [major depressive disorder]. » También señalaron: «Pasar de los niveles actuales (<25%) a los preferidos por los pacientes (70%) de uso de TCC podría ahorrar más de $ 1.5 mil millones después de 5 años" en términos de costos del sector de atención médica.

El asesor de psiquiatría contactó al Dr. Ross para discutir su investigación y el estado del campo.

Asesor de psiquiatría: ¿Qué lo motivó a comparar la relación costo-efectividad de los antidepresivos y la TCC?

Este es un tema en el que mi autor principal, Kara Zivin, PhD, había estado interesado durante bastante tiempo. En realidad, estamos apuntando a un público de atención primaria con esta investigación. Estamos haciendo una pregunta sobre el tratamiento inicial de la depresión, que es importante porque afecta a muchas personas. Algunos de los otros trabajos que hice con el Dr. Zivin analizaron cosas como la terapia electroconvulsiva y otros tratamientos para la depresión resistente al tratamiento, que a menudo es manejada por psiquiatras. Pero la investigación tenía el potencial de dirigirse a una población muy grande: esencialmente cada paciente que acude al consultorio de un médico de atención primaria y menciona que se ha sentido deprimido.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son las implicaciones más críticas de sus hallazgos?

El hallazgo clave fue que, desde una perspectiva de rentabilidad, la TCC o los antidepresivos serían una opción razonable para el tratamiento inicial de la depresión. Tenemos algunos datos sobre la eficacia clínica de estos 2 tratamientos y existe mucha incertidumbre en torno a esos datos. Existen amplios intervalos de confianza en torno a nuestras estimaciones de la eficacia de cada tratamiento en relación con el otro. Y eso está bien; Es un reflejo honesto de nuestra posición con la investigación clínica en este momento. No estamos seguros de la rentabilidad de ninguno de ellos.

De hecho, nos sorprendió porque sabemos con bastante confianza que la TCC cuesta más que los antidepresivos. Eso no es algo donde haya mucha incertidumbre con los datos. Dada esa certeza, habría adivinado que entrar en los antidepresivos sería mucho más rentable, pero eso no es lo que encontramos. Descubrimos que los dos son equivalentes en términos de su rentabilidad y que cualquiera de ellos sería una opción razonable.

Según nuestros resultados, no tenemos suficiente confianza para decir que dictaminaríamos qué deberían hacer los proveedores en función de estos hallazgos. Lo bueno de eso es que permite a los médicos pasar a otras cosas además de la rentabilidad en la toma de decisiones. Abre la puerta a todos los factores específicos del paciente que los médicos deben considerar al tomar decisiones. En ausencia de un ganador claro desde una perspectiva de rentabilidad, lo que los médicos deberían pensar son aquellas cosas que deben considerarse en la toma de decisiones compartidas: qué prefieren los pacientes, cuáles son sus valores, qué les preocupa más y qué son capaces de hacer en términos de su tiempo.

Asesor de psiquiatría: Usted mencionó que el 70% de los pacientes están a favor de la TCC, pero <25% de los pacientes realmente reciben psicoterapia. En ese contexto, ¿cómo satisfacen los médicos las necesidades de los pacientes y tienen en cuenta todas las demás cosas en las que deben pensar, como las fluctuaciones en el suministro de TCC o el cumplimiento de la medicación?

Ahí es donde el caucho golpea el camino. Podemos llevar a cabo esta investigación y hacer esta recomendación de que la TCC es una opción razonable, pero al final del día, si un paciente vive en un área donde no hay proveedores de TCC a menos de una hora en automóvil, es difícil para ellos participar en la TCC. Vivo en Boston, donde hay muchos proveedores de TCC por aquí, tenemos un montón de médicos, terapeutas y otros profesionales médicos, y sin embargo, puede ser difícil encontrar un terapeuta que trabaje con el horario de un paciente y que se adapte bien a ellos. En cuanto a la personalidad. Nuestra investigación no se centró en cómo resolver ese problema en particular. Están sucediendo cosas interesantes en el campo que potencialmente ofrecen algunas soluciones.

Las personas muestran interés en la TCC basada en Internet o en la aplicación de teléfonos inteligentes TCC. Un metaanálisis reciente en JAMA Psychiatry que comparó diferentes métodos de administración para la terapia, específicamente enfocados en la TCC, llegó a la conclusión de que la evidencia era bastante similar para todos ellos.2 No hubo evidencia de que la TCC basada en Internet fuera peor que la TCC en persona o en grupo. No teníamos suficientes datos sobre diferentes tipos de TCC para incluir ese tipo de comparación granular en nuestro análisis, pero creo que es una investigación interesante. También hay un trabajo de implementación interesante que involucra sistemas de salud que intentan incorporar la TCC más fácilmente en los flujos de trabajo de los médicos para facilitar la derivación de pacientes a un grupo o conectarlos con la TCC basada en Internet.

Asesor de psiquiatría: En las últimas décadas, los psiquiatras han visto un cambio de proporcionar psicoterapia directa a prescribir farmacoterapia. ¿Cómo podrían afectar sus investigaciones y hallazgos el panorama general y el papel de los psiquiatras en la provisión de atención?

No sé si nuestra investigación tiene mucho que decir sobre cómo deberían practicar los psiquiatras específicamente. El público más afectado por estas recomendaciones serían los profesionales de atención primaria, que a menudo son los primeros en ver a los pacientes cuando presentan depresión. Como psiquiatras, a menudo no vemos a estos pacientes hasta que hayan probado múltiples tratamientos sin éxito. En ese punto, si usted es alguien que ofrece TCC, es posible que obtenga más pacientes referidos para TCC si tuviéramos que adherirnos más a las preferencias de los pacientes.

Asesor de psiquiatría: ¿Puede comentar sobre el tratamiento combinado antidepresivo-TCC, que mencionó en su investigación pero que no analizó directamente?

No lo analizamos directamente porque había muchos más datos que comparaban uno con el otro individualmente que los estudios que compararon directamente la combinación de forma individual. Podemos formular hipótesis sobre cuál podría ser la rentabilidad. Desde una perspectiva, la TCC sola es bastante costosa y el costo de un antidepresivo es mínimo, por lo que agregar farmacoterapia probablemente no costará mucho más y podría ofrecer algún beneficio adicional.

Se han realizado estudios en otras condiciones. Un ensayo para las convulsiones no epilépticas asignó al azar a las personas a TCC y antidepresivos o ambos.3 En algunos casos, descubrieron que a las personas les fue peor con ambos que con la TCC sola, y lo atribuyeron a la posibilidad de más efectos adversos cuando se introduce un antidepresivo. No era algo que analizáramos en nuestra investigación, y se podría llegar a una hipótesis de cualquier manera.

Asesor de psiquiatría: ¿Cuáles son los próximos pasos que ve en su investigación y en esta línea de investigación? ¿Cómo podrían cambiar los costos y las modalidades de tratamiento en los próximos 5 a 10 años?

Actualmente no estoy trabajando en otros estudios relacionados con este tema específicamente en este momento. Continúo realizando otros análisis de rentabilidad dentro de la psiquiatría. Hay áreas dentro de la psiquiatría donde la rentabilidad de ciertos tratamientos aún no se ha explorado.

Con respecto a cuáles son los próximos pasos para esta pregunta en particular: el tratamiento inicial de la depresión y los beneficios y riesgos de los antidepresivos frente a la TCC, creo que el siguiente paso es ahora que sabemos que cada uno de estos es una opción razonable y que los pacientes preferiría la TCC a tasas mucho más altas de las que la están recibiendo actualmente, ¿cómo hacemos para implementar eso? Otra vía para futuras investigaciones que destacamos en nuestro análisis es que todavía hay incertidumbre en la relación costo-efectividad relativa de estos 2 tratamientos. Hicimos algunos análisis para descubrir qué está impulsando esa incertidumbre: qué factor clínico es la mayor fuente de incertidumbre en cuanto a la rentabilidad. Lo que decidimos es la incertidumbre sobre la efectividad a largo plazo de los 2 tratamientos, y qué tan bien cada tratamiento previene la recaída en el transcurso de los años. La evidencia adicional sería más valiosa para ayudar a refinar nuestra comprensión de la rentabilidad de estos tratamientos y la toma de decisiones de los proveedores sobre qué tratamiento deben usar inicialmente.

Referencias

1. Ross EL, Vijan S, Miller EM, Valenstein M, Zivin K. La relación costo-efectividad de la terapia cognitivo-conductual versus los antidepresivos de segunda generación para el tratamiento inicial del trastorno depresivo mayor en los Estados Unidos: un modelo analítico de decisión [published October 29, 2019]. Ann Intern Med. 2019. doi: 10.7326 / M18-1480

2. Cuijpers P, Noma H, Karyotaki E, Cipriani A, Furukawa TA. Efectividad y aceptabilidad de los formatos de entrega de terapia cognitiva conductual en adultos con depresión: un metaanálisis de red. JAMA Psychiatry. 2019; 76 (7): 700-707.

3. LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Ensayo piloto multicéntrico de tratamiento para las crisis psicógenas no epilépticas: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Psiquiatría. 2014; 71 (9): 997-1005.

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